O cancro da tiróide é a malignidade mais comum do sistema endócrino (90%) e a sua incidência tem vindo a aumentar a nível mundial nos últimos anos, particularmente nas zonas costeiras da China. Como o cancro da tiróide está frequentemente associado a metástases dos gânglios linfáticos no pescoço, o descascamento do pescoço é uma parte importante do tratamento do cancro da tiróide. Como a depuração do pescoço evoluiu de um enfoque no tratamento radical sobre a função para um enfoque tanto no tratamento radical como na função, para um equilíbrio do tratamento radical, função e aparência, a depuração eletiva do pescoço com uma incisão de colarinho baixo para preservar o plexo cervical começou a ser gradualmente utilizada no tratamento do cancro diferenciado da tiróide.
A depuração cervical está disponível há mais de um século. Crile em Cleveland, EUA, foi inspirado pela dissecção dos gânglios linfáticos axilares de Halsted para aplicar a dissecção dos gânglios linfáticos regionais ao pescoço e relatou pela primeira vez 132 dissecções dos gânglios linfáticos cervicais no Journal of the American Medical Association em 1906.1 Em 1951, Martin do MSKCC relatou 559 experiências cirúrgicas em Cancro, discutindo sistematicamente Após os anos 60, com a formação e desenvolvimento de tratamentos integrados multidisciplinares, tais como cirurgia, radioterapia e quimioterapia, a dissecção cervical modificada tornou-se popular na prática clínica, que se baseia na preservação do nervo paraspinal e pode simultaneamente Em 1991, a Academia Americana de Otorrinolaringologia-Cabeça e Fundação de Cirurgia do Pescoço dividiu a depuração do pescoço em quatro categorias, de acordo com a extensão da depuração cirúrgica: (1) depuração clássica do pescoço; (2) depuração modificada do pescoço; (3) depuração eletiva do pescoço (incluindo a depuração suprascapularis lingualis, depuração lateral do pescoço, depuração lateral posterior do pescoço e depuração anterior do pescoço). Em 2001, a American Academy of Head and Neck Surgery e a American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation modificaram ainda mais a classificação acima referida, desclassificando o procedimento de desclassificação cervical electivo e recomendando que apenas a divisão específica (zonas I-VII) fosse indicada.
A maioria dos gânglios linfáticos metastáticos do pescoço estão localizados entre a fáscia superficial e profunda da fáscia cervical profunda. A fáscia cervical profunda envolve os músculos, nervos, vasos sanguíneos e tecido linfático respectivamente, isolando-os uns dos outros e actuando como uma barreira. Em 1967, Bocca et al. resumiram o carcinoma laríngeo supraglótico, propondo um procedimento de depuração do pescoço modificado que poderia preservar as estruturas teciduais importantes do pescoço, incluindo tecidos não linfóides como o nervo do plexo cervical [3]. Em 1995, o Canadá Porter foi o primeiro a descrever sistematicamente a depuração do pescoço com preservação do plexo cervical no American Journal of Surgery, e confirmou a segurança e eficácia deste procedimento [4]. Uma vez que o cancro diferenciado da tiróide tem um melhor prognóstico e os gânglios linfáticos metastáticos estão na sua maioria livres de invasão extraperitoneal; e os pacientes são na sua maioria jovens e de meia-idade com elevados requisitos funcionais e cosméticos, a dissecção electiva do pescoço com incisão do colar cervical para preservar o plexo cervical é cada vez mais utilizada no cancro diferenciado da tiróide. Este artigo apresenta uma análise retrospectiva de 112 casos deste procedimento realizados no nosso departamento entre Janeiro de 2009 e Dezembro de 2010.
1 Dados clínicos
1.1 População do estudo De Janeiro de 2009 a Dezembro de 2010, um total de 112 pacientes com cancro da tiróide foram submetidos a uma depuração eletiva do pescoço com uma incisão no colarinho para preservar o plexo cervical, dos quais 6 pacientes foram submetidos a depuração bilateral. Critérios de inclusão: Para pacientes com cancro da tiróide diferenciado pela primeira vez, com metástases clinicamente consideradas ou punçadas na região cervical lateral. Critérios de exclusão: (1) metástase dos gânglios linfáticos na área VA; (2) gânglios linfáticos metastáticos de diâmetro >3 cm; (3) fusão, extravasamento ou fixação óbvia dos gânglios linfáticos; (4) historial de depuração não padrão do pescoço ou biópsia profunda dos gânglios linfáticos de superfície do músculo esternocleidomastóideo. Havia 34 casos de homens; 78 casos de mulheres. A idade variou entre os 10 e 68 anos, com uma média de 38 anos. A patologia mostrou carcinoma papilífero em 111 casos e carcinoma folicular em 1 caso.
1.2 Métodos e técnicas cirúrgicas
Foi feita uma incisão de colarinho baixo em torno de um dedo transversal da clavícula, externamente à borda posterior do músculo esternocleidomastóideo afectado e internamente à borda anterior do músculo esternocleidomastóideo saudável. A pele e o músculo cervical largo são incisados e a pele é libertada anteriormente à linha média do pescoço, posteriormente à veia jugular externa, inferior à supraclavicular e superior à glândula submandibular, evitando uma excessiva libertação para cima para danificar o ramo da borda mandibular do nervo facial. Separar a fáscia deste músculo ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, até à borda inferior da glândula parótida, tendo o cuidado de proteger o segmento superior da veia jugular externa e o nervo auricular maior, e até ao recesso superior do esterno. Puxar o músculo esternocleidomastóide para cima e libertar a sua fáscia posterior até à borda posterior do músculo, protegendo o segmento inferior da veia jugular externa abaixo do aspecto posterior do músculo, tendo o cuidado de ligar os seus vasos nutritivos, que são uma causa comum de hemorragia pós-operatória.
A glândula submandibular é aberta e puxada para cima para revelar a barriga posterior do músculo bicipital abaixo dela, e os gânglios linfáticos da zona IIA são desobstruídos de dentro para fora. A veia jugular interna e os seus ramos são expostos ao longo da borda inferior do músculo bicipital, o tecido atrás do músculo esternocleidomastóideo superior, abaixo da barriga posterior do músculo bicipital e lateral à veia jugular interna é separado, o nervo parapenital é libertado e puxado posterior e superiormente, e os gânglios linfáticos da zona IIB são desobstruídos. Os gânglios linfáticos na área IIB são difíceis de limpar, e deve prestar-se atenção a: (1) pequenas artérias passam frequentemente entre a superfície ventral posterior profunda do músculo bicipital e a veia jugular interna e o nervo parapinal, que deve ser ligado para evitar hemorragias incontroláveis; (2) quando o nervo hipoglossal está baixo na superfície ventral posterior do músculo bicipital, deve ter-se cuidado para evitar lesões acidentais; (3) alguns dos plexos cervicais têm um ramo de tráfego que se junta ao nervo parapinal na área II, que deve ser preservado para proteger a integridade funcional do nervo parapinal (3) Alguns dos plexos cervicais têm ramos de tráfego que convergem para o nervo paraespinhal na zona II.
O músculo escafóide hióide é exposto e preservado (ou amarrado), a bainha carotídea é aberta, a artéria carótida comum e o nervo vago são dissociados e protegidos, a amostra é virada para o exterior até ao aspecto lateral da veia jugular interna, a veia jugular interna é puxada para dentro, a fáscia pré-vertebral é exposta, as raízes nervosas cervicais II, III e IV são expostas, e os gânglios linfáticos nas zonas III e IV são desobstruídos numa sequência de dentro para fora, o que pode proteger eficazmente os nervos cervicais II, III e IV. Prestar atenção à limpeza dos gânglios linfáticos entre as raízes nervosas e atrás delas para evitar a sua falta; prestar também atenção à protecção dos vasos nutricionais das raízes nervosas para evitar hemorragias pós-operatórias. Em alguns pacientes, a veia jugular externa pode ter uma variação e fundir-se directamente na veia jugular interna no local da zona III, que deve ser protegida com cuidado.
Ao limpar os gânglios linfáticos nas zonas IV e VB para baixo, revelar e proteger a artéria cervical transversal e o seu nervo frênico profundo, prestar atenção à ligação dos ramos da artéria cervical transversal, e limpar os gânglios linfáticos na região supraclavicular ao longo da clavícula. Ao limpar a área do ângulo da veia jugular interna, presta-se atenção à ligação do ducto torácico ou do ducto linfático direito. Devido à anatomia, há significativamente mais fugas celíacas no lado esquerdo do que no direito. Há muitas variações na anatomia do ducto torácico: (1) em múltiplos ductos torácicos que convergem para o ângulo da veia jugular interna ou da veia subclávia; (2) a localização da convergência é na extremidade da veia jugular interna, na veia jugular externa ou num refluxo complexo de múltiplas vias; (3) a extremidade do ducto torácico forma um plexo linfático, muitas vezes com múltiplos ramos. A parede do canal linfático é muito fina, o tecido é quebradiço e a resistência à tracção é fraca, pelo que é fácil de rasgar durante a operação. O tecido adiposo linfático entre a cabeça esternocleidomastóidea e a cabeça clavicular deve ser limpo de dentro para fora ao longo da superfície do arco jugular anterior para assegurar o rigor da operação.
No final da varredura cervical, o lóbulo e o istmo da glândula tiróide afectada são então excisados, e os gânglios linfáticos da região central, incluindo os gânglios linfáticos cricotiróides, os gânglios linfáticos pré-traqueal e tiróide, e os gânglios linfáticos inter-traqueo-esofágicos, são também removidos, juntamente com uma porção do pólo superior da glândula timo e os seus gânglios linfáticos de superfície profunda.
2 Resultados
2.1 Um total de 118 dissecções eletivas do pescoço com preservação do plexo cervical em 112 pacientes, com os gânglios linfáticos metastáticos principalmente na Zona VI (78,8%), Zona IV (72,9%), Zona III (60,2%), Zona II (43,8%) e Zona VB (16,9%).
2.2 Dois casos de hemorragia pós-operatória foram complicados por hemorragia do ramo trófico do músculo esternocleidomastóideo num caso e da artéria carótida transversal no outro, ambos tratados com desbridamento de emergência e hemostasia; três casos de fuga celíaca foram tratados de forma conservadora com forte pressão negativa de sucção e pressão externa no ângulo interno da veia jugular.
2.3 As medições sensoriais foram feitas por toque ligeiro ou picada de alfinete em comparação com o pescoço saudável, e nenhum dos pacientes apresentava anomalias sensoriais significativas no pós-operatório no ouvido, pescoço inferior e ombro.
2.4 Não se registaram recidivas na região cervical lateral com 1 a 25 meses de seguimento pós-operatório.
3 Discussão
O âmbito e as indicações para a dissecção eletiva dos gânglios linfáticos na região cervical lateral do cancro diferenciado da tiróide têm sido debatidos há muito tempo, particularmente no que diz respeito à escolha da área a ser dissecada. O carcinoma papilífero é o mais comum e o tipo patológico de cancro da tiróide com uma elevada taxa de metástases linfonodais, que pode variar entre 30-90% no pescoço [5]. Embora a metástase dos gânglios linfáticos não afecte a taxa de sobrevivência global do cancro da tiróide papilar, aumenta a taxa de recorrência em áreas localizadas do pescoço.
3.1 Racionalização da abordagem cirúrgica
As principais áreas de metástases dos gânglios linfáticos na região do pescoço lateral do cancro da tiróide papilar foram relatadas na literatura como sendo as zonas III, IIA e IV. Lee et al. confirmaram, examinando 167 espécimes de cancro da tiróide papilar com metástases dos gânglios linfáticos no pescoço, que os locais mais comuns de metástases na região do pescoço lateral eram as zonas III (80,6%), IV (74,9%) e II (55,5%), respectivamente [6]. semelhança deste estudo, Frankenthaler confirmou que as áreas mais frequentes de metástases linfáticas no cancro diferenciado da tiróide foram a Zona VI (90%), a Zona IV (52%) e a Zona III (45%), seguidas pela Zona VB (33%) e a Zona IIA (30%); enquanto não foram observadas metástases na Zona I, Zona IIB e Zona VA [7].
A principal controvérsia sobre a limpeza da região cervical lateral com preservação do plexo cervical centra-se na necessidade de limpeza de rotina da zona IIB. A zona IIB é definida como a área de tecido localizada abaixo do plano do nervo paraespinhal, profunda até à fáscia dos músculos cefálico e escapular raphe, superior e lateralmente ao músculo caudalis lingualis, posteriormente ao músculo esternocleidomastóideo e superiormente à base do crânio [8]. No estudo de Lee, foram encontradas taxas de metástases linfonodais de 55,5% e 6,8% nas zonas IIA e IIB, respectivamente, enquanto os doentes com metástases na zona IIB foram acompanhados por metástases no IIA. Propõe-se que a limpeza de rotina da zona IIB não seja necessária nos casos em que as metástases são relativamente limitadas ou quando não existem metástases claras na zona IIA [6]. Esta conclusão é apoiada por Farrag, que mostrou que em 59 casos de limpeza de rotina da Zona II, a taxa de metástases dos gânglios linfáticos era de 60%, dos quais apenas 8,5% estavam na Zona IIB, e que todas as metástases da Zona IIB eram acompanhadas por metástases da Zona IIA [9]. Em combinação com os estudos acima referidos, na zona cervical lateral, esta zona deve ser desobstruída se a avaliação clínica ou de imagem sugerir metástase na zona IIB; quando a avaliação clínica pré-operatória da zona IIA for negativa, quando a citologia da punção não for confirmada ou quando nenhuma metástase for considerada intra-operatória, se a zona IIB ainda precisa de ser desobstruída rotineiramente permanece por investigar mais aprofundadamente.
A extensão da limpeza da zona V é outro ponto controverso na limpeza da região cervical lateral com preservação do plexo cervical. A Zona V é a zona triangular entre o bordo posterior do músculo esternocleidomastóideo, o bordo anterior do músculo rombóide e a zona supraclavicular, que pode ser subdividida em Zona VA (gânglios linfáticos de cadeia paracervical) e Zona VB (gânglios linfáticos paracervicais e supraclaviculares) [9]. Dada a taxa relativamente baixa de metástases dos gânglios linfáticos na zona V, Caron sugeriu que a zona V não pode ser rotineiramente dissecada, a menos que a metástase seja clinicamente ou por imagem considerada nesta zona [10]. No entanto, no estudo de Farrag, embora não tenham sido encontradas metástases em doentes com N1b+, a taxa de metástases dos gânglios linfáticos na zona VB foi de 40%, uma descoberta consistente com o estudo de Frankenthaler [7,9]. No nosso estudo, a taxa de metástases linfonodais na área VB também atingiu 16,9%, sugerindo a necessidade de limpeza de rotina da região cervical lateral com preservação do plexo cervical, mesmo que a metástase nesta região não seja considerada clinicamente ou por imagem.
Em conjunto com o presente estudo, a limpeza da zona cervical lateral com preservação do plexo cervical já cobre as áreas metastáticas comuns do cancro da tiróide diferenciado (II, III, IV e VB), sugerindo que este procedimento deve ser razoável e seguro para alguns pacientes selectivos N1b+. Devido à falta de estudos prospectivos e de dados de acompanhamento a longo prazo, resta confirmar se este procedimento aumenta a taxa de recidiva local.
3.2 Indicações e contra-indicações para cirurgia
As indicações para a depuração cervical lateral com preservação do plexo cervical são inconclusivas. Em combinação com estudos nacionais e internacionais, as indicações relativas à cirurgia são geralmente recomendadas para o cancro diferenciado da tiróide N1b+ (excepto para metástases na área VA) com pequenos gânglios linfáticos metastáticos (≤3 cm de diâmetro) e nenhuma invasão extraperitoneal. As contra-indicações relativas à cirurgia são: (1) um historial de dissecção irregular do pescoço ou biopsia profunda dos gânglios linfáticos esternocleidomastóides antes da cirurgia; (2) metástase extensa dos gânglios linfáticos cervicais ou invasão significativa dos gânglios linfáticos [11,12].
3.3 Complicações pós-operatórias e gestão
3.3.1 A hemorragia pós-operatória é a complicação pós-operatória mais comum, incluindo hemorragia dos vasos tróficos da raiz do nervo cervical, dos ramos tróficos da superfície medial do músculo esternocleidomastóideo, dos ramos ou rupturas da veia jugular interna, hemorragia subcutânea e hemorragia dos ramos da artéria cervical transversal. A hemorragia pós-operatória pode ser eficazmente reduzida comprimindo a ferida cervical durante a extubação anestésica, frequentemente devido a desencadeadores como tosse, vómitos ou movimento do paciente após o acordar da anestesia, o que pode deslocar os fios do vaso ligado ou reabrir o vaso electrocoagulado. Se for encontrado inchaço pós-operatório da incisão, pele purpúrea localizada, drenagem elevada e coágulos, é muito provável que a hemorragia seja activa e deve ser prontamente eliminada para estancar a hemorragia.
3.3.2 A fuga celíaca não é incomum e deve ser tratada suavemente ao limpar o ângulo jugular interno. Uma ligadura cuidadosa e uma cobertura local de rotina com esponja de gelatina podem reduzir eficazmente a incidência de fuga celíaca pós-operatória. Uma vez ocorrida uma fuga celíaca, deve ser prontamente aplicada uma forte sucção de pressão negativa do pescoço (60-80 KPa) ou pressão externa na área do ângulo da veia jugular interna. Se a drenagem não diminuir mas aumentar após medidas conservadoras, atingindo 600-800 ml ou mais por dia, devem ser consideradas lesões no ducto torácico ou no caule principal do ducto linfático direito, e a exploração e ligadura cirúrgicas devem ser prontamente realizadas.
3.3.3 O inchaço pós-operatório da parte superior do pescoço é mais comum e a pele local pode ser de natureza inflamatória. Se se excluir o hematoma local, pode estar relacionado com lesão romba causada por estiramento excessivo do músculo esternocleidomastóideo durante a cirurgia, linfedema prejudicial, fuga ou infecção celíaca, etc. A aplicação tópica local de Jinhuang San é eficaz.
3.3.4 Linfonodos aumentados no pós-operatório na área VA Alguns pacientes podem ter gânglios linfáticos aumentados na área VA durante o acompanhamento pós-operatório, que pode estar relacionado com uma drenagem linfática local pobre, e a punção é frequentemente devida a linfadenite ou hiperplasia reactiva dos gânglios linfáticos, que não requerem tratamento e acompanhamento regular.
3.4 Vantagens e desvantagens do procedimento
A depuração da zona eletiva com preservação do plexo cervical preserva os nervos supraclavicular, occipital menor e auricular maior no plexo cervical, assegurando ao mesmo tempo um tratamento radical, que pode melhorar significativamente as anomalias sensoriais pós-operatórias do paciente no pescoço inferior, ombro e pele peri-auricular. Embora o nervo cervical cutâneo transversal seja inevitavelmente cortado durante a separação da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, o ramo contralateral do plexo cervical pode compensar o défice sensorial na região cervical anterior. As metástases dos gânglios linfáticos cervicais de tumores malignos da cabeça e pescoço não envolvem normalmente os gânglios linfáticos que rodeiam a veia jugular externa, e a preservação da veia jugular externa não afecta a meticulosidade da operação. A confluência do ramo de tráfego do plexo cervical é um componente importante das fibras nervosas paraespinais e pode ter alguma inervação do músculo esternocleidomastóideo, especialmente do músculo trapézio, pelo que deve ser protegido tanto quanto possível durante a depuração cervical, o que pode efectivamente evitar a ocorrência de síndrome do ombro-álmbar (síndrome do ombro-álmbar) nos doentes após a cirurgia. O cancro diferenciado da tiróide é comum em mulheres jovens e de meia idade e requer um elevado nível de aparência estética da incisão do pescoço. Assim, é utilizada uma incisão de colarinho baixo na cirurgia de desobstrução do pescoço, que permite que a linha de incisão coincida com o padrão da pele do pescoço, maximizando assim a função e aparência do pescoço e melhorando a qualidade de vida do paciente, em linha com os modernos conceitos oncológicos. A principal desvantagem deste procedimento é que a linha de incisão pode ser fechada à linha da pele do pescoço.
A principal desvantagem deste procedimento é que é relativamente difícil revelar a zona II. O operador deve estar familiarizado com a anatomia do pescoço e deve ter uma base proficiente em técnicas de depuração cervical. Deve ser enfatizado repetidamente que quando a metástase dos gânglios linfáticos cervicais é extensa ou os gânglios linfáticos são significativamente invasivos ou fixos, uma incisão longitudinal ou uma dissecção cervical clássica ou modificada deve ser acrescentada de acordo com a situação específica para assegurar o rigor da operação.