As complicações biliares após o LDLT incluem fuga biliar (anastomose, incisão, saída do tubo em T), estrangulamentos (anastomose, canal biliar), acumulação de lodo biliar, pedras de canal biliar comuns, colangite séptica, etc. A incidência de complicações relatadas pelos diferentes centros varia consideravelmente. A incidência de complicações dos canais biliares receptores nas crianças varia entre 5-34%, com taxas de fuga de anastomose e estricção variando entre 7-21% e 0-24% respectivamente. A incidência de complicações biliares em doentes adultos com LDLT variou entre 0-60% (0-37% para fuga de anastomose e 0-40% para estricção). A maioria das estreituras biliares em transplantes vivos de fígado são estreituras anastomóticas, excepto para múltiplas estreituras biliares intra-hepáticas devido a complicações arteriais, que são mais severas nos doadores de lóbulo direito. 1 Etiologia: Os transplantes vivos de fígado são únicos na medida em que incluem não só factores devidos a estrangulamentos biliares nos seus enxertos de fígado cadavérico, mas também no enxerto de fígado. As causas das complicações biliares são multifactoriais. Os factores de risco incluem idade e sexo do receptor, gravidade da doença primária, variação anatómica do canal biliar, número e tamanho dos canais biliares reconstruídos, técnica de colheita e ressecção do fígado doador, lesão isquémica do canal biliar (complicações da artéria hepática, isquemia do frio e do calor, abastecimento de sangue do canal biliar), modo de reconstrução do canal biliar (tipo, padrão de sutura, material de sutura, uso de stents ou tubos T, etc.), factores imunológicos (incompatibilidade ABO, anticorpos pré-existentes ), infecção (colangite séptica, infecção por citomegalovírus), etc. A fuga biliar é um dos factores de rigor mais importantes para além dos factores técnicos. A sua causa possível é a acção local da bílis, que leva a uma resposta inflamatória e fibrose. a fuga da bílis também pode ser uma prova indirecta de mau abastecimento de sangue local, que é uma causa directa de estricção biliar. hwang et al. indicaram que a anastomose término-terminal de condutas biliares finas (<4 mm) é um dos factores de risco de estricção. Este resultado ainda tem de ser confirmado por estudos adicionais. A associação entre múltiplas anastomoses biliares e estrangulamentos biliares demonstrou estar ausente ou ser estatisticamente insignificante. Contudo, as anastomoses biliares múltiplas têm sido associadas a fugas biliares. Estudos recentes descobriram que os doadores idosos e a presença de fugas biliares pós-operatórias eram factores de risco independentes nas análises multivariadas. O mecanismo para o desenvolvimento de estrangulamentos biliares em doadores mais velhos é desconhecido e pode estar relacionado com a degeneração relacionada com a idade da microcirculação biliar em doadores mais velhos. 2. prevenção e controlo: Tradicionalmente, a anastomose bile-intestinal para transplante de fígado vivo é
Anastomose hepático-intestinal Roux-en-Y, que foi aplicada devido à inexperiência nos primeiros dias de transplante de fígado vivo e que foi um último recurso para resolver os problemas de segurança do tracto biliar curto e da anastomose. As desvantagens foram o aumento do trauma cirúrgico, abertura do canal intestinal aumentando a possibilidade de infecção e fístula intestinal, aumento do risco de colangite secundária devido à perda do esfíncter de Oddi, e dificuldade no tratamento de estrangulamentos se estes se desenvolverem no pós-operatório. Com o aumento da experiência com transplante de fígado vivo e técnicas cirúrgicas melhoradas, está a ser expressa mais opinião sobre a aplicação da anastomose de ponta a ponta, uma vez que se tornou a abordagem padrão para manter a continuidade fisiológica do intestino biliar. A prevenção de complicações biliares após o LDLT deve ser baseada em dois aspectos principais: factores anatómicos e factores técnicos. Factores anatómicos: Um conhecimento preciso da anatomia do tracto biliar é essencial para garantir a segurança do doador e para reduzir as complicações pós-operatórias. Segundo Couinaud, a confluência de condutas hepáticas foi dividida em seis tipos: (A) típica (57%), (B) confluência de três ramos (12%), (O
ectópico um ducto hepático direito (anterior ou posterior) confluente no ducto biliar comum (20%), (D) ectópico um ducto hepático direito (anterior ou posterior) confluente no ducto hepático esquerdo (6%), (E) ausência de confluência do ducto hepático (3%), e (F) ausência de confluência do ducto hepático direito com o ramo ectópico posterior direito confluente no ducto cístico (2%). O conhecimento preciso destas circunstâncias especiais é extremamente importante para reduzir o número de reconstruções das condutas biliares e evitar danos na conduta biliar perto da confluência do doador. O fornecimento de sangue da via biliar é dividido em três segmentos: hilar, supraduodenal e pancreático posterior. O ducto biliar duodenal superior recebe 60% do fornecimento de sangue do ramo posterior da artéria pancreáticaoduodenal superior e dos eixos das 3 e 9 horas da artéria que emana da artéria gastricoduodenal. O canal biliar recebe 2% do fornecimento de sangue lateralmente a partir da artéria hepática inominada. Um plexo fino destas artérias marginais sobe para o hilo para se juntar e alimentar o canal biliar comum. As artérias hepáticas direita e esquerda são responsáveis por 38% do fornecimento de sangue às artérias biliares; alimentam a confluência e as duas condutas hepáticas através de um plexo de veias portal abaixo do hilar. Por conseguinte, o fornecimento de sangue ao duodeno superior deve ser protegido durante a ressecção do fígado receptor. Os danos no fornecimento de sangue da via biliar podem causar atrofia isquémica da via biliar, levando a fugas anastomóticas, estricção ou mesmo gangrena da via biliar. Factores técnicos: Deve ser dada especial atenção à determinação do plano da divisão intra-hepática do canal biliar por colangiografia intra-operatória. Qualquer lesão no canal biliar do enxerto por cautério, pinçamento ou dissecção romba deve ser evitada Qualquer pequena hemorragia na abertura do canal biliar requer pontos finos e ligadura. Deve-se ter o cuidado de não interromper o fornecimento de sangue arterial ao tracto biliar e de deixar uma conduta biliar suficientemente longa para uma anastomose sem tensão. O tecido conjuntivo que envolve a artéria hepática e o canal biliar na extremidade do canal biliar na porta hepática deve ser deixado o mais intacto possível. lee et al. reduziram as complicações biliares durante a ressecção do fígado receptor por uma nova abordagem do canal biliar através do sistema intra-hepático G1issoniano. Anastomose end-to-end sem tensão e melhor manutenção do fornecimento de sangue da via biliar foram tornadas possíveis. A incidência de estrangulamentos biliares pode ser reduzida pela aplicação de suturas absorvíveis de monofilamento sintético devido à sua adequação à sutura e à baixa reacção do tecido. As suturas intermitentes têm um risco elevado de fuga biliar, mas as suturas contínuas têm uma elevada taxa de estricção. Combinar os benefícios de ambos com suturas contínuas na parede posterior e suturas interrompidas na parede anterior. O uso de técnicas microcirúrgicas na anastomose das artérias hepáticas tem um efeito claro na redução da trombose arterial hepática, levando à introdução da reconstrução biliar (<2 mm de diâmetro) com técnicas microcirúrgicas, o que foi recentemente relatado para reduzir a incidência de estrangulamentos biliares. Em conclusão, a reconstrução dos canais biliares deve seguir os princípios de um fluxo de sangue sem tensão e adequado à anastomose. Tratamento: A causa e a gestão das complicações biliares varia de acordo com a hora do dia. A grande maioria das complicações ocorre dentro de poucos dias a 3 meses como complicações precoces. As fugas de condutas biliares seccionais podem muitas vezes ser controladas com sucesso por aspiração e drenagem por agulha fina, enquanto a drenagem nasobiliar endoscópica (ENBD) é muitas vezes eficaz para fugas na abertura da conduta T. Se a fuga anastomótica for pequena, a endoprótese endoscópica ou percutânea biliar é por vezes eficaz. Quando ocorre uma grande fuga ou necrose do canal biliar, é necessário refazer a anastomose biliar, mudar de uma anastomose de canal biliar de ponta a ponta para uma anastomose hepática comum de canal jejuno, ou reabrir o fígado para transplante. Para as estreituras dos canais biliares, a grande maioria ocorre na anastomose. A dilatação percutânea por balão e a endoprótese ou endoprótese transendoscópica com ou sem dissecção do esfíncter papilar é geralmente eficaz. A prevenção e tratamento de complicações biliares após transplante de fígado tem atraído grande atenção de especialistas de transplante em todo o mundo. Com melhores técnicas cirúrgicas para reconstrução biliar e maior clarificação dos factores de risco para complicações biliares após transplante de fígado através de ensaios aleatórios controlados prospectivos, as complicações biliares após transplante de fígado serão certamente completamente resolvidas.