I. O que é a embolia pulmonar? A embolia pulmonar, referida como embolia pulmonar, é uma síndrome clínica e fisiopatológica em que embolias endógenas ou exógenas bloqueiam a artéria pulmonar causando distúrbios da circulação pulmonar. 75% dos trombos são originários do sistema venoso profundo dos membros inferiores ou da pélvis. A incidência de embolia pulmonar nos países ocidentais é de cerca de 1 por 1.000 e 0,5 por 1.000, e é a emergência fatal mais comum em países desenvolvidos como a Europa e os Estados Unidos. Estudos de autópsia nos Estados Unidos mostraram que cerca de 60% das mortes não explicadas de pacientes internados são devidas a embolia pulmonar, e a taxa de diagnóstico incorrecto atinge os 70%. Na China, 900 autópsias consecutivas no Hospital Fu Wai confirmaram que a embolia pulmonar acima do segmento pulmonar foi responsável por 11,0% das doenças cardiovasculares, e que a embolia pulmonar foi responsável pelo primeiro lugar das doenças vasculares pulmonares, sugerindo que os clínicos não lhe prestaram atenção suficiente. A taxa de mortalidade da embolia pulmonar não tratada é de cerca de 30%, mas após tratamento adequado, a taxa de mortalidade pode ser reduzida para 2%-8%, o que mostra que a embolia pulmonar é um tipo de doença com elevada taxa de morbilidade e mortalidade. Em segundo lugar, quais são os factores de risco de embolia pulmonar? Os factores de risco de embolia pulmonar incluem trombose venosa profunda dos membros inferiores (TVP), cirurgia recente, trauma, repouso no leito a longo prazo, tumor, obesidade, parto, idade avançada e doença cardiopulmonar crónica, flebite profunda (como a injecção de drogas intravenosas), história de embolia, etc. Entre eles, a TVP é a principal causa de embolia pulmonar, enquanto a hiperlipidemia e a obesidade são consideradas como factores de risco de TVP. Os pacientes com embolia pulmonar aguda são classificados em embolia pulmonar aguda e crónica, de acordo com o tempo de embolia. Quais são as manifestações dos pacientes com embolia pulmonar aguda? Os sintomas típicos da embolia pulmonar aguda são dispneia, dor torácica e hemoptise, a que se chama a tríade do enfarte pulmonar. A incidência de dispneia atinge os 60%, manifestando-se na sua maioria como dispneia por esforço. A incidência de dor torácica é também elevada, principalmente dor pleurítica, que é causada pelo envolvimento do enfarte pulmonar na pleura. Quando uma grande embolia pulmonar ou hipertensão pulmonar grave está presente, pode causar isquemia cerebral transitória e manifestar-se como síncope, o que pode ser o primeiro sintoma de enfarte pulmonar. Além disso, pode também manifestar-se como taquicardia e queda da pressão arterial, e a morte súbita pode ocorrer em casos críticos. Embolia pulmonar, enfarte agudo do miocárdio e aneurisma da aorta coarctado podem manifestar-se como dor torácica severa e chamada tríade de dor torácica, que deve ser distinguida no diagnóstico e evitar diagnósticos errados e diagnósticos errados. 4.How para determinar se se trata de embolia pulmonar? O estudo de autópsia mostra que a taxa de diagnóstico incorrecto de embolia pulmonar é de até 70%. A fim de melhorar a taxa de diagnóstico de embolia pulmonar aguda, facilitar o tratamento precoce e reduzir a taxa de mortalidade, o novo conceito e o novo pensamento do diagnóstico e procedimento de tratamento da embolia pulmonar aguda internacional: para qualquer paciente com dispneia, dor no peito, tosse e hemoptise deve ser considerado como possível embolia pulmonar aguda, só desta forma podemos reduzir as fugas e os erros de diagnóstico. 1.CT arteriografia pulmonar (ATC): é o “padrão ouro” para o diagnóstico de embolia pulmonar, com sensibilidade e especificidade acima de 95%, e é actualmente preferida para casos suspeitos de embolia pulmonar aguda e concluída no prazo de 24h após a consulta. 2.Lower ultra-sonografia vascular de extremidades: A embolia da embolia pulmonar provém principalmente das veias das extremidades inferiores de pacientes com tromboflebite aguda. Portanto, a trombose venosa profunda dos membros inferiores é importante para o diagnóstico de embolia pulmonar. 3.For plasma D-dimer (D-Dimer): O diagnóstico de embolia pulmonar aguda pode ser excluído se o D-Dimer for inferior a 500 μg/L. O D-Dimer é um metabolito de fibrina reticulado, e o nível plasmático aumenta na embolia pulmonar aguda, que é altamente sensível mas não muito específica. 4.Echocardiography: A ecocardiografia transtorácica ou esofágica bidimensional pode sugerir indirecta ou directamente a existência de embolia pulmonar, e é um método de exame valioso. V. Como tratar a embolia pulmonar? O princípio do tratamento da embolia pulmonar: para salvar vidas, estabilizar a condição, e reabrir os vasos pulmonares. 1.Thrombolytic terapia (1) é principalmente aplicada à fase inicial da embolia pulmonar aguda no prazo de 1 semana, quanto mais cedo melhor. A terapia trombolítica pode dissolver rapidamente a embolia, melhorar rapidamente a perfusão pulmonar, restaurar a proporção da ventilação do fluxo sanguíneo, aumentar a troca efectiva de gases e, por fim, reduzir a taxa de mortalidade da embolia pulmonar. Actualmente, os medicamentos trombolíticos aprovados pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da embolia pulmonar incluem estreptoquinase (SK), uroquinase (UK) e activador do fibrinogénio tipo tecido recombinante (rt-PA). No entanto, uma complicação importante da terapia trombolítica é a hemorragia intracraniana, que representa uma ameaça para a vida. (2) Contra-indicações absolutas à terapêutica trombolítica: hemorragia interna activa e hemorragia intracraniana espontânea recente. As contra-indicações relativas incluem: grande cirurgia, parto, biopsia de órgãos ou punção vascular que não pode ser comprimida para parar a hemorragia dentro de 2 semanas; acidente vascular cerebral isquémico dentro de 2 meses; hemorragia gastrointestinal dentro de 10 dias; trauma grave dentro de 15 dias; neurocirurgia e oftalmologia dentro de 1 mês; hipertensão difícil de controlar (>180/110 mmHg); história recente de ressuscitação cardiopulmonar; contagem de plaquetas <100×109/L; gravidez; endocardite bacteriana; insuficiência hepática e renal grave; retinopatia hemorrágica diabética, etc. 2.Surgical tratamento (1) O principal tratamento cirúrgico para a embolia pulmonar aguda é a remoção da embolia pulmonar. Indicação para a cirurgia: embolia pulmonar de grandes dimensões com exame pulmonar claro e arteriograma pulmonar. A embolia pulmonar letal é muito perigosa, especialmente a grande embolia pulmonar, a taxa de morbilidade e mortalidade é até 70% ou mais, mas se a reanimação for oportuna e o tratamento cirúrgico activo após indicação cirúrgica clara, a taxa de morbilidade e mortalidade pode ser controlada até cerca de 20%. (2) A embolia pulmonar pode ser seguida de hipertensão pulmonar trombótica crónica (HTPC), que está intimamente relacionada com o processo patológico da embolia pulmonar. Se a pressão da artéria pulmonar exceder 30 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa), a taxa de sobrevivência de 5 anos é de 30%, e se a pressão da artéria pulmonar exceder 50 mmHg, a taxa de sobrevivência de 5 anos é de apenas 10%. A tromboendarterectomia pulmonar (TEP) para endarterectomia proximal da artéria pulmonar pode reduzir muito a pressão da artéria pulmonar, reduzir a insuficiência respiratória, melhorar o estado cardíaco direito, e é a principal medida para o tratamento da hipertensão pulmonar embólica crónica. 3. Terapia anticoagulante: Os pacientes com embolia pulmonar têm geralmente um mecanismo ou função de coagulação anormal, pelo que necessitam de terapia de anticoagulação vitalícia, tal como heparina, heparina molecular baixa ou warfarin. VI. Qual é o efeito do tratamento cirúrgico da embolia pulmonar? (1) A embolia pulmonar fatal é muito perigosa, especialmente a grande embolia pulmonar, e a taxa de mortalidade é de até 70% ou mais. Se a remoção da embolia pulmonar aguda for realizada a tempo, a taxa de mortalidade pode ser controlada até cerca de 20%. (2) Pode impedir a evolução da embolia pulmonar aguda em hipertensão pulmonar trombótica crónica. (3) A tromboendarterectomia da artéria pulmonar é um tratamento mais preciso e principal para a hipertensão pulmonar trombótica crónica, que pode reduzir a pressão da artéria pulmonar e a insuficiência respiratória, e alterar grandemente o prognóstico dos pacientes com hipertensão pulmonar embólica crónica. VII. Conceitos errados sobre o diagnóstico de embolia pulmonar na China Conceito errado 1. A incidência de embolia pulmonar é muito baixa: os sinais e sintomas de embolia pulmonar carecem de especificidade, e é fácil diagnosticar mal outras doenças, tais como doença arterial coronária, derrame pleural e infecção pulmonar. Países estrangeiros relatam que a taxa de diagnóstico pré-natal é apenas 10%-30%, e apenas 7% dos pacientes com embolia pulmonar que podem ser diagnosticados e tratados a tempo morrem, enquanto 60% dos embolias pulmonares não diagnosticadas morrem, e 33% deles morrem rapidamente na sexta hora após o início da doença. Portanto, o diagnóstico precoce e correcto da embolia pulmonar é muito importante. A consciência da embolia pulmonar deve ser elevada para que os pacientes com embolia pulmonar possam ser diagnosticados prontamente e tratados correctamente numa fase precoce. Mito 2: O diagnóstico da embolia pulmonar é muito difícil: Na China, com a melhoria da sensibilização dos médicos para esta doença e a melhoria dos instrumentos de diagnóstico, o número de casos confirmados também aumentou significativamente. É a primeira escolha para casos suspeitos de embolia pulmonar aguda e deve ser feita no prazo de 24 horas após a consulta. Actualmente, a trombólise é uma medida importante e eficaz para o tratamento da EP aguda. As indicações tradicionais para trombólise são: grande embolia pulmonar ou embolia pulmonar com falha circulatória. Contudo, nos últimos anos, muitos estudiosos contestaram esta indicação, acreditando que a trombólise, em comparação com a anticoagulação da heparina, não reduz a taxa de recorrência e de mortalidade de pacientes com embolia pulmonar maciça, e pode aumentar o risco de hemorragia. Além disso, a terapia trombolítica tem contra-indicações absolutas e relativas. Mito 2: O tratamento cirúrgico tem uma elevada taxa de mortalidade. Tradicionalmente, a trombectomia cirúrgica é considerada apenas para grandes embolias pulmonares com choque, quando o paciente está num estado instável, quando o tratamento médico falha, ou quando a trombólise está contra-indicada e o tratamento médico não é apropriado. Esta é a principal razão para a elevada taxa de mortalidade dos procedimentos cirúrgicos para embolia pulmonar aguda. De facto, a tecnologia da circulação extracorpórea é muito madura, e a operação cirúrgica pode remover o trombo no tronco principal e grandes ramos das artérias pulmonares esquerda e direita de forma atempada e eficaz, e a taxa de remoção pode atingir 80% ou mesmo 100%, e combinada com a respiração assistida, a taxa de sucesso da cirurgia pode atingir actualmente 80%. A cirurgia pode melhorar rapidamente a perfusão pulmonar, restabelecer a proporção de ventilação do fluxo sanguíneo e aumentar a troca gasosa efectiva; ao mesmo tempo, pode prevenir a obstrução crónica dos vasos sanguíneos e reduzir o risco de hipertensão pulmonar. Para pacientes com embolia pulmonar aguda com grande trombo na artéria pulmonar principal ou no tronco da artéria pulmonar esquerda ou direita, recomenda-se a trombectomia cirúrgica sob circulação extracorpórea desde que não haja contra-indicação para cirurgia. Mito 3: Os pacientes com embolia pulmonar serão curados de imediato e ficarão bem no futuro. Em primeiro lugar, quer após trombólise ou tratamento cirúrgico, os doentes devem ser tratados com anticoagulação vitalícia. Ao mesmo tempo, a prevenção da embolia pulmonar é mais importante do que o tratamento. Apenas aumentando a consciência desta doença e prevenindo-a activamente, os danos causados por esta doença podem ser significativamente reduzidos, entre os quais, a anticoagulação necessária é a chave para a prevenção.