Objectivo Explorar a eficácia de uma incisão cirúrgica mais estética na cirurgia de desobstrução do pescoço do cancro da tiróide. Métodos De Maio de 1999 a Dezembro de 2006, 82 pacientes com cancro diferenciado da tiróide foram submetidos a uma cirurgia de depuração do pescoço modificada utilizando uma incisão de alongamento do colar cervical do tipo colarinho. O método foi baseado na incisão convencional do colar cervical da tiróide, e o colar cervical foi alongado ao longo do lado da depuração do pescoço até à posição da borda anterior do músculo rombóide, evitando o segmento vertical da incisão do colarinho de hóquei. Os pacientes eram 60 mulheres e 22 homens. Idade 10-80 anos, idade média de 40,5 anos. 82 pacientes foram submetidos a cirurgia de desobstrução cervical em 96 lados. Os procedimentos de depuração cervical foram: depuração cervical radical num lado, depuração cervical modificada tipo I num lado, depuração cervical modificada tipo II em oito lados e depuração cervical modificada tipo III em 86 lados. A duração média da anestesia cirúrgica em pacientes com incisões de alongamento da pele do colar foi de 197 min. 37,5 gânglios linfáticos por lado foram detectados no número total de espécimes de depuração do pescoço, e 8,8 gânglios linfáticos por lado foram detectados nos gânglios linfáticos metastáticos. A taxa de complicação associada à dissecção do pescoço foi de 9,8% (8/82). O seguimento variou de 1 a 94 meses, com uma média de 23 meses. A taxa de recorrência dos gânglios linfáticos foi de 1,2% e nenhum paciente morreu de tumor. Conclusão A nova incisão de alongamento da pele do colarinho para a cirurgia de descascamento modificado do pescoço para cancro da tiróide diferenciado com metástases linfonodais cervicais é tecnicamente viável e os resultados preliminares mostram resultados satisfatórios do tumor. A paciente tinha o mínimo de cicatrizes na incisão do pescoço e a máxima preservação da aparência. Zhang Bin, Department of Head and Neck Surgery, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences Papillary thyroid cancer with high cervical lymph node metastasis of 40% to 70% [1] is generally treated by modified neck clearing surgery, and the two main surgical incisions used in China are the hockey stick incision [2] or the single-arm curved incision [3]. Embora as duas incisões acima mencionadas tenham uma exposição adequada do campo cirúrgico, a cicatriz pós-operatória é mais espessa na parte vertical da incisão lateral do pescoço, especialmente na mulher Fomos inspirados pela incisão eletiva da pele do colar cervical [4] e começámos a experimentar a incisão do alongamento da pele do colar cervical na prática clínica. I. Dados clínicos De Maio de 1999 a Dezembro de 2006, um total de 82 pacientes foram submetidos a dissecção dos gânglios linfáticos cervicais para cancro da tiróide com uma incisão de alongamento do colarinho; 22 eram do sexo masculino e 60 do feminino. Dos 82 pacientes, 58,2% (48) tinham sido submetidos a cirurgia de diferentes tipos na glândula tiróide primária em instituições externas, enquanto os restantes 34 pacientes eram pacientes primários. A classificação patológica dos gânglios linfáticos cervicais foi N0:3 casos, N1a:46 casos e N1b:33 casos. Metástases à distância M1: 4 casos; M078 casos. Oitenta e dois pacientes foram submetidos a dissecção cervical em 96 lados, dos quais 14 pacientes foram submetidos a uma dissecção cervical dupla ao mesmo tempo. Os procedimentos de depuração cervical foram: depuração cervical radical num lado, depuração cervical modificada tipo I (preservando apenas o nervo paravertebral) num lado, depuração cervical modificada tipo II (preservando o nervo paravertebral, veia jugular interna ou músculo esternocleidomastóideo) em oito lados, e depuração cervical modificada tipo III (preservando tanto o nervo paravertebral, veia jugular interna e músculo esternocleidomastóideo) em 86 lados, com 12 casos de tipo III preservando tanto a veia jugular externa como o plexo cervical (vulgarmente conhecida como dissecação cervical de cinco conservas). A patologia era toda de cancro da tiróide papilífera metastásica. Os procedimentos cirúrgicos primários (incluindo a segunda cirurgia no nosso hospital após cirurgia residual) foram: tiroidectomia total em 32 casos, lobectomia com istmo em 29 casos, e tiroidectomia subtotal em 21 casos. A pele e o músculo cervical largo foram incisados e o retalho foi virado para cima. A área cirúrgica foi exposta para incluir o músculo da cinta ipsilateral, a margem inferior da glândula submandibular, a margem anterior do músculo esternocleidomastóide, a parte caudal da glândula parótida e a margem anterior do músculo rombóide cervical posterior. Ao contrário das incisões convencionais, o músculo esternocleidomastoideo superior posterior não é totalmente exposto. 2. procedimento de depuração cervical: semelhante ao procedimento convencional de depuração cervical modificada[5], com as seguintes diferenças: (i) os gânglios linfáticos nas regiões submandibulares e subquinas (zona I) raramente se metástase, pelo que não há necessidade de expor e depurar a zona I[5]; (ii) a depuração da zona IIb é completada a partir do aspecto anteromedial do músculo esternocleidomastóideo, localizando e dissecando primeiro o segmento superior do nervo paraespinhal e expondo a extremidade superior da veia jugular interna. Os dois ganchos de tracção foram utilizados para separar o músculo esternocleidomastóide superior e o músculo bicipital respectivamente, e o tecido linfático gordo acima do aspecto posterior do nervo paraespinhal foi excisado. Depois de separar o tecido linfático gordo da superfície dos músculos esternocleidomastóide e rafa escapular, esta massa foi puxada para a frente por baixo do nervo paraespinhal e excisada numa só peça juntamente com a amostra do aspecto lateral do pescoço. Todos os espécimes limpos, excepto dois, eram patologicamente negativos, e verificou-se que todos tinham gânglios linfáticos metastásicos. O número total de gânglios linfáticos em cada lado da amostra desobstruída variou de 10 a 81, com uma média de 37,5; destes, 0-45 gânglios linfáticos positivos por lado tiveram uma média de 8,8; a duração da anestesia cirúrgica variou de 75 a 390 min, com uma média de 197 min; ocorreram 25 complicações cirúrgicas em 21 pacientes com uma incidência de 25,6% (Tabela 1), das quais complicações relacionadas com a dissecção cervical (fuga linfática, efusão da ferida e sinal de Horner) A incidência foi de apenas 9,8% (8/82). Os doentes com fugas linfáticas e efusões de feridas foram tratados em conformidade e curados durante a hospitalização. Em Julho de 2007, 82 pacientes tinham sido acompanhados durante 1 a 94 meses, com um tempo médio de 23 meses; apenas um caso de recidiva de um gânglio linfático na região 2R do mediastino superior (1,2%) foi encontrado 18 meses após a cirurgia e foi retirado de novo. Não ocorreram metástases ou mortes à distância. Foi confirmado pela revisão ambulatorial que a maioria dos pacientes tinha uma pequena cicatriz no pescoço e o aspecto incisional era minimamente afectado Discussão O cancro da tiróide diferenciado (incluindo o carcinoma papilífero da tiróide e folicular) tem as seguintes características: (i) bom prognóstico, com uma taxa de sobrevivência de 10 anos de 95-98% no grupo de baixo risco [1]. (ii) A metástase dos gânglios linfáticos não é um factor significativo que afecte o prognóstico. (iii) A morbilidade feminina é duas a quatro vezes maior do que a dos homens. Devido à grande proporção de mulheres jovens, o tratamento deve também enfatizar a função e aparência do paciente após a cirurgia, da qual a estética da incisão da incisão da depuração cervical é importante. Se a incisão for feita na mesma direcção que a linha da pele, a incisão pós-operatória será menos tensa e a formação de cicatrizes será menor; inversamente, uma incisão longitudinal resultará numa cicatriz pós-operatória mais espessa [6]. As principais incisões actualmente utilizadas para a depuração do pescoço para o cancro da tiróide são a incisão de hockey-stick utilizada por Lahey em 1940, que é uma incisão vertical atrás do pescoço, mais uma incisão do colarinho na parte inferior do pescoço. Se for realizada uma cirurgia bilateral de desobstrução do pescoço, esta torna-se uma incisão no avental [2]. Esta incisão tem uma cicatriz pós-operatória significativa na parte vertical posterior do pescoço. Alguns hospitais na China utilizam a incisão curva de um braço introduzida por Li Shuling [3], que é uma incisão curva longitudinal desde o processo mastóide até ao 1/3 exterior da clavícula. Caracteristicamente, não há incisão na parte anterior do pescoço, mas a cicatriz da incisão longitudinal posterior é mais espessa. A desvantagem das duas incisões acima referidas é a incisão longitudinal na parte de trás do pescoço, que ainda tem um impacto significativo no aspecto do penso de verão das mulheres modernas. Iniciámos os ensaios clínicos da incisão da extensão cutânea do colarinho em 1999 e, desde então, revimos a literatura e encontrámos alguns relatórios semelhantes nos últimos anos, tanto a nível nacional como internacional[7-9]. ao longo da dobra natural da pele, enquanto Shan[8] referiu-se a uma única incisão transversal com a borda posterior do músculo trapézio como a borda anterior da incisão; na China, Xi[9] referiu-se a esta incisão como uma ” O artigo chinês de Xi Zhaohua [9] chamou a esta incisão uma “incisão de colarinho longo baixo”, mas não descreveu a extensão exacta da varredura. Todos os artigos mencionam que a vantagem desta incisão é que a cicatriz pós-operatória é inconspícua e que ajuda a preservar a aparência da paciente do sexo feminino. É possível que a maioria dos cirurgiões esteja céptica quanto à capacidade desta incisão para conseguir uma depuração completa dos gânglios linfáticos, acreditando que os gânglios linfáticos da cadeia jugular superior profunda (zona II) não são facilmente expostos e depurados. Contudo, na nossa experiência, esta incisão não é muito difícil para os cirurgiões com experiência em desobstrução cervical, especialmente procedimentos de desobstrução cervical modificados. Embora tanto Uchino [7] como Shan [8] sugiram que uma posição ligeiramente superior da incisão do colarinho, tal como 3 cm acima da esternotomia ou ao nível da cartilagem cricóide, é favorável para operações de desobstrução do pescoço, na prática muitos pacientes já foram submetidos a uma cirurgia anterior da tiróide e a incisão da desobstrução do pescoço só pode ser prolongada a partir da incisão original do colarinho. Em pacientes com pescoços compridos onde a exposição é mais difícil, isto pode ser abordado prolongando a incisão para alcançar o interior da linha do cabelo. Os nossos dados mostraram que apenas um lado (1,2%) teve recorrência dos gânglios linfáticos do pescoço após 18 meses de pós-operatório. O local de recorrência não foi a zona difícil II, mas a recorrência dos gânglios linfáticos à entrada do esterno, que está relacionada com a tendência do cancro diferenciado da tiróide para metástase ao mediastino superior [10]. A taxa de recidiva dos gânglios linfáticos no pescoço relatada por Xie Zhaohua [9] foi de 2,8% (3/106), com uma taxa de sobrevivência de 100% aos 5 e 10 anos. Além disso, o número médio de gânglios linfáticos depurados neste grupo de amostras depuradas no pescoço foi de 37,5, o que é comparável ao número médio de gânglios linfáticos depurados em amostras depuradas no pescoço com incisões convencionais realizadas no nosso departamento durante o mesmo período (37) [11]. Isto sugere indirectamente que a incisão de alongamento da pele do colarinho para dissecção cervical não compromete o rigor do procedimento. A elevada taxa de complicações cirúrgicas neste grupo (25,6%) foi principalmente associada à hipocalcemia temporária após a tiroidectomia total (14,6%). A verdadeira taxa de complicação associada à depuração do pescoço foi de apenas 9,8% e geralmente curada com uma gestão conservadora. A duração da anestesia neste grupo variou de 75 a 390 min, com uma média de 197 min; o tempo operatório prolongado pode ter estado relacionado com a limpeza bilateral (15 casos) e 5 cirurgias de conservação (12 casos), e pode não ter estado relacionado com a incisão. A utilização de uma incisão na pele do colarinho para o tratamento das metástases dos gânglios linfáticos do cancro da tiróide diferenciado é tecnicamente viável, e os resultados preliminares mostraram resultados satisfatórios no tratamento do tumor; como a incisão do pescoço segue o curso da pele, a cicatriz da incisão pós-operatória é pequena e responde à necessidade de alguns pacientes de preservar a aparência estética do pescoço.