Nos últimos anos, tornou-se bastante na moda na China adoptar o método de “nova preservação biliar minimamente invasiva” para o tratamento de pedras na vesícula biliar, e dá a impressão de estar no ascendente; observações clínicas a curto prazo e resumos de trabalhos relacionados são também vistos de tempos a tempos em várias revistas profissionais, e a opinião comum dos defensores deste método é que “nova preservação biliar minimamente invasiva” é suficiente para inverter o entendimento tradicional do tratamento dos cálculos da vesícula biliar por colecistectomia, e os cirurgiões que cometem erros de princípio há mais de cem anos deveriam aceitar e promover este “novo conceito” do auge da mudança do conceito, porque a colecistectomia é anacrónica e aplicável apenas a alguns poucos minimamente invasivos de preservação da bílis já não pode resolver o problema da situação. Será esta visão e prática a verdade que temos procurado no tratamento das pedras na vesícula biliar? O autor apresentou algumas questões sobre este assunto no contexto da prática clínica e espera que a maioria dos colegas discuta as questões relevantes em profundidade, de forma racional e objectiva. É de salientar que o que o autor discute e argumenta aqui não é simplesmente uma questão de certo e errado, mas uma questão de filosofia de tratamento e selecção de estratégias razoáveis, que é de grande importância prática tanto para cirurgiões como para pacientes, e espero que os leitores a interpretem correctamente. 1, sobre a questão do conceito de tratamento Identificar claramente a causa da doença, elucidar a patogénese, reconhecer as alterações fisiopatológicas associadas à doença, o uso de métodos razoáveis e eficazes para eliminar fundamentalmente a causa e restaurar o estado funcional normal, é o princípio geral da resposta humana a várias doenças, e meios não invasivos para alcançar resultados satisfatórios é o objectivo final do tratamento clínico, mas as condições actuais, para muitas doenças, especialmente as doenças cirúrgicas O tratamento de muitas doenças, especialmente as doenças cirúrgicas, ainda não é possível a um nível tão ideal. No caso dos cálculos da vesícula biliar, embora se tenham feito muitos progressos no estudo das causas dos cálculos da vesícula biliar, os aspectos reais e os processos específicos de formação de cálculos da vesícula biliar, se os cálculos de morfologia, textura, cor e tamanho diferentes têm as mesmas condições de formação de cálculos, predisposição genética, estado específico da função genética, factores objectivos que influenciam o metabolismo das gorduras, o estado da função imunitária, a função hepática e o estado da função gastrointestinal, a vesícula biliar e a influência específica da estrutura e função da junção biliar-pancreático-intestinal na formação de pedra e o papel de cada um no processo de formação de pedra não foram claramente descritos. A complexidade das causas dos cálculos biliares pode ser vista num caso particular em que a vesícula biliar continha três cores, formas e tamanhos diferentes de pedras. Embora as causas dos cálculos da vesícula biliar permaneçam por estudar em profundidade, as alterações fisiopatológicas e os riscos reais associados aos cálculos da vesícula biliar são bem conhecidos. Numerosos testes clinicopatológicos confirmaram repetidamente a presença de inflamação e graus variáveis de hiperplasia epitelial da mucosa em vesículas biliares contendo pedras, e pelo menos nenhuma vesícula biliar completamente normal contendo pedras foi relatada. A colecistite e os cálculos da vesícula biliar foram descritos como causais, mas a relação exacta entre os dois não é realmente clara. É indiscutível que a colecistite e os cálculos da vesícula biliar coexistem frequentemente e que a colecistite leva a mudanças estruturais e funcionais na vesícula biliar, e não se sabe em que circunstâncias e condições e se estas mudanças são terminadas ou revertidas simplesmente pela remoção de pedras. Além disso, a inflamação crónica da vesícula biliar causa hiperplasia do tecido fibroso, espessamento e atrofia da parede da vesícula biliar, e uma série de alterações do epitélio da mucosa que vão desde a hiperplasia simples, hiperplasia atípica, ao carcinoma in situ e carcinoma invasivo. Tem sido mencionado que em alguns casos, o espessamento da parede da vesícula biliar melhora significativamente após a remoção de cálculos, mas isto apenas sugere que a inflamação aguda pode ter diminuído, e não prova a nível histopatológico que a inflamação crónica e a sua subsequente progressão tenham sido fundamentalmente revertidas ou já não se repitam. “Preservar a função normal da vesícula biliar” é a pedra angular da defesa da preservação da vesícula biliar e da litotripsia, mas não existe nenhum método sensível ou padrão uniforme para detectar e avaliar objectivamente a função da vesícula biliar, e como julgar a função da vesícula biliar com alterações inflamatórias óbvias é ainda mais controverso. Não posso deixar de perguntar se ainda existe uma “função normal” da vesícula biliar que contém pedras maiores de 2 cm ou mais, ou dezenas ou mesmo centenas de pedras mais pequenas? Como e por quem é determinado o seu estado funcional? Quantos casos e durante quanto tempo foi monitorizada a função da vesícula biliar em pacientes tratados com litotripsia biliar? Em resumo, nesta fase, o tratamento dos cálculos da vesícula biliar, uma doença comum e comum da colecistite, ainda se encontra numa fase relativamente rudimentar, havendo falta de métodos eficazes para tratar tanto os sintomas como a causa raiz. O facto de a vesícula biliar não só conter pedras, mas também crescer pedras, tal como descrito por Langenbuch há mais de 100 anos, ainda existe e não se alterou ligeiramente devido às alterações nos tratamentos disponíveis. Escusado será dizer que a colecistectomia não é de modo algum um tratamento perfeito e insubstituível para os cálculos da vesícula biliar, mas é um procedimento definitivo com eficácia comprovada que tem sido testado há mais de 100 anos. Como garantir a segurança do procedimento é uma categoria separada e parece inapropriado confundi-la com a questão de saber se o procedimento em si deve ser escolhido. Pelo contrário, o método de “nova preservação biliar minimamente invasiva” é ainda uma via cirúrgica simples para “remover” os cálculos já existentes na vesícula biliar, mas não tem um impacto verificável nos muitos aspectos da formação de cálculos, e o possível impacto no processo inflamatório crónico da função da vesícula e da vesícula biliar ainda não foi objectivamente demonstrado. Uma vez que o órgão alvo da formação de cálculos na vesícula biliar é preservado sem alterar outros factores ambientais relevantes, o risco de recorrência de cálculos e a persistência e progressão da inflamação crónica da vesícula biliar, levando ou combinando com outras condições graves, continua a aumentar ao longo do tempo, o que é claramente contrário à filosofia básica de tratamento de doenças benignas. O risco de anestesia e trauma cirúrgico também é experimentado, mas o alvo do problema não está completamente resolvido, mas deixa o potencial para problemas clínicos mais graves na velhice (não há necessidade de mencionar as comorbidades graves de colecistite e pedras na vesícula biliar), tal abordagem, que é suspeita de “complicar um problema simples”, pode realmente derrubar mais de 100 anos de prática clínica? Uma tal abordagem, que se suspeita ser “complicadora de um problema simples”, pode realmente inverter mais de 100 anos de prática clínica? Será realmente mais razoável e eficaz do que a colecistectomia remover simplesmente a pedra e afirmar que o problema foi resolvido? Infelizmente, os artigos disponíveis sobre preservação biliar confirmaram que existe uma certa percentagem de recorrências de pedra no período de tempo correspondente, mas se existem outros casos graves entre os tratados com preservação biliar não foram descritos, e esperamos ver relatórios objectivos sobre isto no futuro. 2. Perguntas sobre detalhes técnicos A recuperação de pedras biliares não é uma técnica de tratamento clínico totalmente nova, e tem sido experimentada em maior escala em muitos hospitais no país e no estrangeiro já há muitos anos, tendo todos eles sido descartados por não conseguirem atingir os objectivos de tratamento esperados. Actualmente, o método “novo tipo de preservação biliar minimamente invasivo” está novamente a emergir na China, que simplesmente substitui a litotripsia anterior sem espelho ou espelho duro por coledocoscópio de fibra óptica em cooperação com a laparoscopia, e faz algumas alterações no padrão dos instrumentos de extracção de pedra e remoção de pedra. Tanto o velho como o novo método de extracção de pedra biliar requerem a incisão da parede da vesícula biliar e podem requerer a dilatação da incisão da parede para a remoção de pedra, o que em si mesmo é uma lesão mecânica da estrutura da vesícula biliar e pode iniciar o processo de inflamação e reparação dos tecidos, e por fim a cicatrização das cicatrizes. Além disso, a extracção do cesto de malha pode garantir a ausência de danos mecânicos na mucosa da vesícula biliar? Haverá exsudado ou hemorragia da mucosa danificada da vesícula biliar e da sutura da incisão da vesícula biliar? Será que estes exsudados se tornarão o núcleo de novas pedras? Irão as minúsculas partículas de pedra e detritos do processo de litotripsia entrar no ducto biliar comum e causar outros problemas durante a litotripsia? É evidente que a “nova preservação biliar minimamente invasiva” da extracção de pedra não é absolutamente segura apenas do nível de operação técnica, e pode também acrescentar novos factores desfavoráveis aos muitos aspectos litogénicos das pedras da vesícula biliar e alterações inflamatórias na vesícula biliar, e pode muito bem levar a novas patologias, tais como pedras secundárias do canal biliar comum e danos mecânicos associados ao esfíncter de Oddi. Até estas questões básicas serem objectivamente respondidas, é pelo menos logicamente impreciso representar “nova preservação biliar minimamente invasiva” como tendo sido fundamental e revolucionalmente alterada. 3. Questões sobre riscos potenciais A existência objectiva de uma certa taxa de recorrência de pedras na litotripsia biliar já foi mencionada. Embora a taxa de recorrência de pedras em 10 anos seja apenas de 2-7%, como mencionado no artigo sobre a preservação da vesícula biliar, não aborda os factores associados à recorrência de pedras e as medidas específicas tomadas para lidar com as pedras recorrentes. No que diz respeito aos cálculos objectivos da vesícula biliar, as alterações fisiopatológicas e os padrões de progressão da doença são os mesmos ou semelhantes tanto para os cálculos pré-existentes como para os recorrentes, e as hipóteses de comorbilidades graves não são substancialmente diferentes. É bem conhecido que os cálculos da colecistite da vesícula biliar estão estreitamente relacionados com o cancro da vesícula biliar, e este último é precisamente uma das comorbilidades mais graves e fatais que ocorrem frequentemente quando os cálculos da colecistite da vesícula biliar não são tratados pronta e adequadamente. Todas as semanas, recebo novos casos de cancro da vesícula biliar relacionados com colecistite de pedras na vesícula biliar, e muitos pacientes não têm sido tratados atempadamente por cálculos na vesícula biliar ou enganados por informação imprópria, o que acabou por conduzir ao desenvolvimento da doença enquanto tal. A impotência dos pacientes, o pesar dos membros da família e a impotência dos médicos estão todos interligados num enorme impacto psicológico e numa série de grandes e invisíveis pontos de interrogação: Porquê?
Porque não lidámos com a doença relativamente simples e benigna de uma forma atempada e razoável que poderia ter alcançado resultados satisfatórios? Porquê esperar que a doença tenha progredido a um ponto em que não pode ser tratada eficazmente antes de pensar num tratamento definitivo? Porque é que alguns médicos ignoram o risco de cancro da vesícula biliar devido a colecistite e pedras na vesícula biliar? Isto é do conhecimento geral que muitos doentes com cálculos na vesícula biliar já conhecem há muito tempo, mas será que estes médicos não têm realmente o conhecimento, ou existem outros factores? É claro que não há dados precisos sobre a percentagem de pacientes com infecções da vesícula biliar e cálculos na vesícula biliar não tratados que eventualmente desenvolverão cancro da vesícula biliar, mas para os indivíduos, uma vez que o cancro da vesícula biliar ocorre, é 100% um problema grave. O fraco resultado global do cancro da vesícula biliar não é o foco deste artigo, mas a falta de métodos eficazes de diagnóstico precoce é um problema real, tanto para médicos como para pacientes. Uma educação extensiva sobre as consequências da colecistite e pedras na vesícula biliar em grupos de alto risco, bem como uma maior atenção à possibilidade de cancro da vesícula biliar tanto nos médicos como nos pacientes, pode ser uma forma eficaz de prevenir, detectar, e gerir o cancro da vesícula biliar de forma atempada nas condições actuais. Embora a existência de carcinoma da vesícula biliar em pacientes tratados com colelitíase não esteja documentada, existe um risco objectivo de carcinoma da vesícula biliar posteriormente combinado naqueles com pedras recorrentes. O maior risco potencial de tratamento do cálculo biliar é que os pacientes e familiares que não têm experiência no tratamento do cálculo biliar relaxarão completamente a sua vigilância sobre a possibilidade de cancro da vesícula biliar após o tratamento, e será que o médico tratador original fará uma análise e julgamento objectivos em caso de recidiva ou novos progressos? O médico tratador original fará uma análise objectiva e um julgamento em caso de recidiva ou de novos progressos? Que tipo de tratamento de seguimento é dado aos pacientes com cálculos ou recidiva na prática actual de preservação biliar? Os pacientes ou as suas famílias questionam alguma vez a razão para a remoção inicial de cálculos biliares? Quantas pessoas estão dispostas a aceitar um procedimento dividido para uma condição benigna que poderia ser devidamente gerida com um único procedimento, e estão dispostas a assumir o risco de uma condição mais grave? Os profissionais da preservação biliar analisaram seriamente os inconvenientes e os riscos deste método? O autor acredita que ainda existem muitas questões sobre a racionalidade da extracção de pedra biliar, e os seus riscos e perigos potenciais devem ser levados a sério e devem ser estudados em profundidade antes de se poder chegar a uma conclusão definitiva. 4. Perguntas sobre medicina baseada em evidências A medicina baseada em evidências está gradualmente a tornar-se uma forma padrão de julgar se os métodos de tratamento clínico são razoáveis e eficazes. No entanto, é difícil ver os dados e conclusões de estudos controlados aleatórios na literatura relacionada com a “nova preservação biliar minimamente invasiva”, e os itens relacionados com a extracção de pedra biliar não podem ser encontrados no registo de investigação do RCT. Algumas afirmações conclusivas na literatura clássica sobre preservação biliar são bastante abruptas, tais como “a taxa de recorrência após a preservação biliar antiga é na realidade devida principalmente a resíduos intra-operatórios, que deveriam ser taxas residuais” e “a verdadeira incidência de cancro da vesícula biliar é de 2/100.000; o cancro não pode ser usado como desculpa para um massacre! Será razoável matar 100.000 casos de cancro da vesícula biliar benigna por causa de 2 casos de prevenção do cancro da vesícula biliar! A incidência de coledocolitíase aumenta após a colecistectomia”, etc., citando ao mesmo tempo as palavras do cirurgião mestre e utilizando uma linguagem semelhante ao slogan para enfatizar a correcção, razoabilidade e liderança dos seus próprios pontos de vista também aparecem várias vezes, que obviamente não estão de acordo com os princípios básicos da medicina baseada em provas. Onde está a evidência de que “a taxa de recorrência após uma cirurgia biliar antiga deve ser a taxa residual”? Temos dados precisos sobre a taxa padronizada de incidência de cancro da vesícula biliar na China? Temos dados exactos sobre a incidência padronizada do cancro da vesícula biliar na China? Que médicos em que hospitais removeram a vesícula biliar normal para prevenir o cancro da vesícula biliar? Que estudo concluiu que há um aumento da incidência de pedras nos canais biliares comuns após a colecistectomia? A formação de cálculos na vesícula biliar é realmente um acontecimento repentino? Pode este pensamento académico ser a base para tirar conclusões? O autor não tem qualquer intenção de brincar com as palavras, mas apenas de mostrar que, ao declarar uma opinião académica, esta deve ser apoiada por uma base objectiva, caso contrário será simultaneamente pouco científica e cometerá um erro de senso comum. De facto, depois de compreender o ponto de vista central e a prática específica da litotripsia biliar, o autor acredita que o seu ponto de partida para se concentrar na protecção estrutural e funcional da vesícula biliar é consistente com os princípios básicos das actividades médicas e tem os seus componentes razoáveis sob o ambiente e requisitos actuais. Contudo, na ausência de provas médicas baseadas em evidências, é óbvio que é fácil questionar e controverso comparar as recentes vantagens demonstradas pelo tratamento de alguns milhares de casos de extracção de pedra biliar com os problemas acumulados de dezenas de milhões de colecistectomias praticadas há mais de cem anos e depois concluir que a extracção de pedra biliar é superior à colecistectomia e pode substituir a colecistectomia como novo padrão de tratamento para pedras na vesícula biliar. A mudança dos princípios médicos tem um efeito orientador, não só no tratamento e sobrevivência de um grande número de pacientes, mas também na formação e crescimento de jovens médicos, de modo que os colegas, especialmente os especialistas, devem tratar as questões relacionadas com os princípios médicos com rigor científico e um elevado sentido de responsabilidade social. Quanto à aplicação da litotripsia biliar, pode ainda ser apropriado realizar tratamentos experimentais para fins de investigação em menor escala, e avaliar e concluir plenamente após a obtenção de provas médicas baseadas em evidências adequadas. A promoção deste método da forma actual pode não estar de acordo com os princípios médicos, afinal, a avaliação objectiva de uma medida terapêutica requer prática mais testes repetidos ao longo do tempo, e o potencial de enganar o público vai muito além do âmbito da própria actividade médica!