A base fisiopatológica das alterações electrocardiográficas na embolia pulmonar (EP) é a obstrução mecânica da artéria pulmonar e dos seus ramos por embolia, combinada com factores neuro-humorais e hipoxia, causando constrição da artéria pulmonar, aumento da resistência à circulação pulmonar, e hipertensão pulmonar. O aumento do coração direito provoca o deslocamento do septo para a esquerda, o que prejudica a função do ventrículo esquerdo e leva a uma diminuição do débito cardíaco e hipotensão intra-aórtica. No embolismo pulmonar, a relação ventilação/perfusão pulmonar é severamente desequilibrada e a hiperventilação causa hipóxia e hipocapnia. O ECG de PE pode ser normal (cerca de 30%), mas a maioria dos ECG doentes apresenta anomalias inespecíficas de ECG. Estas últimas incluem arritmias, alterações da onda T e anomalias do segmento ST em V1-V4 são mais comuns, e o sinal SIQIIITIII pode estar presente em alguns casos; outras alterações do ECG incluem bloqueio completo ou incompleto do ramo direito, ondas P pulmonares, desvio do eixo eléctrico para a direita, e transposição no sentido cis-horário. As ondas P pulmonares são muito provavelmente causadas por dilatação atrial direita devido a embolia aguda causada por uma embolia, e estão presentes em menos de 6% dos doentes com EP. Na evolução das ondas P pulmonares em pacientes com EP, verificou-se que os pacientes apresentavam taquicardia sinusal e alterações não específicas do segmento ST / onda no momento da apresentação, e o tempo para o aparecimento das ondas P pulmonares foi de aproximadamente 6 horas. Em pacientes com EP, o Ptf-V1 é mais significativo e sugere frequentemente um desvio para a direita do eixo eléctrico. Sinais de SIQIIITIII Apenas cerca de 12% dos pacientes com EP aguda exibem inicialmente sinais de SIQIIITIII, muitas vezes com ligeira elevação do segmento ST nos cabos torácicos anteriores, o que sugere hipertonia aguda da parede ventricular direita e alargamento do ventrículo direito. QIIITIII e SI também são comuns, e em 73% dos pacientes diagnosticados com EP, são observadas ondas S >1,5mm no chumbo I ou R/S >1 no chumbo I e aVL. O segmento ST pode ser deprimido ou elevado em doentes com EP do segmento ST, e a alteração mais comum é a depressão ligeira do segmento ST, muito provavelmente relacionada com a isquemia miocárdica causada pela EP. A inversão da onda T nos eletrodos torácicos é uma alteração comum do ECG na EP aguda (cerca de 40%) e é o melhor preditor de ECG para identificar a EP aguda de grandes dimensões. A gravidade da EP aguda pode estar a aumentar com o deslocamento para a esquerda da inversão da onda T nos eletrodos torácicos. A presença do desaparecimento da onda T nos eletrodos torácicos, a chamada manifestação premonitória de isquemia miocárdica, tem a maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de EP. As alterações “isquémicas” da onda T têm um valor preditivo muito importante, positivo ou negativo, para o diagnóstico de EP. O eixo QRS pode ser inclinado para a esquerda ou para a direita, e no ensaio do Estudo Multicêntrico Urokinase para Embolia Pulmonar, os investigadores relataram que os eixos inclinados para a esquerda ocorreram mais frequentemente na população do estudo com EP do que os eixos inclinados para a direita. Quando se consideram factores individuais de doença cardiopulmonar subjacente combinada, a incidência de desvio do eixo esquerdo é igual à do desvio do eixo direito. O bloqueio do ramo direito, incluindo bloqueio completo ou incompleto do ramo direito, ocorre em aproximadamente 25% dos EP e desaparece frequentemente após a normalização dos parâmetros hemodinâmicos do coração direito. Foi relatada a ocorrência de arritmias em 4% a 35% dos pacientes com EP. A manifestação mais comum destas é a taquicardia sinusal. Outras arritmias comuns são batimentos atriais prematuros, batimentos ventriculares prematuros, fibrilação atrial, flutter atrial, e taquicardia atrial paroxística. A maioria dos casos de EP apresenta anomalias não específicas do ECG, e é útil diagnosticar a EP se as alterações do ECG estiverem estreitamente integradas com a condição. As alterações do ECG começam, na sua maioria, a aparecer imediatamente após o início da doença, e as alterações do ECG na EP aguda são na sua maioria transitórias e variáveis; portanto, quando se suspeita de EP, como no enfarte do miocárdio, a revisão do ECG tem de ser feita várias vezes ao dia para comparação dinâmica, e é mais significativo observar alterações dinâmicas no ECG do que as anomalias estáticas para sugerir EP. Em particular, é importante observar pequenas SI, QIII e SvI, e outras alterações que podem ajudar no diagnóstico da EP. Sinais de tensão ventricular direita, tais como inversão da onda T nos eletrodos V1 a V4 e novo bloqueio incompleto ou completo do ramo direito, são sinais significativos de disfunção ventricular direita. Um novo bloqueio de ramo direito do feixe é um sinal de bloqueio completo da artéria pulmonar principal. A inversão da onda T nos eletrodos V1-V3 dos eletrodos torácicos anteriores é o índice ECG mais sensível e diagnóstico para determinar a disfunção ventricular direita em pacientes com EP aguda, e o SIQIIITIII e o bloqueio do ramo direito também têm uma boa especificidade, mas são apenas indicadores moderadamente precisos. Alguns estudiosos domésticos relataram que após uma terapia trombolítica eficaz, as principais alterações do ECG foram a desaceleração da frequência cardíaca, o desvio esquerdo do eixo eléctrico, o SI a tornar-se superficial, o QIIITIII a melhorar, o QIII a tornar-se mais pequeno, mais estreito ou a desaparecer, o bloqueio de condução do ramo direito a desaparecer, o Svl a aprofundar, e a transposição no sentido cis-horário a reduzir ou a desaparecer. Quanto às alterações das ondas T nos cabos anteriores do tórax, as ondas T estão na sua maioria invertidas e aprofundadas. As principais manifestações do ECG de PE são resumidas como se segue: (1) tipo SIQIIITIII ou SIQIII; (2) inversão da onda T nos cabos torácicos direitos; (3) transposição paraclónica óbvia; (4) novo bloco de ramo direito combinado com taquicardia sinusal; (5) desvio direito do eixo eléctrico QRS. Se o ECG for normal antes do início e uma ou mais das alterações do ECG acima aparecerem após o início, é altamente sugestivo de PE.