1. introdução
Os gliomas são os tumores mais comuns do sistema nervoso central (SNC), sendo os mais comuns malignos (2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System Grades III and IV). Embora o prognóstico dos gliomas malignos no SNC dependa de uma série de factores e medidas de tratamento, a sobrevivência é geralmente de 2-3 anos para o grau III e cerca de 1 ano para o grau IV (por exemplo, glioblastoma). Recentemente, foram desenvolvidas orientações ou recomendações sobre a gestão do glioma na Europa e nos Estados Unidos, que são úteis na padronização e melhoria do diagnóstico e gestão do glioma do SNC. Por esta razão, o Grupo de Especialistas em Tumores da Secção de Neurocirurgia da Associação Médica Chinesa assumiu a liderança na organização de peritos relevantes na China para consultar várias pessoas sobre um determinado assunto, avaliar a qualidade das provas na literatura e chegar a uma recomendação de acordo com os procedimentos “CONSORT” e “ACORDO”. O nível de recomendação.
Após repetidas discussões e modificações, o “Consenso chinês sobre o diagnóstico e tratamento do glioma maligno do SNC” (doravante referido como o “Consenso”) foi formulado para a referência e aplicação de profissionais clínicos, na esperança de ajudar a padronizar e promover o diagnóstico e tratamento do glioma maligno do SNC na China, e servir melhor os pacientes. Espera-se que ajude a padronizar e promover o diagnóstico e tratamento do glioma maligno do SNC na China, e que sirva melhor os pacientes e as suas famílias. Dong Fang, Departamento de Radioterapia, Hospital do Cancro de Gansu
O glioma é um tumor de origem glial celular e é o tumor primário intracraniano mais comum. Os gliomas são classificados como de grau I-IV na classificação da OMS de tumores do sistema nervoso central. Os graus III e IV são gliomas malignos, representando 77,5% de todos os gliomas. Nos últimos 30 anos, a incidência de tumores malignos primários do cérebro tem vindo a aumentar ano após ano, com uma taxa de crescimento anual de cerca de 1,2%, especialmente na população idosa. Acredita-se geralmente que gliomas malignos ocorrem como resultado da interacção de factores genéticos dentro do corpo e de factores ambientais externos, mas a patogénese exacta é desconhecida.
As manifestações clínicas do glioma incluem sinais e sintomas de aumento da pressão intracraniana e défices neurológicos. Actualmente, o glioma maligno é principalmente diagnosticado por ressonância magnética e tomografia computorizada, e o diagnóstico patológico é clarificado por ressecção tumoral ou biopsia, enquanto que a investigação sobre o diagnóstico patológico a nível molecular e genético está gradualmente a avançar. O tratamento do glioma maligno é baseado numa combinação de cirurgia e radioterapia e quimioterapia.
A cirurgia defende uma ressecção segura e máxima do tumor, e a aplicação de RM funcional, RM intra-operatória, neuronavegação e outras técnicas tem facilitado este objectivo. A radioterapia mata ou inibe as células tumorais residuais e prolonga a sobrevivência. A radioterapia simultânea de Temozolomida (TMZ) combinada com quimioterapia adjuvante tornou-se o regime padrão para glioblastoma recentemente diagnosticado (GBM).
2. diagnóstico de glioma maligno
A apresentação clínica do glioma maligno não é específica e é dominada por défices neurológicos com aumento da pressão intracraniana. A RM é geralmente uma lesão de sinal misto com sinal isosinal ou baixo em T1WI e sinal alto não homogéneo em T2WI, com hemorragia, necrose ou alterações císticas, edema peri-tumoral e efeitos ocupacionais significativos. O tumor espalha-se frequentemente ao longo dos feixes de fibras de matéria branca. A tomografia computadorizada mostra densidade heterogénea com hemorragia, necrose ou lesões císticas. O melhoramento é marcadamente não homogéneo, irregular ou circunferencial.
As características especiais da RM (MRS, PWI, DWI, DTI), PET e SPECT são recomendadas, principalmente para diagnóstico diferencial, avaliação pré-operatória e avaliação de resultados.
3. diagnóstico patológico e marcadores biológicos de glioma maligno
É fortemente recomendado que o diagnóstico patológico e a classificação do glioma maligno estejam estritamente de acordo com a Classificação de Tumores do Sistema Nervoso Central da OMS de 2007. Para complementar o tratamento de doentes com glioma, a observação da eficácia e a determinação do prognóstico, recomenda-se vivamente que os hospitais a todos os níveis efectuem marcadores biológicos moleculares selectivos como GFAP, Olig2, EMA, p53, MGMT, Ki67 e 1p/19q LOH, de acordo com a situação real.
4. tratamento cirúrgico do glioma maligno
Recomenda-se vivamente que se procure uma ressecção máxima segura do tumor para gliomas primários de grau elevado (WHO grau III-IV) ou de grau baixo (WHO grau II) confinados aos lobos do cérebro. Com base no padrão de crescimento infiltrativo inchado e nas características de fornecimento de sangue dos gliomas, são recomendadas técnicas neurocirúrgicas microscópicas, utilizando o sulco cerebral e o giro como bordas e ressecção anatómica ao longo das vias das fibras de matéria branca na margem do tumor para obter uma ressecção tumoral máxima com o mínimo de dano tecidual e neurológico e um diagnóstico histopatológico claro.
Para.
(1) crescimento infiltrativo difuso no hemisfério dominante, e
(2) lesões que invadem os hemisférios bilaterais, (3) doentes idosos (por exemplo
(3) doentes idosos (>65 anos de idade), (4) doentes com doença neurológica pré-operatória
(4) mau estado neurológico pré-operatório (KPS <70), (5) lesões cerebrais intracerebrais profundas
(5) glioma maligno em sítios do cérebro profundo ou do tronco cerebral.
(6) para a gliomatose é recomendada a ressecção parcial de tumores, biopsia craniana ou biopsia estereotáxica (ou navegada), conforme o caso. A ressecção parcial de tumores oferece uma maior vantagem de sobrevivência do que a biopsia isolada. A biopsia é indicada principalmente para lesões adjacentes ao córtex funcional ou suficientemente profundas para serem clinicamente inacessíveis para remoção cirúrgica. Os principais tipos de biopsia incluem a biopsia estereotáxica (ou guiada) e a biopsia cirúrgica aberta. A biopsia estereotáxica (ou guiada) é indicada para lesões que estão mais profundamente localizadas, enquanto que a craniotomia é indicada para lesões que estão superficialmente localizadas ou próximas do córtex funcional.
Recomenda-se vivamente a revisão da ressonância magnética logo após a cirurgia (<72 horas) para avaliar a extensão da ressecção do glioma utilizando a análise volumétrica quantitativa das imagens pré e pós-cirúrgicas. A RM T1WI de gliomas de alta qualidade é o "padrão de ouro" actualmente aceite para diagnóstico por imagem; a RM T2WI ou FAIR sequencial de gliomas de baixa qualidade é preferível. Nas unidades em que a revisão de RM não está disponível, recomenda-se a revisão CT no período pós-operatório precoce (<72 horas).
A fim de obter a máxima ressecção segura de gliomas malignos, novas técnicas de cirurgia guiada por imagem, tais como a neuronavegação convencional, neuronavegação funcional, técnicas de monitorização neurofisiológica intra-operatória (por exemplo, localização cortical funcional e estimulação subcortical de vias de condução nervosas), imagens intra-operatórias de ressonância magnética em tempo real ( imagem intra-operatória) neuronavigação. Recomendado: microcirurgia guiada por fluoroscopia, ultra-sons intra-operatórios para localização em tempo real.
5. princípios de radioterapia para glioma maligno (OMS III-IV)
Recomenda-se iniciar a radioterapia o mais cedo possível, cerca de 2-4 semanas após a cirurgia. A irradiação externa com fraccionamento convencional (1,8-2,0Gy/dose, 5 vezes/semana) de raios X de 6-10MV é fortemente recomendada, com uma dose padrão total de radioterapia de 54-60Gy e 30-33 fracções (evidência classe I). Não há qualquer benefício em aumentar a dose de irradiação tumoral dentro de uma determinada gama de doses. O aumento das doses de braquiterapia e as mudanças na modalidade de segmentação não têm qualquer efeito na sobrevivência. A radioterapia estereotáxica fraccionada (FSRT) / radiocirurgia estereotáxica (SRS) é indicada como um “push-up” após irradiação externa convencional ou como uma das modalidades de escolha para o tratamento de tumores recorrentes, e este tratamento é vantajoso para tumores de menor dimensão. X-knife ou Y-knife não é recomendado como o tratamento de escolha após cirurgia para gliomas malignos.
Embora a GBM possa propagar-se amplamente, a radioterapia local continua a ser recomendada. As técnicas de imagem actuais não permitem determinar as verdadeiras fronteiras do tumor, pelo que todos os tumores e edemas associados mostrados na imagem devem ser combinados com a expansão externa adequada das fronteiras ao determinar a área alvo da radioterapia. Recomenda-se que para gliomas melhorados de alta qualidade, o volume do alvo clínico inicial (CTV) é o tumor melhorado mais as anomalias mostradas nas imagens FLAIR ou T2 com cerca de 2 cm de crescimento, e que o impulso de redução do campo inclui apenas 2 cm fora do tumor melhorado. recomenda-se a irradiação multi-campo com desenho 3D planeado. A radioterapia em conformidade 3D proporciona uma melhor protecção do tecido cerebral normal do que a radioterapia convencional.
A quimioterapia TMZ 75 mg/m2 com radioterapia simultânea é fortemente recomendada para a GBM, seguida de 6 ciclos de quimioterapia adjuvante TMZ. O uso de temozolomida durante e após radioterapia prolongou significativamente a sobrevivência do paciente e este tratamento foi mais pronunciado em pacientes com metilação do promotor genético da metiltransferase de O6-metilguanina-DNA (MGMT) (ver secção de quimioterapia). Os ensaios de fase I/II mostraram inicialmente um papel para a TMZ no tratamento de tumores de grau III da OMS, mas não existem ensaios relevantes para tumores de grau III. Portanto, a quimioterapia com TMZ 75 mg/m2 e radioterapia concomitante pode ser recomendada.
Pseudoprogressão refere-se ao aparecimento da progressão de tumores frios na imagem após radioterapia ou radiochemoterapia, que está relacionada com a dose de radioterapia e não com a progressão de tumores. A incidência de pseudoprogressão é significativamente maior em pacientes com baixa expressão de MGMT do que naqueles com alta expressão, e a incidência de pseudoprogressão aumenta após radiação/chemoterapia simultânea com TMZ, com um tempo anterior à pseudoprogressão. Se apenas as manifestações por imagem estiverem presentes e os pacientes não tiverem sintomas clínicos, podem ser seguidas e observadas; quando a lesão de reforço aumenta de tamanho num curto período de tempo e não pode ser identificada por imagem (MRS, PET/CT), biópsia ou cirurgia deve ser realizada.
6. quimioterapia para glioma maligno recentemente diagnosticado
Para a GBM recentemente diagnosticada, a TMZ combinada com quimioterapia adjuvante é fortemente recomendada: todo o curso de radioterapia deve ser administrado em paralelo com a quimioterapia, com TMZ oral 75 mg/m2 durante 42 dias. Quatro semanas após a radioterapia, tratamento adjuvante TMZ a 150 mg/m2 durante 5 dias, 28 dias como curso de tratamento, e se bem tolerado, aumentando para 200 mg/m2 em cursos subsequentes de quimioterapia. ;menor incidência de eventos adversos precoces. Aqueles com GBM que não são elegíveis para TMZ recomendam ACNU (ou outros agentes alquilantes BCNU, CCNU) 90mg/m2, D1, VM-26 60mg/m2, D1-3, 1 ciclo em 4-6 semanas, 4-6 cursos de tratamento para GBM.
glioma mesenquimatoso recentemente diagnosticado (OMS grau III): radioterapia recomendada combinada com temozolomida (o mesmo que glioblastoma multiforme) ou aplicação de agentes quimioterápicos nitrosoureas: regime PCV (lomustina + metilbenzilidrazina + vincristina): 8 semanas como curso de tratamento, para não exceder 6 cursos. Lomustina oral (CCNU) 110mg/ m2, D1; metilbenzilhidrazina oral diária (PCB) 60mg/m2, D8-21; vincristina intravenosa (VCR) 1,4mg/ m2 (dose máxima 2mg), D8, D29. Regime ACNU (ver acima).
Um polímero biodegradável contendo carmustina (BCNU) (Gliadel Wafer, Guilford, EUA) implantado na cavidade tumoral local mostrou um benefício de sobrevivência em pacientes com glioma maligno recentemente diagnosticado num ensaio clínico aleatório de fase III controlado (evidência de nível I). A segurança e eficácia do enxerto não foi relatada para a população nacional, uma vez que o enxerto ainda não foi comercializado na China. A quimioterapia arterial e o transplante autólogo adjuvante de medula óssea não são recomendados neste momento devido à falta de resultados de grandes estudos controlados e aleatorizados e aos elevados custos e requisitos técnicos. Recomenda-se que os testes imuno-histoquímicos da proteína MGMT ou PCR para a metilação do promotor do gene MGMT sejam realizados o mais rapidamente possível em unidades capazes de o fazer, para que a quimioterapia individualizada para gliomas malignos possa ser melhor desenvolvida. Os doentes com oligodendro-astrocitoma mesenquimal e oligodendro-astrocitoma mesenquimal com uma supressão combinada do cromossoma 1p 19q não só são sensíveis à quimioterapia, como também têm uma sobrevivência significativamente mais longa. A terapia orientada representada por bevacizumab está actualmente a ser investigada.
7. acompanhamento de glioma maligno e tratamento de recidiva
O acompanhamento regular com ressonância magnética é altamente recomendado. A RM deve ser realizada 2-6 semanas após a radioterapia, e a cada 2-4 meses durante os próximos 2-3 anos, e a cada 3-6 meses após 3 anos. Em pacientes com recorrência, deve ser considerada uma abordagem abrangente baseada no local de recorrência, tamanho do tumor, pressão intracraniana e condição subjacente do paciente. A reoperação é recomendada para recidivas locais; a radioterapia e/ou quimioterapia pode ser recomendada para pacientes que não são adequados para reoperação; a quimioterapia é recomendada para aqueles que não são adequados para re-radiação se tiverem recebido radioterapia prévia; e para aqueles que falharam na quimioterapia, é recomendada uma mudança no regime de quimioterapia e/ou terapia de investigação, incluindo a terapia molecular orientada. Para recidivas difusas ou multifocais, recomenda-se a quimioterapia e/ou terapia de investigação, incluindo a terapia molecularmente orientada. Para pacientes com doença avançada, recomenda-se a terapia de apoio sintomático.