Os nódulos da tiróide são uma condição clínica comum. Em 1996, a American Thyroid Association (ATA) emitiu directrizes para o tratamento de nódulos da tiróide e cancro da tiróide e, na última década, surgiram provas muito mais recentes relativamente ao diagnóstico e tratamento de nódulos da tiróide e cancro diferenciado da tiróide. Em resposta, a ATA nomeou um grupo de trabalho para rever as actuais estratégias clínicas para a gestão destas duas condições e para desenvolver novas directrizes clínicas baseadas em medicina baseada em provas. [Nódulos tireoidianos
Um nódulo tiróide é uma lesão isolada e palpável na glândula tiróide que pode ser distinguida do tecido tiróide circundante através de ultra-sons. Algumas lesões palpáveis não têm anomalias de imagem correspondentes, enquanto outros nódulos não palpáveis da tiróide são facilmente detectados por ultra-sons ou outras análises de imagem que revelam estruturas anatómicas. Os nódulos não palpáveis têm a mesma probabilidade de serem malignos que os nódulos palpáveis do mesmo tamanho. Em geral, apenas nódulos com diâmetro >1 cm devem ser avaliados porque podem ser malignos. Os nódulos <1 cm de diâmetro devem também ser avaliados quando os resultados da ecografia são suspeitos, ou se o paciente tem um historial de exposição à radiação da cabeça e pescoço, ou um historial familiar positivo de cancro da tiróide.
Uma vez identificado um nódulo da tiróide, deve ser feita uma história completa e um exame detalhado da tiróide e dos gânglios linfáticos cervicais adjacentes (Figura 1). História médica relevante, tal como história de radiação da cabeça, pescoço ou corpo para transplante de medula óssea, história familiar de cancro da tiróide num parente de primeiro grau, crescimento rápido da massa e rouquidão são indicativos de um nódulo maligno. Paralisia do cordão vocal, aumento dos gânglios linfáticos cervicais ipsilateral ao nódulo e fixação relativa ao tecido circundante são também sugestivos de um nódulo maligno.
Quando um nódulo da tiróide tem >1 cm de diâmetro, os níveis da hormona estimuladora da tiróide (TSH) no soro devem ser verificados. Se o TSH for baixo, deve ser realizado um exame de radionuclídeo da tiróide para determinar se o nódulo é funcional, isofuncional (“quente”) ou não funcional. Os nódulos funcionais raramente são malignos e por isso não é necessária uma avaliação citológica de tais nódulos. Se o soro TSH não for suprimido, deve ser realizada uma ecografia de diagnóstico da tiróide, que ajudará a esclarecer questões como a existência de um nódulo consistente com uma lesão palpável, se a porção cística do nódulo é >50%, e se o nódulo está localizado posteriormente à tiróide. Estas duas últimas condições podem reduzir a precisão da biopsia por aspiração de agulha fina (FNA). O FNA é recomendado mesmo que o TSH esteja elevado porque a taxa de malignidade no tecido normal da tiróide é semelhante à dos nódulos nos tecidos envolvidos na tiroidite de Hashimoto. Os níveis séricos de tiroglobulina estão elevados na maioria das perturbações da tiróide e este indicador não é nem sensível nem específico para o cancro da tiróide. A calcitonina sérica é um indicador significativo, e os testes de rotina da calcitonina sérica podem melhorar a sobrevivência global dos doentes com hiperplasia de células paratiróides e cancro medular da tiróide, proporcionando a detecção precoce. Uma calcitonina sérica >100 pg/ml na ausência de estimulação sugere a possibilidade de cancro medular da tiróide.
O FNA é o método mais preciso e económico de avaliar os nódulos da tiróide. Tradicionalmente, as biópsias de FNA foram classificadas em quatro categorias: inconclusivas, malignas, indeterminadas (ou suspeitas de neoplasia) e benignas. Indeterminada significa que a biópsia não satisfaz os critérios de diagnóstico específicos disponíveis e que é necessária uma repetição da biópsia sob orientação de ultra-sons. Alguns nódulos císticos que permanecem não diagnosticados com base em resultados citológicos durante biópsias repetidas são susceptíveis de ser diagnosticados como malignos no momento da cirurgia.
O risco de malignidade em múltiplos nódulos da tiróide é o mesmo que em nódulos isolados. O ultra-som deve ser realizado para determinar a morfologia dos múltiplos nódulos. Se apenas o nódulo “dominante” ou o maior nódulo for biopsiado por aspiração de agulha, pode falhar o cancro da tiróide. Se o ultra-som mostrar um nódulo sólido com microcalcificações, hipoecogenicidade e um fornecimento abundante de sangue entre os nódulos, isto pode indicar que o nódulo é maligno. Mesmo que um nódulo tiróide seja diagnosticado como benigno, o paciente precisa de ser acompanhado, uma vez que a taxa de FNA falso negativo pode atingir 5% e este é um número pequeno mas não negligenciável de pacientes. Os nódulos benignos tornam-se menores em diâmetro, enquanto os nódulos malignos aumentam em tamanho, embora lentamente. O crescimento do nódulo em si não é uma indicação de malignidade, mas é uma indicação de re-biopsia. Tratamento inicial do cancro da tiróide diferenciado Os objectivos fundamentais do tratamento do cancro da tiróide diferenciado são:
1. remover o tumor primário, o tecido que se espalhou para fora do envelope da tiróide e os gânglios linfáticos cervicais afectados.
2. reduzir a taxa de incapacidade associada ao tratamento e à doença.
3. para proporcionar uma encenação precisa do tumor.
4. facilitar a administração da radioterapia 131I no momento apropriado no pós-operatório.
5.Easy para que os médicos possam monitorizar com precisão a recidiva da doença a longo prazo após a cirurgia.
6. para ajudar a minimizar o risco de recidiva de tumores e metástases.
O exame patológico padrão mostra que 20% a 50% dos doentes com cancro da tiróide diferenciado (especialmente carcinoma papilífero) têm envolvimento de gânglios linfáticos cervicais, mesmo que o tumor primário seja pequeno ou confinado à glândula tiróide. A ecografia pós-operatória pode detectar gânglios linfáticos suspeitos no pescoço em 20-31% dos pacientes, e o plano cirúrgico pode ser alterado como resultado. O estadiamento exacto do tumor é essencial tanto para determinar o prognóstico como para orientar o tratamento, contudo, ao contrário de outros tumores, a presença de metástases não significa que o local primário do cancro da tiróide diferenciado não possa ser removido. As metástases são sensíveis à radioterapia 131I e, portanto, mesmo na presença de metástases, o tumor primário da tiróide e qualquer tecido circundante que possa estar envolvido deve ser removido durante o tratamento inicial. As opções cirúrgicas para o cancro da tiróide incluem lobectomia, tiroidectomia subtotal da tiróide [remoção da maioria do tecido visível da tiróide com apenas uma pequena quantidade de tecido (aproximadamente 1 g) em redor da área onde o nervo laríngeo recorrente entra no músculo cricotiroidiano] e tiroidectomia total (remoção de todo o tecido visível da tiróide). A tiroidectomia subtotal com preservação do tecido posterior da tiróide (>1 g) no lado da lesão não é adequada para o tratamento do cancro da tiróide.
Recomenda-se uma sub-total ou uma tiroidectomia total se
(i) o tumor tem >1 cm de diâmetro;
(ii) a presença de um nódulo da tiróide contralateral ao tumor;
(iii) metástases locais ou distais;
④Patients com um historial de radioterapia de cabeça e pescoço;
⑤ História de cancro da tiróide diferenciado em parentes de primeiro grau do doente. Os pacientes mais velhos (>45 anos de idade) têm uma taxa de recorrência mais elevada e são aconselhados a utilizar também o procedimento acima descrito. As metástases linfonodais locais estão presentes no momento do diagnóstico em 20-90% dos doentes com cancro da tiróide papilar, mas menos em doentes com outros tipos de tumor. A dissecção bilateral dos gânglios linfáticos centrais (zona VI) pode melhorar a sobrevivência e reduzir a taxa de recorrência dos gânglios linfáticos. A tiroidectomia total deve ser realizada se o lóbulo da tiróide for removido porque o diagnóstico não pode ser confirmado ou se uma biópsia não-diagnóstica confirmar uma lesão maligna. A tiroidectomia total deve ser realizada em doentes com múltiplos cancros da tiróide para assegurar a remoção completa da lesão e para preparar a radioterapia 131I.
Comité Misto Americano contra o Cancro (AJCC)/União Internacional contra o Cancro (UICC) encenação TNM
A encenação pós-operatória do cancro da tiróide pode ser habituada:
(i) determinar o prognóstico individual de pacientes com cancro da tiróide diferenciado;
(ii) orientar a terapia adjuvante pós-operatória, incluindo 131I radioterapia e terapia supressora de TSH, para reduzir a recorrência e a mortalidade nos doentes;
(iii) Determinar o calendário e a frequência do acompanhamento e proporcionar um acompanhamento mais intensivo aos pacientes de alto risco;
(iv) ajudar os doentes a comunicar melhor com os seus médicos. O sistema de classificação AJCC/UICC baseado nos parâmetros TNM é aplicável a todos os tipos de tumores, incluindo o cancro da tiróide, uma vez que proporciona uma forma eficiente e conveniente de descrever a extensão do tumor (Quadro 1). Este esquema de classificação também tem em conta uma série de preditores de resultados, os mais significativos dos quais são a presença de metástases distantes, a idade do paciente e a extensão do tumor. Quadro 1.
Definições do sistema de encenação TNM para cancro da tiróide diferenciado
T1 Diâmetro do tumor ≤2 cm
T2 Diâmetro do tumor primário 2 a 4 cm
T3 Tumor primário >4 cm de diâmetro, confinado à glândula tiróide ou com uma pequena extensão fora da glândula tiróide
T4a Tumor espalha-se para além do envelope da tiróide e invade os tecidos moles subcutâneos, laringe, traqueia, esófago ou nervo laríngeo
T4b Tumor invade a fáscia prevertebral ou encobre a artéria carótida ou vasos mediastinais TX Tumor primário de tamanho desconhecido, mas não se estende para fora da glândula tiróide
N0 Sem metástases nos gânglios linfáticos
N1a Metástases tumorais para a zona VI [gânglios linfáticos pré-traqueal, paratraqueal e laríngeo anterior (Delphian)
N1b Metástases tumorais a gânglios linfáticos cervicais unilaterais, bilaterais, contralaterais ou superiores mediastinais NX Gânglios linfáticos não avaliados intra-operatoriamente
M0 Sem metástases à distância
M1 com metástases distantes
MX Sem metástases à distância avaliadas
Estadiamento Idade do paciente <45 anos Idade do paciente ≥45 anos
Etapa I Qualquer T, N e M0 T1,N0,M0
Etapa II Qualquer T, N e M1 T2,N0,M0
Etapa III T3,N0,M0; T1,N1a,M0; T2,N1a,M0; T3,N1a,M0
Fase IVA T4a,N0,M0; T4a,N1a,M0; T1,N1b,M0; T2,N1b,M0T3,N1b,M0; T4a,N1b,M0
Fase IVB T4b,anyN,M0
Fase IVC qualquer T,qualquer N,M1
Nota: Usado com permissão da AJCC e originalmente citado no AJCC Cancer Staging Manual, 6ª edição (2002)
Acompanhamento a longo prazo do cancro da tiróide diferenciado
O objectivo do acompanhamento a longo prazo de pacientes com cancro da tiróide diferenciado é acompanhar de perto os pacientes para uma possível recorrência, para que as lesões recorrentes possam ser detectadas precocemente e a detecção precoce das lesões recorrentes possa ajudar no tratamento eficaz dos pacientes. O conteúdo do seguimento varia de acordo com a persistência da lesão ou o risco de recidiva. O Comité Misto Americano contra o Cancro (AJCC)/International Union Against Cancer (UICC) TNM prevê o risco de morte mas não o risco de recidiva de tumores. Para avaliar o prognóstico e determinar as opções de tratamento, os pacientes devem ser classificados em três níveis de acordo com o seu risco de recidiva:
Pacientes de baixo risco: nenhuma metástase local ou distante após tratamento cirúrgico inicial e remoção da doença residual, todos os tumores visíveis foram removidos, o tumor não invadiu os tecidos locais e não existem sinais patológicos altamente invasivos ou vasos invasivos. Se for utilizado 131I, não há captação de 131I fora do leito da tiróide num exame de radioiodo de corpo inteiro (RxWBS) após a cirurgia inicial.
Pacientes de risco intermédio: invasão tumoral de tecidos moles paratiróides visíveis a olho nu no momento da cirurgia inicial, ou tumor com patologia invasiva ou invasão de vasos sanguíneos.
Pacientes de alto risco: invasão tumoral de tecidos periféricos visíveis a olho nu no momento da cirurgia inicial, excisão incompleta do tumor, metástases distantes, ou captação de iodo fora do leito da tiróide num exame 131I após a remoção de lesões residuais da tiróide. Os doentes que foram submetidos a tiroidectomia total ou subtotal são considerados isentos de doenças se tiverem todas as seguintes características: nenhuma evidência clínica de tumor, nenhuma evidência de imagem de tumor (nenhuma captação de iodo fora do leito da tiróide em exames pós-operatórios de corpo inteiro, exames diagnósticos recentes e ultra-sons do pescoço), e na ausência de anticorpos interferentes, nenhuma detecção de tiroglobulina (tiroglobulina) durante a supressão e estimulação da TSH. Na ausência de anticorpos interferentes, a tiroglobulina (Tg) não pôde ser detectada durante a supressão e estimulação com TSH (Figura 1).
Os níveis séricos de Tg são um método importante para monitorizar lesões residuais ou metastáticas e são altamente sensíveis e específicos para o cancro da tiróide, particularmente após a tiroidectomia total e a remoção de lesões residuais. O teste é mais sensível após a descontinuação da hormona tiróide ou estimulação com a hormona estimulante recombinante da tiróide humana (rhTSH). Pequenas quantidades de tumor residual não podem ser detectadas através do teste de Tg durante a supressão da secreção de TSH com hormona tiroidiana. O diagnóstico RxWBS é o método de seguimento mais útil quando não há ou só há uma pequena quantidade de tecido normal da tiróide após o tratamento. Após o tratamento com radioiodina, a sensibilidade do RxWBS é reduzida, portanto, os doentes de baixo risco sem focos de tumor residual clínico, Tg indetectável durante a supressão da tiroxina e ultra-som negativo do pescoço não requerem RxWBS. o ultra-som do pescoço é um método altamente sensível para detectar metástases do pescoço em doentes com cancro diferenciado da tiróide. Por vezes as metástases podem ser detectadas no ultra-som do pescoço mesmo antes do soro Tg ser detectado em resposta à estimulação TSH.
A eficácia da terapia de supressão da tirotropina é actualmente controversa. A terapia de supressão da hormona tiróide demonstrou reduzir a incidência de grandes eventos clínicos adversos durante o seguimento a longo prazo em doentes com cancro da tiróide, mas não se conhece o grau óptimo de supressão da tiróide com levothyroxina (LT4). A supressão sustentada do TSH (≤0.05 mU/L) resultou numa sobrevivência sem recorrência mais longa em comparação com níveis mais elevados de TSH (≥1 mU/L). Numa análise multivariada, o grau de supressão da TSH foi um preditor independente da recorrência de tumores. Num outro grande estudo, a fase da doença, a idade do paciente e o tratamento 131I foram todos preditores independentes do prognóstico da doença, mas não da supressão da TSH.
Se forem encontradas metástases durante o acompanhamento, a terapia 131I não é normalmente útil. Para tumores que invadem as vias respiratórias superiores e as vias gastrointestinais superiores, recomenda-se a cirurgia mais a terapia adjuvante [131I e/ou radioterapia de feixe externo (EBRT)]. O resultado do paciente é determinado por se o tumor pode ser completamente removido e a função fisiológica associada preservada, e se o tumor pode ser removido da traqueia superficialmente invadida ou do esófago. Quando o tumor invade mais profundamente a traqueia (por exemplo, directamente para o lúmen), é indicada a traquelectomia ou a ressecção faringo-esofágica. O tratamento menos invasivo é indicado para pacientes que não podem ser curados. O uso de um stent traqueal ou traqueotomia para esses pacientes pode melhorar a sua qualidade de vida. Para pacientes com sintomas de asfixia ou hemoptise, o tratamento com laser pode ser realizado antes da cirurgia radical ou cuidados paliativos.
Embora a terapia 131I tenha demonstrado ser eficaz em muitos doentes, a dose óptima não foi determinada. A terapia 131I pode ser administrada de três maneiras:
(i) terapia empírica de dose fixa;
(ii) A dose é determinada pela tolerância à radiação sanguínea e corporal e pelo limite superior de tolerância à radiação para uma quantidade específica de tumor;
(iii) para pacientes com metástases distantes ou outras circunstâncias especiais (por exemplo, insuficiência renal), ou para aqueles que requerem estimulação rhTSH, deve ser utilizada a titulação da dose. Não há estudos que comparem a regressão com estes métodos. A utilização de iodo radioactivo no tratamento do cancro da tiróide está a tornar-se mais generalizada e os profissionais precisam de compreender melhor os riscos a longo prazo da sua utilização, tais como os efeitos da terapia nas glândulas salivares e os seus efeitos a longo prazo no sistema reprodutivo de homens e mulheres com cancro da tiróide curável, bem como o risco de doenças secundárias, tais como tumores parotídeos, tumores gastrointestinais, tumores da bexiga e cancro do cólon após o tratamento. Em vez de suprimir as metástases, a utilização do rhTSH pode acelerar o crescimento das metástases. Sem prejudicar a absorção de iodo, o lítio inibe a libertação de iodo da glândula tiróide e pode, portanto, contribuir para a retenção de 131I no tecido tiroidiano normal e nas células tumorais. Verificou-se que o lítio aumenta a dose média de radiação de 131I por um factor de 2 nas metástases tumorais, que anteriormente libertavam iodo a um ritmo mais rápido.
Se Tg for detectado sem estimulação, ou se Tg for >2 ng/ml se estimulado, devem ser realizadas imagens do pescoço e do tórax, tais como ultra-sons do pescoço e TAC em espiral (5-7 mm) do tórax, para procurar metástases tumorais. Embora o iodo intravenoso possa ajudar a identificar metástases, as varreduras melhoradas com iodo devem ser evitadas se a terapia com iodo radioactivo for planeada dentro de poucos meses após o exame. Se o exame for negativo, o tratamento cirúrgico pode curar a doença, mas a radioterapia empírica (100-200 mCi) também deve ser considerada após a cirurgia. Há poucos estudos de quimioterapia para doentes com cancro da tiróide diferenciado resistente ao iodo avançado. A doxorubicina em doses moderadas (60-75 mg/m2 a cada 3 semanas) é eficaz em mais de 40% dos pacientes (na maioria parcialmente eficaz ou estabilizadora), mas a duração do seu efeito é incerta.