A definição actualmente aceite de um nódulo pulmonar é um nódulo pulmonar bem definido, opaco, único ou múltiplo, de 75 px de diâmetro, completamente rodeado por tecido pulmonar contendo ar, sem atelectasias, alargamento hilar ou derrame pleural. Os nódulos pulmonares são classificados como sólidos ou sub-sólidos com base na sua capacidade de obscurecer completamente o parênquima pulmonar na TC, que por sua vez pode ser subdividido em nódulos de vidro puramente moído e nódulos parcialmente sólidos. Nódulos pulmonares ≤8 mm são definidos como nódulos subcentimetros, com base no tamanho do nódulo, que é definido como 8 mm. As lesões maiores que 75 px de diâmetro são definidas como massas pulmonares (massas pulmonares) em vez de nódulos, que, de acordo com estudos anteriores, são geralmente malignas. Quando a TC revela características benignas tais como focos benignos calcificados (formas difusas, centrais, finas ou semelhantes a pipocas), hipodensibilidades gordurosas dentro do nódulo (por exemplo, tumores deformados) ou malformações arteriovenosas, o nódulo pode ser seguido para observação ou não, a fim de evitar investigações desnecessárias! Nos últimos anos, com o desenvolvimento de técnicas de imagem e equipamento, especialmente a popularidade da TC em espiral de várias camadas, a taxa de detecção de nódulos pulmonares tem aumentado significativamente. Como resultado, a gestão clínica e a tomada de decisões sobre nódulos pulmonares está gradualmente a tornar-se um dos problemas que afligem os clínicos. Além de determinar o risco de benignidade e malignidade com base em características de imagem no diagnóstico inicial e na selecção de mais investigações, o acompanhamento é normalmente utilizado. A questão de quais os instrumentos a utilizar, com que frequência acompanhar e quanto tempo acompanhar é uma questão prática muito importante na prática clínica. Este artigo analisa os avanços na gestão clínica dos nódulos pulmonares de natureza incerta, com base na 3ª edição das directrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) sobre vias de gestão clínica de nódulos pulmonares únicos ou múltiplos publicadas em 2013. I. Avaliação por imagem O pico mais alto na radiografia do tórax é de 0,09% a 0,20%, enquanto que a TC pode {40% a 60%, e a TC é actualmente a principal base para determinar as características dos nódulos pulmonares (incluindo o tamanho dos nódulos, as características das bordas e a densidade). Quando se identifica a presença de um nódulo pulmonar no exame tomográfico do tórax de um paciente, a mesma área das imagens tomográficas anteriores do paciente precisa de ser reexaminada. A informação sobre o tamanho e características do nódulo é importante na determinação da benignidade e malignidade e na formulação de planos de tratamento subsequentes. Os resultados do estudo mostraram que os nódulos sub-centimétricos eram menos malignos, quer fossem nódulos sólidos ou sub-sólidos. Os nódulos pulmonares com rebarbas ou margens irregulares tinham uma probabilidade cinco vezes maior de serem malignos do que aqueles com margens lisas; aqueles com indentação pleural tinham uma probabilidade uma vez maior de serem malignos; e os sinais vasculares e a lobarização aumentaram a probabilidade de malignidade em 70% e 10% respectivamente. II. estratégias de gestão clínica Actualmente, existem três estratégias básicas de gestão para pacientes com nódulos pulmonares baseadas no tipo de nódulo, a classificação da probabilidade de malignidade (muito baixa: << span="">5%; baixo-moderado: 5%-65%; {grau: >65%), factores de risco de cancro do pulmão e potenciais riscos cirúrgicos (incluindo avaliação pré-operatória da função cardiovascular e pulmonar, complicações pós-operatórias, etc.): (1) tratamento cirúrgico; (2) biópsia não cirúrgica; e (3) observação de seguimento rigoroso com varreduras CT em série. O tratamento cirúrgico é sem dúvida o padrão de ouro para um diagnóstico definitivo. Para nódulos pulmonares com uma elevada probabilidade de malignidade (>65%), a estratégia de gestão recomendada é a cirurgia, a menos que o paciente seja uma contra-indicação à cirurgia ou seja incapaz de a tolerar. Os principais tratamentos cirúrgicos incluem a cirurgia toracoscópica televisiva (VATS), tórax aberto e mediastinoscopia. A ressecção por cunha toracoscopia é o método preferido para o diagnóstico de nódulos pulmonares altamente malignos, e os resultados de um grande estudo clínico mostraram que a taxa de complicações para a toracotomia segmentar ou lobectomia sob VATS era significativamente mais baixa (26%) do que para a toracotomia aberta (35%). A biopsia não cirúrgica, como teste invasivo, é frequentemente utilizada para esclarecer o diagnóstico de malignidade benigna com riscos potenciais e é indicada para um diagnóstico definitivo de um nódulo pulmonar com uma probabilidade moderada de malignidade (10% a 60%) ou quando o paciente requer provas pré-operatórias definitivas de malignidade, particularmente em pacientes com uma elevada expectativa de complicações cirúrgicas. As biópsias não cirúrgicas incluem a biópsia por aspiração de agulha transluminal percutânea guiada por TC (TTNB), broncoscopia combinada com ultra-sons endobrônquicos (EBUS), broncoscopia de navegação electromagnética (ENB) (fomos o primeiro hospital na Ásia a realizar oficialmente a tecnologia ENB, principalmente para o diagnóstico de pequenos nódulos pulmonares) e navegação broncoscópica virtual (VBN). O TTNB é utilizado para nódulos pulmonares próximos da parede torácica ou mais profundos, não necessitando de enfisema circundante, enquanto a técnica broncoscópica é utilizada para nódulos pulmonares localizados mais próximos dos brônquios. Uma meta-análise baseada em 39 estudos mostrou que EBUS, ENB e VBN tinham todos uma sensibilidade de cerca de 70% para o diagnóstico de nódulos pulmonares, com 82% para nódulos com mais de 50 px de diâmetro e 61% para nódulos ≤50 px de diâmetro. Todos os seguimentos de vigilância CT devem ser realizados com um TAC fino e de baixa dose, não reforçado. A vantagem da vigilância por TC sobre o tratamento cirúrgico e biopsia não cirúrgica é que evita a necessidade de testes invasivos desnecessários de lesões benignas, como demonstrado num estudo recente publicado no The New England Journal of Medicine em 2013, que mostrou que o rastreio por TC de baixa dose reduziu a mortalidade por cancro do pulmão em fumadores de longa duração. Isto sugere que o rastreio CT é particularmente importante em pessoas em risco de cancro do pulmão. Um estudo clínico de 162 nódulos pulmonares isolados na China mostrou que o seguimento foi um factor importante para atrasar o diagnóstico e o tratamento. No entanto, as directrizes da 3ª edição do ACCP de 2013 sobre a via de gestão clínica dos nódulos pulmonares concluem que a vigilância por TC não tem um impacto claro na sobrevivência dos doentes com nódulos pulmonares, com base na maioria dos estudos anteriores. (2) contra-indicações ao tratamento cirúrgico ou biópsia não cirúrgica; (3) intolerância ao tratamento cirúrgico ou biópsia não cirúrgica. A monitorização das alterações de volume das lesões é recomendada durante o acompanhamento, e os nódulos pulmonares que permanecem estáveis em volume durante 2 anos são indicativos de lesões benignas, uma vez que as evidências sugerem que o tempo de duplicação de volume (VDT) para nódulos pulmonares sólidos malignos é normalmente inferior a 400 d, mas o VDT para nódulos subsólidos demora mais tempo. Vias de gestão clínica Em 2013, a ACCP publicou a 3ª edição das suas directrizes de vias de gestão clínica para nódulos pulmonares solitários ou múltiplos, que se resumem abaixo, dependendo do tamanho e da natureza do nódulo. 1. nódulos pulmonares sólidos ≥8 mm de diâmetro: Para nódulos pulmonares sólidos ≥8 mm de diâmetro, o primeiro passo é o clínico determinar o risco cirúrgico do paciente, a probabilidade de malignidade do nódulo e a avaliação por PET scan. Se a probabilidade de malignidade for baixa (<< span="">5%) ou se a probabilidade de malignidade for baixa – moderada (5%-65%) mas o paciente estiver em alto risco cirúrgico, então recomenda-se um acompanhamento periódico rigoroso com tomografias a 3-6, 9-12 e 18-24 meses após o exame inicial. Para nódulos pulmonares baixos a moderados (5% a 65%) e altamente malignos (>65%) prováveis que possam tolerar cirurgia, tratamento cirúrgico, biópsia não cirúrgica e monitorização por TC podem ser uma opção após avaliação do metabolismo e estadiamento usando PET; para nódulos pulmonares prováveis altamente malignos que não possam tolerar cirurgia, quimioterapia, radioterapia, radioterapia e ablação por radiofrequência podem ser indicados após avaliação por PET. 2. nódulos pulmonares sólidos << span="">8 mm de diâmetro: As directrizes de 2013 ACCP 3ª edição são consistentes com as directrizes de 2005 da American Fleischner Society para o seguimento de pequenos nódulos sólidos, ou seja, o tempo e intervalo da vigilância por TC com base em factores de risco de cancro do pulmão, tais como o tamanho do nódulo, a idade do paciente e o historial de tabagismo. 3. nódulos pulmonares sub-sólidos: Detterbeck e Homer sugerem que os nódulos pulmonares de vidro moído puro ≤10 mm de diâmetro são normalmente confirmados como hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) ou adenocarcinoma in situ (AIS), enquanto os nódulos pulmonares de vidro moído puro >10 mm de diâmetro são mais susceptíveis de serem adenocarcinoma invasivo (IA). A malignidade é altamente suspeita se a porção sólida de um nódulo parcialmente sólido exceder 50% do volume total do nódulo, ou se um nódulo pré-existente de vidro puramente moído se transformar num nódulo pulmonar parcialmente sólido. O ACCP 2013 recomenda a seguinte via de gestão para nódulos pulmonares subsólidos (1) Para nódulos puros de vidro moído ≤5 mm de diâmetro, o acompanhamento não é normalmente necessário. Para nódulos de vidro moído puro de 5-10 mm de diâmetro, repetir a TC uma vez por ano durante 3 anos. Para nódulos pulmonares de vidro moído puro com diâmetro >10 mm, repetir a TC 3 meses após o exame inicial e recomendar biopsia não cirúrgica ou tratamento cirúrgico se a lesão persistir, a menos que o doente seja intolerante à cirurgia. (2) Para nódulos pulmonares parcialmente sólidos ≤8 mm de diâmetro, as tomografias devem ser realizadas aos 3, 12 e 24 meses após o primeiro exame com rigoroso acompanhamento regular, seguido de I TC por ano durante 3 anos. Para nódulos pulmonares parcialmente sólidos de diâmetro >8 mm, a TC deve ser repetida 3 meses após a laceração inicial, e se a lesão persistir, a varredura PET, a biopsia não cirúrgica e o tratamento cirúrgico devem ser geridos de forma agressiva. Para nódulos pulmonares sub-sólidos de diâmetro >15 mm, não é necessária uma TAC de seguimento e a gestão activa é simples. 4. nódulos pulmonares múltiplos: Em doentes com um diagnóstico de cancro do pulmão confirmado ou altamente suspeito, as tomografias computorizadas irão geralmente revelar múltiplos nódulos pulmonares. O ACCP 2013 recomenda que, para múltiplos nódulos pulmonares, cada nódulo individual deve ser tratado com cautela e avaliado posteriormente com PET scan, em vez de assumir arbitrariamente que os nódulos adicionais são metástases ou lesões benignas. lesões. A gestão de múltiplos nódulos pulmonares é um desafio e requer uma combinação de sistemas e deve ser tratada de forma agressiva, a menos que as metástases sejam confirmadas. Os médicos devem proporcionar vias de gestão eficazes e rentáveis aos pacientes com nódulos pulmonares, com base em directrizes e informação adequada sobre os potenciais riscos e benefícios. Foi também investigado na China um modelo de previsão matemática logística para a estimativa da probabilidade de malignidade em nódulos pulmonares isolados, que foi clinicamente validado para ter uma elevada precisão preditiva e tem melhor aplicação clínica para a população chinesa do que modelos estrangeiros. Além disso, como um problema comum na prática clínica, os nódulos pulmonares têm sido melhorados ao longo de décadas de investigação e várias edições de directrizes de gestão clínica, mas muitas questões continuam por resolver, tais como a segurança do seguimento da TC e o seu impacto no prognóstico do doente, a procura de biomarcadores não invasivos (por exemplo, o factor de crescimento sérico endotelial vascular) que podem ajudar a determinar a probabilidade de nódulos pulmonares benignos e malignos e/ou a prever o prognóstico do doente etc., todos precisam de ser validados e explorados em estudos clínicos prospectivos maiores e mais longos. (zz)