A trombopoietina (TPO) é produzida no fígado e regula a proliferação e diferenciação de células estaminais hematopoiéticas e megacariócitos, conhecidos como factores pancitopénicos. A TPO activa as vias de sinalização a jusante através do seu receptor c-Mpl (também conhecido como MPL) para promover a sobrevivência e proliferação celular. Porque a TPO é importante para a hematopoiese, alterações nos seus receptores e hormonas levam ao desenvolvimento de doenças: por exemplo, trombocitémia congénita e adquirida, trombocitopenia. a desregulação da expressão da TPO ou alteração da função do c-Mpl pode levar à anemia aplástica (AA).
O TPO recombinante (rhTPO), não só impulsiona a diferenciação dos megacariócitos, mas também promove a proliferação de células progenitoras de megacariócitos. Experiências in vitro mostraram que o rhTPO aumentou significativamente o número e tamanho das unidades formadoras de colónias de megacariócitos (CFU-MK). Na ausência de TPO, a formação CFU-MK foi completamente terminada. rhTPO foi utilizado pela primeira vez no tratamento de doenças humanas em meados da década de 1990 com a compreensão da estrutura e função do TPO. rhTPO incluiu a primeira geração de medicamentos rhTPO e o factor de crescimento e desenvolvimento de megacariócitos humanos recombinantes polietilenoglicolizados (PEG-rHuMGDF).
rhTPO é uma molécula de glicoproteína expressa em células de mamíferos e modificada por glicosilação intacta, e é homóloga à TPO endógena. Quando administrado por via intravenosa a doentes com cancro, o rhTPO provoca um aumento das plaquetas após 5 d, atingindo um pico de 10-14 d. O PEG- rHuMGDF é expresso por E. coli e tem mais uma metionina no seu amino terminal do que a molécula TPO de comprimento total, com apenas 165 aminoácidos no amino terminal da molécula TPO. Quando injectado subcutaneamente, o PEG- rHuMGDF tem efeitos semelhantes aos do rhTPO.
Todos os ensaios envolvendo drogas TPO de primeira geração foram interrompidos devido à reactividade cruzada entre a droga recombinante e a TPO endógena, que por sua vez poderia causar uma reacção antigénica que levou ao desenvolvimento de trombocitopenia em 13 dos 538 voluntários saudáveis que receberam PEG-rHuMGDF [1].
Cwirla et al [2] identificaram um peptídeo contendo 14 aminoácidos que ligavam o cCMpl com alta afinidade. por não ser homólogo ao TPO, não suscitava uma resposta imunitária. Quatro destes péptidos lineares foram fundidos covalentemente ao fragmento Fc da cadeia pesada IgG1 humana para aumentar a sua longevidade e actividade em circulação [3]. Este “peptidoma”, denominado romistatina, liga-se ao receptor c-Mpl e estimula com sucesso o mesmo caminho de sinalização a jusante, imitando o rhTPO.
A administração subcutânea de romipristina aumentou a contagem de plaquetas em 80% dos doentes com púrpura trombocitopénica imune (ITP). Estudos a longo prazo mostraram que a droga é bem tolerada e não mostra sinais de reacções antigénicas. A US Food and Drug Administration (FDA) aprovou o romiplostim para ITP refractário em 2008.
Outro análogo TPO, itrapropa, foi sintetizado por um rastreio em grande escala de substâncias não peptídicas e é um análogo TPO para administração oral. Ao contrário do análogo peptídeo, o etriboplat liga-se de forma não competitiva ao TPO ao cCMpl. Interage com o domínio estrutural transmembrana que activa o receptor activo do cCMpl [5]. Em ensaios clínicos, a contagem de plaquetas aumentou em doentes que receberam itrapropa, embora as plaquetas tenham aumentado significativamente menos do que em doentes que receberam romiplostim. Em 2008, a FDA aprovou também a itrapropa como tratamento de segunda linha para pacientes com ITP.
I. Utilização no tratamento da anemia aplástica AA
A trombocitopenia é uma das principais causas de morte em doentes com anemia aplástica (AA). A trombocitopenia é causada por alterações no número e função das células estaminais hematopoiéticas e progenitoras, levando a uma megacariocitopoiese deficiente e a uma produção inadequada de plaquetas maduras. Estudos recentes mostraram que os análogos TPO são eficazes no tratamento da síndrome de falência da medula óssea.
Embora os níveis de TPO sejam elevados na síndrome de falência da medula óssea, os níveis farmacológicos suprafisiológicos de análogos de TPO podem ser capazes de tratar a falência da medula óssea. Estudos anteriores mostraram maus resultados com outros factores de crescimento como a eritropoietina (EPO) e o factor estimulante da colónia de granulócitos (G-CSF), talvez porque estes factores actuam sobre as células progenitoras mielóides mais maduras, enquanto que a TPO é capaz de actuar sobre células progenitoras mais primitivas e células estaminais hematopoiéticas (HSC), apoiando o seu papel no tratamento da falência da medula óssea.
Romistatina activa a sinalização através dos percursos JAK-STAT e MAPK. Num ensaio não aleatório da fase II, 25 doentes com AA grave intolerante à imunossupressão e trombocitopenia foram tratados com romipristina. Antes da romipristina, todos os doentes necessitavam de transfusões de plaquetas e eram tratados com uma duração média de 2 (1 a 4) cursos de terapia imunossupressora (IST). A dose inicial de romiplostim era de 50 mg diários, com uma dose padrão de 25 mg a cada 2 semanas, quando a contagem de plaquetas permanecia abaixo de 20 x 109/L.
Após 12 a 16 semanas de tratamento, 44% (11/25) dos doentes foram eficazes e as três linhas foram capazes de mostrar uma resposta hematopoiética. A maioria dos pacientes que foram eficazes conseguiram sair da transfusão de plaquetas (11/9) e a contagem de plaquetas acabou por aumentar para uma média de 44 x 109/L. Seis pacientes (6/11) tiveram um aumento significativo na linhagem vermelha e nove pacientes (11/9) tiveram uma resposta neutrofílica. Estes resultados clínicos apoiam a hipótese de que os análogos TPO são capazes de melhorar directamente a hematopoiese de trilineage.
Num ensaio clínico recente da itrapropa em doentes com AA grave tolerantes à imunossupressão, os resultados mostraram que os doentes que responderam bem à itrapropa mostraram uma melhoria sustentada e que uma proporção de doentes acabou por apresentar aumentos significativos de neutrófilos, plaquetas e glóbulos vermelhos. Os doentes com resposta hematológica foram acompanhados durante mais de 8 meses e verificou-se que tinham normalizado o seu quadro de medula óssea e sangue periférico.
Estudos anteriores de doentes com ITP tratados com análogos TPO descobriram que os agonistas plaquetários podem causar mielofibrose. No entanto, no estudo actual de AA, não há provas de que os análogos TPO causem o desenvolvimento de mielofibrose em doentes com AA. Estes pacientes foram monitorizados quanto à resposta aos medicamentos e toxicidade utilizando uma série de testes de medula óssea, incluindo biópsias de medula óssea antes e depois do tratamento, que foram realizadas de 6 em 6 meses durante mais de 30 meses.
Nos doentes com ITP, os tratados com análogos TPO têm níveis ultra-altos de megacariócitos, que são utilizados para compensar a destruição das plaquetas, e é provável que a mielofibrose esteja associada à libertação de factores fibrogénicos dos megacariócitos. Em comparação com os controlos saudáveis, as concentrações séricas de TPO eram significativamente mais elevadas nos doentes tratados, mas este número não se alterou ao longo do tempo. O comprimento do telómero leucócito e a imunofenotipagem dos subconjuntos de células T não diferiram significativamente entre doentes eficazes e ineficazes antes, depois ou durante o tratamento com romiplostim [8].
II. utilização em síndromes mielodisplásticas (MDS)
Estudos clínicos têm demonstrado que o romiplostimtimato estimula o crescimento de megacariócitos em doentes com MDS e reduz potencialmente o número de células clonais malignas, o que fornece uma base teórica para experiências com análogos TPO. Os níveis de TPO também são elevados no MDS, mas apenas ligeiramente em comparação com AA. A Romipristina tem sido utilizada em doentes com MDS de baixo risco e trombocitopenia. Este estudo relatou uma redução nos eventos de hemorragia e uma redução na frequência das transfusões de plaquetas em 46% dos pacientes.
Dois casos (5%) progrediram para a leucemia mielóide aguda (LMA) e quatro casos (9%) tinham aumentado a contagem de células primitivas, que posteriormente diminuiu quando a romiplostim foi descontinuada. Num ensaio aleatório duplo-cego subsequente com doentes de baixo risco, de risco intermédio-1, utilizando placebo como grupo de controlo e romipristine como grupo experimental, houve 219 casos, com uma relação de 2:1 do grupo experimental para o grupo de controlo, romipristine (147): grupo placebo (72). Doze casos progrediram para AML, 10 no grupo de tratamento e 2 no grupo de controlo, o que resultou num rácio de risco (HR) de 2,51 para doentes em romiplostim.
O número de granulócitos primitivos no sangue periférico aumentou até 10% em 28 casos, 25 dos quais se encontravam no grupo de tratamento. Oito casos foram diagnosticados com AML e este ensaio foi terminado cedo porque mais pacientes do grupo de tratamento progrediram para AML. Os resultados do aumento de células primitivas e o elevado risco de conversão para AML nestes doentes com MDS foram adicionados à informação de prescrição de romiplostim.
Contudo, no grupo de controlo, mais de 2 casos que progrediram para LMA não foram analisados mais cedo; a hipótese de progressão para leucemia com romiplostim foi de 8,9% em comparação com 8,5% no grupo de controlo, e a FC para romiplostim para induzir a progressão para LMA foi de 1,2. Dos 22 casos que progrediram para leucemia, 12 eram anemia refractária com primocitoseⅠ (RAEB-Ⅰ).
As opções de tratamento comuns para MDS incluem a desmetilação e a ranadolamida. Os análogos TPO foram combinados com estes regimes para tratar o MDS de baixo risco com a expectativa de reduzir as complicações da redução das plaquetas. Foram iniciados estudos clínicos com a combinação de romiplostim e a decitabina desmetilada. Os pacientes com MDS de baixo risco ou de risco intermédio-1 são randomizados 2:1 para o grupo romipristine ou placebo.
Eventos clinicamente significativos (CSTEs) de trombocitopenia foram utilizados como ponto final do estudo. Os resultados do estudo mostraram uma tendência para uma maior contagem de plaquetas, menos frequentes transfusões de plaquetas e menos eventos de hemorragia em doentes com MDS de baixo risco ou de risco intermédio-1 tratados com romiplostim. No estudo da fase 2 de doentes com MDS em risco baixo e intermédio que receberam azacitidina em combinação com romisetina. 40 doentes foram atribuídos aleatoriamente a romisetina 500 μg, 750 μg, placebo, subcutaneamente uma vez por semana, ao longo de 4 cursos de azacitidina. Os parâmetros de avaliação foram CSTEs e o número de transfusões de plaquetas.
Os resultados não mostraram diferenças estatisticamente significativas nos CSTEs. No entanto, no primeiro dia das 3 sessões – quando a contagem de plaquetas era mais baixa – o número médio de plaquetas foi aumentado no grupo experimental quando comparado com o grupo placebo. Num estudo multicêntrico aberto fase II, 28 pacientes com trombocitopenia e MDS de baixo risco receberam romiplostim 750 μg subcutaneamente uma vez por semana, uma vez de 2 em 2 semanas ou intravenosa uma vez por semana durante 8 semanas.
A segurança e eficácia do romiplostim sugerem que 750 μg administrado subcutaneamente uma vez por semana é uma dose inicial apropriada para futuros estudos clínicos em MDS e trombocitopenia [20]. Num estudo piloto fase I que explorava a dose segura de etrepipate, este estudo exigia que os pacientes fossem preparados com MDS, tivessem uma contagem de plaquetas << span="">75×109/L e fossem capazes de receber azacitidina. Em 3 ciclos de tratamento com azacitidina, a combinação foi administrada com etriboplat e a dose de droga foi gradualmente aumentada. Foram tratados um total de 12 pacientes com uma idade média de 74 anos.
Os efeitos adversos graves incluíram infecção, trombose venosa profunda dos membros inferiores e ataque isquémico transitório. Quatro casos alcançaram remissão completa ou remissão de medula óssea. Apesar da administração de azacitidina, a contagem de plaquetas aumentou ou permaneceu estável em 9 casos. Não houve aumento na contagem de células primitivas, progressão de doenças ou mielofibrose, tal como relatado em estudos de medicamentos anteriores.
A trombocitopenia ocorreu em 44% a 74% dos doentes com MDS de baixo risco tratados com ranadolide, levando a uma redução da dose de ranadolide ou à interrupção do tratamento. A terapia combinada com análogos TPO pode reduzir o grau de trombocitopenia, manter doses e regimes adequados, e alcançar melhores resultados. O ensaio multicêntrico fase II, controlado por placebo, randomizou 39 pacientes com MDS de baixo ou médio risco-1 para os grupos placebo, romiplostim 500 μg e 750 μg, que receberam quatro cursos simultâneos de ranadolide.
No grupo dos romiplostim, o tratamento era mais eficaz e as taxas de transfusão de produtos sanguíneos eram mais baixas. O número de casos era demasiado pequeno para observar uma dose-resposta para romiplostim. 50% dos doentes do grupo placebo, 36% do grupo romiplostim 500 μg e 15% do grupo romiplostim 750 μg requereram uma redução na dose de lenalidomida. Os resultados confirmaram que o romipristine reduziu o risco de redução ou descontinuação da dose de renalidomida.
Num outro estudo, a combinação de renalidomida e etrepipato em pacientes com LMA e MDS mostrou que a combinação inibiu significativamente a proliferação de clones malignos na maioria dos pacientes com MDS e LMA primários. Além disso, no MDS primário, o etriboplat foi capaz de reduzir os efeitos secundários anti-megacariócitos e redutores de plaquetas do ranadomida. Estes resultados fornecem uma fundamentação pré-clínica para a combinação de MDS e AML.
Foram obtidos resultados promissores de um ensaio clínico multicêntrico italiano em curso em doentes com MDS de baixo e médio risco-1 com IPSS e plaquetas inferiores a 30 x 109/L. A dose de romiplostim foi iniciada a 50 mg e aumentada a cada 2 semanas até 300 mg.
Com um seguimento médio de 6 meses, definido por plaquetas superiores a 100 x 109/L e sem hemorragias, 5 de 10 pacientes estavam em remissão completa e 1 em remissão parcial. Apenas um paciente do grupo placebo estava em remissão, considerado como estando em “remissão instável”. Nenhum paciente do grupo de tratamento progrediu para o MDS progressivo (risco intermédio-2 a alto risco segundo os critérios da OMS), enquanto um paciente do grupo de placebo progrediu.
III. PERSPECTIVAS
A nova geração de análogos de trombopoietina pode actuar sobre células estaminais hematopoiéticas e megacariócitos, promovendo a proliferação e diferenciação de células mielóides, incluindo megacariócitos, sem a antigenicidade do rhTPO, abrindo novas ideias para o tratamento de doenças de falência da medula óssea. Ensaios clínicos anteriores demonstraram a sua eficácia em doenças de falência da medula óssea, incluindo AA e MDS. Contudo, os estudos actuais são principalmente como uma opção de tratamento adjuvante e de segunda linha, que ainda precisa de ser validada em ensaios clínicos de amostras grandes. Além disso, o seu mecanismo de acção sobre células estaminais hematopoiéticas e células progenitoras precisa de ser mais investigado.