Com a aplicação de técnicas avançadas de diagnóstico, a compreensão e o diagnóstico da patogénese da espondilose cervical da medula espinal melhorou em grande medida, e o seu tratamento cirúrgico tem sido realizado em todo o país. No entanto, recentemente descobrimos repetidamente o fenómeno de diagnóstico e má gestão da espondilose cervical da medula espinal na clínica, pelo que gostaríamos de prestar atenção ao seu diagnóstico e indicações cirúrgicas rigorosas, e discutir com a maioria dos clínicos, com o objectivo de melhorar o diagnóstico e tratamento da espondilose cervical da medula espinal na China e reduzir os erros.
I. Conceito básico e critérios de diagnóstico da espondilose cervical da medula espinal
A espondilose cervical da coluna vertebral é uma espécie de doença degenerativa da coluna vertebral, que se baseia na patologia básica da degeneração discal degenerativa e na formação de redundância óssea no bordo posterior do corpo vertebral dos segmentos vertebrais adjacentes, que constitui um factor de compressão na coluna vertebral e/ou nos vasos sanguíneos que inervam a coluna vertebral, resultando em diferentes graus de disfunção da coluna vertebral. Esta doença está a tornar-se cada vez mais uma das doenças mais comuns da coluna cervical que representam um grave risco para a saúde dos idosos e das pessoas de meia-idade.
O diagnóstico da espondilose cervical deve ser estabelecido pela presença de três componentes homólogos, nomeadamente manifestações clínicas, sinais e elementos de imagem.
(i) Manifestações clínicas
As principais manifestações clínicas são dores no pescoço, dormência nos braços, fraqueza na marcha e mudanças na marcha. A dor é o sintoma mais comum e caracteriza-se por piorar durante o sono e desaparecer ou diminuir durante o dia; dormência e fraqueza dos membros superiores; e deficiência transitória dos movimentos finos das mãos. Estes sintomas estão relacionados com o grau e localização da compressão da medula espinal, com a compressão da medula espinal anterior a manifestar-se como disfunção motora e a compressão lateral e posterior como disfunção sensorial. As fibras nervosas que governam as regiões sacral, lombar, torácica e cervical da medula espinal estão dispostas no tracto corticospinal de fora para dentro, pelo que a ordem das perturbações do movimento após compressão da medula espinal é primeiro o membro inferior e depois o membro superior. A primeira manifestação é uma marcha instável nos membros inferiores, que progride para um aumento do tónus muscular e, em fases posteriores, uma paralisia espástica. A ordem de início do comprometimento sensorial baseia-se também na ordem das vias talâmicas na medula espinal, sendo os membros inferiores seguidos dos membros superiores. A dormência nos membros inferiores aparece geralmente em primeiro lugar, progredindo gradualmente até à extremidade cefálica. Pode ocorrer uma “dissociação sensorial” atípica devido a diferenças no grau dos dois aspectos.
(ii) Exame físico
Acima do nível de lesão medular, existem sinais típicos de neurónios motores inferiores (fraqueza e reflexos diminuídos ou ausentes nos membros superiores); abaixo do nível de lesão, existem sinais de neurónios motores superiores, frequentemente unilaterais nos membros superiores e geralmente bilaterais nos membros inferiores. O reflexo de Hoffmann e o reflexo da aponeurose radial são sinais específicos importantes de danos na compressão da medula espinal. O reflexo de Hoffmann pode ser afectado por alterações na posição da cabeça e pescoço. Se o reflexo Hoffmann for positivo quando a cabeça e o pescoço do paciente estão em extensão posterior, pode ser um sinal importante para o diagnóstico precoce da espondilose cervical espinhal.
(iii) Características de imagem
Radiografias simples em anteroposterior, oblíquas, laterais e de extensão e potência de flexão são rotineiramente tomadas para observar alterações no espaço intervertebral, o grau de formação de protuberância, deslizamento vertebral e instabilidade, e para medir o diâmetro sagital do canal raquidiano (menos de 11 mm) e a relação Pavlov (menos de 0,75), todas elas intimamente relacionadas com o início e progressão da doença cervical espinhal e fornecem uma base para o diagnóstico da doença cervical espinhal.
A RM é um bom teste para avaliar estruturas de tecidos moles e pode fornecer uma avaliação mais precisa da compressão da medula espinal, e as imagens ponderadas em T2 mostram uma maior intensidade de sinal na medula espinal, indicando que ocorrerão alguns danos irreversíveis na medula espinal. As imagens ponderadas em T2 mostram um aumento da intensidade do sinal na medula espinal, indicando danos irreversíveis parciais na medula espinal. A redução da tensão do ligamento do sabor ou do inchaço dinâmico do anel fibroso, margens posteriores do corpo vertebral, ossos periaquedulares e osteófitos nas pequenas articulações pode ser claramente demonstrada. A RM dinâmica pode mostrar uma compressão precoce ou potencial da medula espinal na posição dinâmica, o que é extremamente útil no diagnóstico precoce da espondilose cervical. Isto pode ser totalmente compreendido em relação às mudanças biomecânicas no movimento cervical da coluna vertebral. Na extensão posterior da coluna cervical, o bordo posterior inferior da vértebra superior desloca-se em direcção ao canal espinhal da vértebra inferior e pode saltar para o canal espinhal, causando uma redução do diâmetro sagital do canal espinhal de 2-3 mm, por vezes mais.
As tomografias computorizadas têm características distintivas para o diagnóstico de espondilose cervical da medula espinal em comparação com a RM, que mostra claramente estruturas de tecido mole, mas é superior à RM na identificação de estruturas ósseas, uma vez que pode ser usada como coadjuvante da RM para diferenciar entre tecido discal e osso, e em secção transversal para mostrar claramente o ligamento longitudinal posterior ossificado.
As características gerais da espondilose cervical espinal são as acima referidas, mas a realidade clínica é mais complexa, mas é importante destilar da complexidade da apresentação um conjunto altamente uniforme e causal (ou seja, homólogo) de manifestações clínicas, sinais e características de imagem. Portanto, o diagnóstico da espondilose cervical da medula espinal deve basear-se no princípio de “sintomas clínicos, sinais e imagiologia, devendo os três ser homólogos”.
II. princípios de tratamento e métodos cirúrgicos
A patogénese e patologia da espondilose cervical da medula espinal é uma compressão directa do tecido nervoso que resulta em isquemia e danos nas células nervosas. A artéria espinal anterior fornece 65% a 70% do fornecimento de sangue à medula espinal, e por estar localizada na posição sagital mediana da medula espinal, é susceptível à compressão por protuberâncias ósseas e núcleos salientes. A maioria dos doentes com espondilose cervical da medula espinal apresenta várias formas de síndrome da medula espinal anterior sem a perda de posição e sensação de vibração do envolvimento da medula espinal posterior, sugerindo que as principais características patológicas da doença precoce são a compressão da medula espinal anterior e a isquemia. Portanto, o alívio precoce da compressão e melhoria do fornecimento de sangue à medula espinal tem o potencial de inibir o desenvolvimento contínuo da patologia da medula espinal.
Os factores mecânicos na patogénese da espondilose cervical da medula espinal podem ser divididos em factores estáticos e dinâmicos. Os factores estáticos incluem discos salientes, ossificação do ligamento longitudinal posterior, redundância vertebral e sabor a ligamento espesso, etc. O estreitamento absoluto do diâmetro sagital do canal espinhal é mais importante no desenvolvimento da espondilose cervical espinhal. Os dois estão inter-relacionados, resultando na formação de redundâncias vertebrais e outros factores estáticos que podem inibir os factores dinâmicos e retardar o desenvolvimento da doença; se os factores dinâmicos não forem controlados, os factores estáticos continuarão a crescer e a comprimir a medula espinal, conduzindo ao aparecimento e desenvolvimento da espondilose cervical espinal. Por conseguinte, o tratamento não cirúrgico é um método eficaz de prevenção e tratamento nas fases iniciais da espondilose cervical da medula espinal.
O principal objectivo do tratamento não cirúrgico é proteger a coluna cervical de danos dinâmicos anormais, reduzir o trauma e restaurar a curvatura fisiológica da coluna cervical. Isto é conseguido através da aplicação de travões, aliviando espasmos musculares no pescoço, reduzindo o congestionamento das raízes nervosas, edema e reduzindo a pressão do disco. Uma boa postura de trabalho e de sono é importante para manter ou restaurar a curvatura fisiológica da coluna cervical. Estudos têm demonstrado que quando a coluna cervical é excessivamente flexionada para a frente, os músculos e ligamentos na parte posterior do pescoço são danificados pela tensão e a parede posterior do saco dural é também afectada pela tensão de tracção, formando assim uma tensão compressiva na medula espinal, e se já houver uma hérnia óssea ou disco à frente do canal espinal, pode formar-se uma compressão da medula espinal.
Segundo estudos sobre o curso natural da espondilose cervical, 70% a 80% da espondilose cervical espinhal caracteriza-se por um desenvolvimento progressivo, pelo que a maioria dos estudiosos acredita que a cirurgia deve ser considerada logo que a espondilose cervical espinhal seja diagnosticada. Quanto ao momento da cirurgia, é geralmente considerado como sendo dentro de 6 meses após o início da clínica. A intervenção cirúrgica é um meio importante para restaurar a função da medula espinal, e não é aconselhável esperar e ver se existe uma disfunção clara da medula espinal.
Diferenças e equívocos no diagnóstico e tratamento
(a) Não é científico procurar sinais de imagem de degeneração a partir de manifestações clínicas fragmentadas ou diagnosticar a partir de sinais de imagem de degeneração combinados com manifestações clínicas fragmentadas. Aqui, sublinhamos que “alta uniformidade” significa que os sinais e sintomas de lesão nervosa no exame físico devem corresponder aos resultados de imagem, e que os três são homólogos.
(b) A degeneração da coluna cervical é um factor necessário mas não suficiente no diagnóstico da espondilose cervical espinal. A degeneração existe desde o início da vida e torna-se um aspecto importante do conflito à medida que o indivíduo amadurece, com o estreitamento progressivo da coluna cervical, instabilidade de alguns segmentos de movimento e formação óssea compensatória no corpo vertebral. É apenas quando a degeneração atinge um certo nível, quando os discos intervertebrais sobressaem (ou prolapso), e quando as redundâncias ósseas se sobrepõem e comprimem a medula espinal, que se estabelece a base patológica da espondilose cervical espinal.
(c) O significado da hérnia de disco é determinado pelo grau de hérnia de disco e pela capacidade compensatória do canal espinhal. Na prática clínica, verifica-se frequentemente que as imagens mostram uma hérnia discal significativa sem sintomas e sinais correspondentes, ou apenas sintomas locais menores no pescoço, porque o canal espinal é relativamente largo e tem uma forte capacidade compensatória, e não há lesão medular apesar de uma grande hérnia discal, pelo que o diagnóstico de espondilose cervical da medula espinal não se baseia em provas suficientes. Contudo, existe um potencial de morbilidade, e o acompanhamento deve ser reforçado para que o diagnóstico possa ser feito assim que os sintomas e sinais correspondentes apareçam e sejam tratados prontamente.
(d) Há grandes dúvidas se dores de cabeça, tonturas, náuseas e até vómitos são sintomas de espondilose cervical espinhal. Uma proporção significativa de doentes com este sintoma como queixa principal na consulta inicial pode ser considerada como um possível sintoma concomitante da espondilose cervical espinal, mas não o sintoma principal. Só quando os sintomas e sinais típicos da espondilose cervical espinal, tais como dormência dos dedos, instabilidade na marcha, reflexos profundos hiperactivos, etc., são extraídos dos sintomas complexos deste grupo de pacientes, juntamente com provas de imagem, é que o diagnóstico da espondilose cervical espinal pode ser estabelecido.
(e) A instabilidade cervical tem recebido uma atenção crescente nos últimos anos e tem sido estudada extensivamente por alguns peritos e escrita em livros-texto como uma doença à parte. Existem dois tipos de instabilidade cervical: um é que através de tratamento não cirúrgico, a coluna cervical é estabilizada e curada, principalmente devido à instabilidade traumática; o outro é que a condição é instável e o desenvolvimento posterior leva à degeneração do segmento, prolapso discal, osteófitos na borda posterior do corpo vertebral, compressão da medula espinal, etc., resultando em sintomas correspondentes e no desenvolvimento de espondilose cervical espinal, principalmente devido à instabilidade degenerativa. Portanto, a instabilidade cervical não pode ser equiparada à espondilose cervical, e a gestão eficaz da instabilidade é importante para a prevenção da espondilose cervical espinal.
(f) Acreditamos que o diagnóstico de espondilose cervical da medula espinal deve ser diferenciado de distúrbios neurológicos com sintomas semelhantes. Os sintomas, sinais e imagens da espondilose cervical da medula espinal devem ser generalizados a partir das queixas complexas do doente, caso contrário, o diagnóstico não deve ser feito. Se a espondilose cervical da medula espinhal for combinada com distúrbios neurológicos de lesão do neurónio motor superior, deve ser feito um julgamento exaustivo para determinar qual a distúrbio predominante com base na apresentação do doente. Se o desenvolvimento da espondilose cervical da medula espinhal levar ao agravamento, a gestão cirúrgica da espondilose cervical da medula espinhal deve ser realizada em colaboração com a neurologia neste caso, caso contrário deve ser realizado tratamento médico e acompanhamento ortopédico.
(7) Compreender correctamente o valor dos dados de imagem no diagnóstico. Com o desenvolvimento da alta tecnologia e a utilização generalizada da TC, MRI, CTM e outras técnicas de diagnóstico, o valor dos dados de imagem tem sido enfatizado unilateralmente, e o fenómeno de “um filme que determina a cirurgia” tem vindo a tornar-se cada vez mais comum, negligenciando o exame físico abrangente; continuamos a enfatizar que o exame físico detalhado e abrangente é a informação primária, básica, não negligenciável e mais valiosa para o diagnóstico da espondilose cervical espinal.
(h) O diagnóstico precoce da espondilose cervical da medula espinal é uma garantia fundamental de melhor resultado. Os sintomas e sinais da espondilose cervical da medula espinhal diagnosticada podem ser amplamente divididos em duas categorias, nomeadamente as manifestações precoces e tardias da espondilose cervical da medula espinhal. As manifestações iniciais incluem alterações motoras rápidas lentas ou descoordenadas, dificuldade na marcha em tandem, ausência de movimentos motores finos, hiperreflexia ligeira, clonagem ligeira ou descontínua, diminuição da função proprioceptiva e um sinal Hoff-mann positivo na extensão cervical posterior. Na fase final, os sintomas são: espasticidade, dificuldade com a marcha convencional, défices motores marcados, hiperreflexia marcada, clonagem contínua, acentuada deterioração do equilíbrio, e um sinal Babins-ki positivo. As manifestações clínicas e imagiológicas precoces devem ser correctamente identificadas para se fazer um diagnóstico atempado.
(ix) Classificamos os pacientes com espondilose cervical da medula espinal de acordo com as suas características clínicas: início súbito, exacerbação progressiva, estável e auto-limitada. Começo súbito: o estado do doente piorará subitamente, levando a uma paralisia completa ou incompleta dos membros em casos graves; exacerbação progressiva: os sintomas e sinais mudam de leves para graves, com alterações correspondentes na imagem; tipo estável: os sintomas repetem-se sem sinais óbvios de exacerbação; tipo auto-limitador: os sintomas melhoram com o tratamento médico. A classificação acima é muito importante para a identificação e tratamento da espondilose cervical da medula espinal, a selecção racional dos métodos de tratamento e a optimização do efeito global do tratamento da espondilose cervical da medula espinal. O início súbito da espondilose cervical da medula espinal é mais agressivo, sem sinais significativos de início, e uma vez que o início ocorre, o resultado da cirurgia está negativamente correlacionado com o tempo, pelo que a cirurgia deve ser realizada o mais cedo possível. Os cirurgiões da coluna vertebral devem levar este tipo de paciente muito a sério e enfatizar “a cirurgia imediata no início”. A exacerbação progressiva é o tipo mais comum de espondilose cervical espinal, com um historial de sintomas precoces que progride para sintomas e sinais tardios, e manifestações de imagem de hérnia discal única ou multi-segmentária, a maioria das quais requer cirurgia precoce. O tipo estável caracteriza-se por sintomas recorrentes sem tendência a agravar-se, a maioria da degeneração discal é de um único segmento, o material hérnia apenas comprime ligeiramente a medula espinal, e o início é crónico. O tipo auto-limitado é aquele que foi tratado de forma não operacional e que reduziu ou desapareceu, com dados de imagem mostrando uma hérnia discal significativa sem sinais e sintomas clínicos, e deve ser acompanhado. A palavra “precoce” na cirurgia precoce da espondilose cervical da medula espinal deve ser definida como a manifestação clínica precoce da espondilose cervical da medula espinal, antes da alteração do sinal no local de compressão da medula espinal por imagem.
(j) A escolha da abordagem cirúrgica da espondilose cervical da medula espinal continua a ser controversa. Não há teoria para negar que a compressão da medula espinhal é o factor primário que leva à espondilose cervical espinhal, pelo que qualquer abordagem pode ser usada desde que remova o compressor, alivie completamente a compressão da medula espinhal, seja menos invasiva, seja simples de executar e menos perigosa. Contudo, quanto maior for a operação, melhor, e quanto mais complexa for, melhor. Há também uma forte preferência por abordagens anteriores e posteriores simultâneas e uma expansão inadequada da descompressão. Há três critérios para medir se a cirurgia é boa ou má: (1) se a compressão da medula espinal está completamente aliviada, se o volume e a forma do canal espinal está restaurado, e se a altura normal de depuração está restaurada e mantida; (2) se há um trauma mínimo e complicações mínimas; e (3) se a melhor função pós-operatória pode ser restaurada e se há efeitos mais duradouros.
(k) Com o desenvolvimento de novas tecnologias e materiais, há cada vez mais dispositivos de fixação interna da coluna cervical, e alguns clínicos estão a seguir a palavra “novo” e o relatório do “primeiro caso”. Acreditamos que é indesejável seguir os caminhos antigos e encorajar a inovação e o desenvolvimento, mas devemos ainda perceber que o importante para melhorar a eficácia da espondilose cervical da medula espinal não é a escolha da fixação interna, desde que a fixação interna possa alcançar o objectivo de reconstrução e estabilidade, a chave é a descompressão razoável e evitar, tanto quanto possível, a perda da função fisiológica, a busca unilateral da aplicação da fixação interna avançada, ignorando os métodos tradicionais de enxerto ósseo eficazes, o que muitas vezes leva a maus resultados a longo prazo. O resultado a longo prazo é muitas vezes pobre. Há apenas um critério de fixação interna: operação simples, trauma mínimo, descompressão completa e razoável, custo mínimo, poucas complicações, e fixação interna estável e fiável.
O tratamento cirúrgico da espondilose cervical da medula espinal tem sido amplamente praticado em todo o país, tendo sido cometidos muitos erros. Apresentamos estes pontos de vista para discussão com o objectivo de melhorar o diagnóstico e tratamento da espondilose cervical da medula espinal na China e melhorar a qualidade dos cuidados médicos.