Abordagem Suboccipito-Retrosigmoidal para a Ressecção de Neurinoma Acústico [Indicações] (1) Neuroma auditivo crescendo em direcção ao corno pontocerebelar do cerebelo. (2) Neuromas acústicos localizados no canal ósseo do canal auditivo interno. Contraindications】 Sem contra-indicações especiais. Pré-operatório preparation】 (1) Ver “Neurocirurgia” para a preparação pré-operatória. (2) Se um grande neuroma auditivo tiver causado um aumento da pressão intracraniana, a drenagem ventricular contínua deve ser feita 2-3 dias antes da cirurgia. Anestesia e position】 É utilizada principalmente anestesia geral com intubação. As vias respiratórias devem ser mantidas abertas durante a operação. Posição sentada ou lateral (posição de banco de estacionamento) com o lado afectado virado para cima. A cabeça é fixada numa estrutura de cabeça de três pinos. (1) Incisão: É feita uma incisão atrás do processo mastóide, desde 125 px acima da linha superior do colarinho até ao 4º plano cervical (Figura 1A). (2) Craniotomia: é feito um orifício no osso occipital abaixo da linha do colar superior e a janela óssea é aumentada em função do tamanho do tumor: a margem superior revela a margem inferior do seio transverso, a margem lateral perto da margem posterior do seio sigmóide e até ao forame magnum do osso occipital. (3) Incisão em forma de aba ou radial da dura-máter, com uma suspensão de fio de seda para a manter aberta. Os hemisférios cerebelares são retraídos medialmente com uma placa de pressão cerebral e a membrana aracnóide da piscina medular cerebelar e da piscina pontina é rasgada para drenar o líquido cefalorraquidiano e reduzir a pressão intracraniana. A ponte cerebelar é explorada ao longo do aspecto lateral da fossa craniana posterior em direcção às pons cerebelares. Aproximando-se do forame oval, o tumor pode ser encontrado. Os neuromas auditivos tendem a ser de cor cinzento-púrpura ou cinzento-acastanhados, com regressão do tumor, ou amarelo-acastanhados no caso de alterações císticas. Por vezes a superfície do tumor adere à membrana aracnóide ou um cisto é formado pela acumulação de líquido cefalorraquidiano (Figura 1B). (4) Remoção do tumor: Geralmente, o envelope do tumor é primeiro electrocoagulado, depois aberto longitudinalmente e o tumor intracapsular é removido com um aspirador, uma pinça de biopsia ou uma espátula (Figura 2). Se houver mais hemorragia durante a ressecção do tumor, o tumor pode ser libertado da periferia do tumor para aceder primeiro ao pólo inferior do tumor. As pequenas artérias de fornecimento de sangue nos pólos mediais e superiores são electrocoaguladas e cortadas uma a uma, e depois o tumor continua a ser removido da cápsula. Quanto mais tecidos tumorais forem removidos da cápsula, melhor será o colapso do envelope tumoral, o que é conducente à ressecção tumoral. (5) Separar o pólo inferior do tumor dos 9º, 10º e 11º nervos cranianos, e depois libertar o lado interior do tumor do pólo superior. Ao libertar o pólo superior, o ramo da artéria cerebelar superior para o tumor deve ser primeiro electrocoagulado e cortado. O tumor é então separado do nervo do trigémeo. Se o tumor se tiver projectado para cima na fenda da cortina cerebelar, o tumor é cuidadosamente puxado para baixo para permitir a remoção em pedaços. O envelope do tumor é puxado para fora para visualizar o nervo facial localizado anteriormente sob o tumor e o nervo facial é libertado do envelope do tumor perto do forame auditivo interno (Figura 3). O tumor é então cortado do forame auditivo interno e removido (Figura 4). O tecido tumoral remanescente no interior do forame auditivo interno pode ser removido moendo a parede posterior do canal auditivo interno com uma micro-perfuração de alta velocidade para revelar a porção tumoral dentro do canal auditivo interno sem danificar o nervo facial (Figura 5). Após o tumor ter sido basicamente removido da cápsula, é por vezes extremamente difícil separar o tumor do tronco cerebral devido às aderências apertadas entre o lado interior e o tronco cerebral ou quando este está incrustado no tronco cerebral. Se o tumor se descolar à força, agravará os danos no tronco cerebral. A adesão do neuroma cístico auditivo ao tronco cerebral e aos nervos cranianos é apertada e a interface não é clara, pelo que é especialmente necessária uma cuidadosa identificação intra-operatória. (6) Parar cuidadosamente a hemorragia, enxaguar a ferida, colocar um tubo de drenagem no leito do tumor e efectuar uma drenagem fechada. Se a ressecção tumoral total correr suavemente, a dura-máter pode ser suturada e a camada muscular, subcutânea e cutânea pode ser suturada camada a camada. (7) Se o tumor for enorme e exceder a linha média, pode ser utilizada a cirurgia de dupla incisão. Isto é, fazer uma incisão na linha média da fossa craniana posterior e realizar uma descompressão extensiva da fossa craniana posterior. A remoção do tumor da incisão lateral é propícia à exposição total e à remoção do tumor. É também conveniente descomprimir o tumor após a cirurgia, para que o período pós-operatório possa ser mais estável. (1) Não rasgar a artéria que fornece sangue ao tumor ao explorar e libertar o tumor, uma vez que a artéria se retrairá após a ruptura, e devido ao campo cirúrgico profundo, a hemostasia será muito passiva e os importantes nervos cranianos e tronco cerebral serão facilmente feridos. (2) Não danificar o tronco cerebral e as artérias que fornecem sangue ao tronco cerebral para evitar o enfarte pós-operatório e o edema do tronco cerebral, resultando em consequências graves, tais como falha do tronco cerebral. (3) Ter o cuidado de proteger os 5º e 7º nervos cranianos de lesões. Cobrir os 9º, 10º e 11º nervos cranianos com lençóis de algodão ao nível do sub-tumor para os proteger. (4) Parar completamente a hemorragia para evitar complicações do hematoma pós-operatório. Gestão pós-operatória] (1) Ver a gestão pós-operatória da “cirurgia craniana”. (2) Observar de perto as mudanças de consciência e os sinais vitais para detectar atempadamente as complicações pós-operatórias do hematoma. (3) Reforçar os cuidados. Se houver lesão simultânea dos nervos trigeminal e facial, proteger o olho afectado com um escudo ocular para prevenir a exposição à ceratite e à ulceração da córnea. Em caso de lesões linguofaríngeas e do nervo vago, prevenir pneumonia e asfixia causadas pela aspiração. (4) Manter a drenagem ventricular aberta se esta tiver sido feita antes da cirurgia, e prevenir complicações de meningite. Principais complicações] (1) Meningite: Bandagem de pressão local insuficiente após cirurgia, formação de pseudocistos e infecção secundária. (2) Lesão do nervo facial: com a utilização de técnicas microcirúrgicas, esta complicação foi significativamente reduzida. (3) Lesão do tronco cerebral: lesão cirúrgica directa ou lesão da sua artéria de abastecimento. (4) Lesões nos 9º e 10º nervos cranianos. (5) Ulceração da córnea devido a lesão dos 5º e 7º nervos cranianos.