Pedras da via biliar combinadas com o procedimento clínico padrão de colangite em regime de internamento
(A) Objectos aplicáveis.
O primeiro diagnóstico de pedras de canal biliar combinadas com colangite (ICD-10: K80.3).
Realizou-se a exploração e litotomia do canal biliar comum + drenagem do tubo T do canal biliar comum (ICD-9-CM-3: 51,41).
(II) Base diagnóstica.
De acordo com o Sub-volume do Guia de Diagnóstico Clínico e Tratamento – Cirurgia Geral (Editora Saúde Popular, 2006, 1ª edição), e o livro-texto da Instituição Nacional de Ensino Superior, Cirurgia (Editora Saúde Popular, 2008, 7ª edição).
1.Symptoms: dores abdominais, calafrios e febre alta, icterícia.
2.Signs: esclera pode ter manchas amarelas, dores de pressão profunda sob o sabre e abdómen superior direito e sinais locais de peritonite, e dores de percussão na zona do fígado.
3.Auxiliary exame: ultra-som, TAC, RM ou MRCP suspeitam ou sugerem cálculos biliares comuns.
4. Testes laboratoriais: análises de sangue de rotina mostram contagem elevada de glóbulos brancos totais, percentagem elevada de neutrófilos, aumento da bilirrubina total sérica e bilirrubina conjugada, transaminases séricas elevadas e fosfatase alcalina.
(C) Selecção do plano de tratamento.
De acordo com o Clinical Diagnosis and Treatment Guide-General Surgery Branch (People’s Health Publishing House, 2006, 1ª edição), e o livro de texto do Instituto Nacional de Ensino Superior, Cirurgia (People’s Health Publishing House, 2008, 7ª edição).
1, colecistectomia + coledocotomia para extracção de pedra (incluindo coledocoscopia e litotripsia e extracção de pedra) + coledocotomia com drenagem do tubo T (como procedimento básico), aplicável a.
(1) Casos de emergência e graves;
(2) pedras de canal biliar intra-hepáticas sem fibrose parenquimatosa e atrofia hepática significativas;
(3) com cirrose biliar e hipertensão portal, mas a função hepática está em fase compensatória.
2, colecistectomia + exploração de condutas biliares e extracção de pedras (incluindo coledocoscopia e litotripsia, extracção de pedras) + reparação e reconstrução de estrangulamentos das condutas biliares na região hilar (tais como formação de estrangulamento das condutas biliares + anastomose jejunal Roux-Y, formação de estrangulamento das condutas biliares + anastomose de segmento jejunal livre, formação de estrangulamento das condutas biliares + reparação de remendos de tecido, etc. ), para pedras distribuídas ao longo da árvore biliar intra-hepática confinada em um ou dois segmentos hepáticos ou em canais biliares bilaterais do lóbulo hepático. Está apenas associada a fibrose e atrofia parenquimatosa regional, bem como estenose dos principais canais hepáticos nos segmentos hepáticos afectados, ou estenose grave dos canais hepáticos esquerdo e direito ou dos canais biliares abaixo da confluência.
3. A colecistectomia + coledocotomia para extracção de pedras (incluindo coledocoscopia e litotripsia e extracção de pedras) + hepatectomia parcial (sob a forma de ressecção regular de segmentos ou lóbulos hepáticos) está indicada para lóbulos ou segmentos atróficos, pedras múltiplas difíceis de remover, e cancro intra-hepático dos canais biliares com estenose ou dilatação cística difícil de corrigir, ou/e abscesso hepático crónico, ou/e segmentos lobares.
(iv) O dia padrão do hospital é de 10-13 dias.
(v) Critérios de entrada.
1. O primeiro diagnóstico deve estar em conformidade com o CID-10: K80.3 pedras de ducto biliares combinadas com o código da doença de colangite.
2. O próprio paciente tem a vontade para o tratamento cirúrgico e preenche as seguintes condições.
(1) Os cálculos estão confinados a um ou dois segmentos hepáticos ao longo da árvore biliar intra-hepática, frequentemente combinados com estenose do ducto hepático no segmento lesionado e atrofia do segmento afectado;
(2) Pedras múltiplas nos ductos biliares intra-hepáticos (incluindo: sem fibrose parenquimatosa e atrofia significativas; ou com fibrose parenquimatosa e atrofia regional, combinada com estenose do ducto hepático principal no segmento hepático atrófico; ou com cirrose biliar e hipertensão portal, combinada com estenose grave dos ductos hepáticos direito e esquerdo ou ductos biliares abaixo da confluência, mas com função hepática na fase de compensação);
(3) Combinado com as pedras das vias biliares extra-hepáticas.
(3) Quando o paciente é combinado com outras doenças, mas nenhum tratamento especial é necessário durante a hospitalização, nem afecta a implementação do processo da via clínica do primeiro diagnóstico, a via pode ser introduzida.
(F) Preparação pré-operatória de 1-3 dias (referente a dias úteis).
1. Elementos de exame necessários.
(1)Sangue de rotina + grupo sanguíneo, urina de rotina, fezes de rotina + sangue oculto;
(2) Função hepática e renal, electrólitos, função de coagulação, rastreio de doenças infecciosas;
(3)Ultra-sons abdominais;
(4) Electrocardiograma, radiografia de tórax.
2.Checkup artigos que podem ser seleccionados de acordo com o estado do doente.
(1) Exame do marcador tumoral (incluindo CA19-9, CEA);
(2) Ecocardiografia, teste de função pulmonar e análise de gases sanguíneos (para pacientes com doença cardiopulmonar subjacente ou pacientes idosos e frágeis);
(3) CPRE, TC do abdómen superior ou MRCP/MRA.
(vii) Selecção de medicamentos.
1. Fármacos antibacterianos: Seguir as Directrizes para a Aplicação Clínica de Medicamentos Antibacterianos (Desenvolvimento Médico Sanitário [2004] No. 285). São recomendadas cefalosporinas de segunda geração, e ceftriaxona ou cefoperazona ou cefoperazona/sulbactam pode ser seleccionada para aqueles com antecedentes de infecções recorrentes; para pacientes com infecções definidas, os medicamentos antimicrobianos podem ser ajustados de acordo com os resultados dos testes de sensibilidade aos fármacos.
2. Antes de dar o tratamento antimicrobiano, devem ser colhidas e enviadas amostras relevantes para cultura, na medida do possível, e o teste de sensibilidade aos medicamentos deve ser realizado após a obtenção de bactérias patogénicas como base para ajustar a utilização dos medicamentos. Aqueles com indicações cirúrgicas devem ser submetidos a tratamento cirúrgico, e a bílis deve ser recolhida durante a cirurgia para cultura bacteriana e teste de sensibilidade aos fármacos.
3.Start o tratamento empírico de medicamentos antibacterianos o mais cedo possível. O tratamento empírico deve ser utilizado para cobrir os bacilos Gram-negativos intestinais, Enterococcus spp. e outras bactérias aeróbias e anaeróbias, tais como Bacteroides fragilis. É geralmente aconselhável usar até 72-96 horas após a temperatura corporal estar normal e os sintomas terem baixado.
4. Selecção do agente de contraste: para aqueles com teste de alergia a iodo negativo, escolher glucosamina pancística; para aqueles com teste de alergia a iodo positivo, escolher o agente de contraste orgânico de iodo.
(H) O dia da operação é o 3º-4º dia de admissão.
1.Anesthesia modo: anestesia geral por entubação endotraqueal ou anestesia epidural.
2.Surgical método (incluindo cirurgia aberta ou cirurgia laparoscópica): o procedimento básico é a coledocotomia para extracção de pedra (incluindo coledocoscopia e litotripsia, extracção de pedra), ou drenagem do tubo em T do ducto biliar comum, ou reparação e reconstrução da estenose do ducto biliar hepatoportal (como a formação de estenose do ducto biliar + anastomose jejunal Roux-Y, formação de estenose do ducto biliar + anastomose do segmento jejunal livre, formação de estenose do ducto biliar + reparação de manchas de tecido, etc. ), ou ressecção hepática parcial (ressecção regular por segmento hepático ou lobo).
As indicações para a anastomose do ducto biliar-jejunum Roux-en-Y e a anastomose do segmento jejunal livre do ducto biliar (combinada com esfíncter de relaxamento de Oddi ou estenose) devem ser rigorosamente controladas, e em princípio, a anastomose do ducto biliar-duodenal não pode ser realizada.
3.Intraoperative medicação: medicação de rotina para anestesia, medicação suplementar de volume sanguíneo (cristal, colóide), e drogas vasoativas.
4.Blood transfusão: de acordo com o estado pré-operatório de hemoglobina e hemorragia intra-operatória.
(ix) 7-9 dias de recuperação hospitalar pós-operatória.
1.Checkup artigos que devem ser revistos: rotina sanguínea, electrólitos de sangue, função hepática e renal.
2.Choose de acordo com o estado do doente: colangiografia trans-T-tubular, ultra-som abdominal, etc.
3.Postoperative medicação: medicamentos antibacterianos, agentes de controlo de ácidos, nutrição intravenosa (conforme o caso).
4.Various tratamento com tubo: remover tubo gástrico, cateter urinário, tubo de drenagem o mais cedo possível, dependendo da situação.
5.T-tratamento do tubo (princípio geral): o tempo de extracção deve ser superior a 2 semanas após a cirurgia, nenhuma anormalidade do tubo T 24-48h antes da extracção, a imagem do tubo T mostra que a parte inferior da via biliar está patente, nenhuma estenose, nenhuma pedra residual na via biliar; a imagem do seio do tubo T indica a formação completa do tracto sinusal (se necessário).
6.Recovery detecção: monitorizar os sinais vitais, a ocorrência de complicações, a recuperação da função gastrointestinal, e orientar a dieta pós-operatória do paciente.
7.Wound cuidados.
(J) Critérios de descarga.
1.Wound sem infecção, remoção do tubo de drenagem.
2.No febre, leucócitos sanguíneos normais, e sinais vitais estáveis.
3.Eating e resumo de consumo, sem necessidade de re-hidratação intravenosa.
4.No outras complicações e/ou comorbilidades que requerem hospitalização, tais como fuga da bílis, pancreatite, etc.
(XI) Análise de variantes e causas.
1, Pacientes com comorbilidades e complicações, tais como insuficiência de órgãos vitais sistémicos, etc., têm aumentado o risco cirúrgico e requerem diagnóstico e tratamento relevantes.
2.Preoperative ou cancro intra-operatório do canal biliar, carcinoma hepatocelular, cancro da cabeça do pâncreas, abcesso hepático, ou com cirrose biliar e hipertensão portal com função hepática descompensada, são introduzidos na via correspondente.
O período 3.Surgical precisa de ser adiado devido a desnutrição, septicemia, metabolismo anormal da glucose e comorbilidades, que prolongam a estadia hospitalar e aumentam o custo.
4. Complicações e/ou comorbidades peri-operatórias (por exemplo, pedras residuais pós-operatórias) que requerem diagnóstico e tratamento relacionados, resultando em estadias hospitalares mais longas e custos acrescidos.