Temozolomida (TMZ) é actualmente recomendada pelo Grupo de Especialidade em Oncologia do Ramo de Neurocirurgia da Associação Médica Chinesa para a quimioterapia de gliomas malignos recentemente diagnosticados (provas de nível múltiplo I, ver o Consenso Chinês sobre o Diagnóstico e Tratamento dos Gliomas Malignos do Sistema Nervoso Central), e embora melhore significativamente o prognóstico dos gliomas malignos, o prognóstico geral da doença é ainda muito insatisfatório. A quimioterapia combinada baseada na TMZ pode ser uma das tendências terapêuticas futuras no tratamento de gliomas malignos recém-diagnosticados/recorrentes. Actualmente, a TMZ combinada com o regime ACCUTANE é frequentemente utilizada para o tratamento de glioma maligno nos Estados Unidos, mas não existem relatórios relevantes na China. A utilização deste regime para três casos de glioma recorrente é relatada da seguinte forma: 1. Foi tratado com radioterapia síncrona TMZ (Taito) a partir de 29 dias após a cirurgia, seguida de 6 cursos de Taito adjuvante. Foi detectada uma recorrência do tumor aos 11 meses de pós-operatório. O tumor foi então tratado com TEDO em combinação com quimioterapia ACCUTANE (TEMODAR 150mg/m2, d1-7; ACCUTANE 100mg/m2, d8-28) e o tumor estava em remissão parcial após 2 cursos e remissão completa após 5 cursos. Durante este período, o hemograma e a função hepática e renal estavam normais, com triglicéridos elevados, que voltaram ao normal após controlo dietético e farmacológico. A pele estava significativamente seca durante o período de tratamento. O tumor foi encontrado com 11 meses após a cirurgia (A). Caso 2 Um homem de 34 anos de idade apresentou um distúrbio da fala. A ressonância magnética melhorada mostrou um tumor na frente esquerda e no corpo caloso. Foi tratado com radioterapia sem quimioterapia (2 meses de pós-operatório, durante a radioterapia) e apresentou RC aos 14 meses de pós-operatório. 21 meses de pós-operatório, foi detectada uma recorrência do tumor e iniciou-se a quimioterapia combinada acima mencionada. 6 cursos de quimioterapia foram dados e o tumor atingiu PR. 2 cursos adicionais foram dados e o tumor progrediu. Houve pele seca, triglicéridos elevados e mielossupressão suave durante este período, que melhorou com a gestão sintomática. Um homem de 34 anos de idade com RM pré-operatória intensiva mostrou um tumor frontal esquerdo e corpus callosum (A), que foi largamente ressecado e patologicamente um astrocitoma (grau II). A radioterapia pós-operatória sem quimioterapia (2 meses de pós-operatório, radioterapia em curso,) mostrou CR aos 14 meses de pós-operatório (C). Constatou-se que o tumor tinha voltado a aparecer 21 meses após a cirurgia (D) e após 6 cursos de quimioterapia combinada o tumor atingiu PR (E). Tumor PD depois de mais 2 cursos (F). Caso 3 Homem de 30 anos de idade apresentado com dores de cabeça, a RM pré-operatória mostrou um tumor frontal direito e nas 72 horas de pós-operatório uma RM melhorada mostrou um tumor completo com patologia de GBM. radioterapia síncrona do tracto tailandês pós-operatória, seguida de imagem do tracto tailandês adjuvante em 3 cursos é mostrada na Figura 3C, com uma clara recorrência em 6 cursos (Figura 3D). O tumor progrediu depois de um curso do regime acima descrito, como se vê na Figura 3E e dois cursos de tratamento. Os efeitos secundários acima mencionados também estiveram presentes durante este período e foram tolerados. Pré-operatório (A), RM pós-operatória às 72 horas (B), patologia da GBM, radioterapia simultânea e 3 cursos de Taito (C), recorrência após 6 cursos (D), imagens após 1 e 2 cursos de TMZ + ACCUTANE (A-F são imagens melhoradas). 2. Isotretinoína), foi originalmente utilizada para doenças de pele. O seu principal componente é o ácido 13-cis-Retinoico (cRA), que pertence à família do ácido retinóico. O ácido retinóico é um derivado da vitamina A, que tem efeitos anticancerígenos e anti-cancerígenos e é um indutor clássico da diferenciação celular. Foi pioneira pelos estudiosos chineses no tratamento clínico da leucemia aguda e tem alcançado resultados notáveis. No glioma, o ácido retinóico pode induzir um aumento da expressão do factor de necrose tumoral p55 alfa, o que pode desencadear o processo apoptótico das células tumorais; pode aumentar o nível de expressão da molécula de adesão celular 1 e promover a imunidade anti-tumoral; mais importante, o cRA pode reduzir a afinidade do ligante epidérmico do factor de crescimento epidérmico e receptor e, assim, inibir o crescimento das células de glioma; pode também reduzir a invasividade das células de glioma, inibindo a expressão da proteína de matriz extracelular. Também reduz a invasividade das células de glioma inibindo a expressão de proteínas de matriz extracelular. Antes da era temozolomida (1996), Yung et al. do MD Anderson, EUA, realizaram um ensaio clínico de fase II em gliomas recorrentes ou progressivos (após radioterapia e quimioterapia convencional) e mostraram resultados encorajadores com doses elevadas de ACCUTANE. Oito anos mais tarde, avaliaram retrospectivamente o efeito de ACCUTANE só em 85 glioblastomas recorrentes, sugerindo que 4% dos pacientes atingiram PR, 8% tiveram uma resposta suave (MR) e 34% atingiram doença estável (SD). A sobrevivência média sem progressão e a sobrevivência global foram de 10 semanas e 24,6 semanas, respectivamente [10]. Estes sugerem a eficácia do ACCUTANE sozinho nas gomas recaídas, mas possivelmente melhores resultados com outros agentes citotóxicos. Por conseguinte, o ACCUTANE é actualmente utilizado frequentemente em combinação com temozolomida nos EUA. Os principais efeitos secundários do ACCUTANO são: secura dos lábios, mucosa nasal e olhos, prurido e sudorese; alopecia reversível; dores musculares e articulares; colite rara, ileíte e hemorragia; hiperuricemia; hipertensão intracraniana benigna; triglicéridos e colesterol elevados; teratogenicidade; e raramente, anomalias psiquiátricas. Contra-indicado em pacientes do sexo feminino grávidas e potencialmente grávidas, mães lactantes, insuficiência hepática e renal, hipersensibilidade a este fármaco, e ingestão excessiva de vitamina A. Como ACCUTANE não tem efeito miosupressor, a combinação com TMZ é mais adequada para uso em pacientes idosos e pacientes com desvios na função da medula óssea. O caso 1 deste grupo é um doente com goma que foi tratado com TMZ padrão com radioterapia simultânea e 6 cursos de quimioterapia adjuvante após ressecção total. A recorrência local foi observada antes de 2 meses de quimioterapia adjuvante e foi tratada com TMZ combinada com ACCUTANE para atingir PR após 2 cursos e CR após 5 cursos. O caso 2 foi um astrocitoma com uma ressecção cirúrgica importante e radioterapia pós-operatória apenas sem quimioterapia. O caso 3 foi tratado com radioterapia pós-operatória regular e quimioterapia adjuvante TMZ, mas foram observados sinais de recidiva após três cursos e a subsequente terapia combinada não foi eficaz. Este caso também acabou por não responder à AVASTIN (dados não mostrados). Através do tratamento destes três pacientes, aprendemos que a TMZ combinada com a quimioterapia ACCUTANE é mais segura, mais fácil de administrar e tem efeitos secundários aceitáveis. Também pode ser experimentada em pacientes que tenham sido previamente tratados apenas com TMZ e que tenham recaído, mas é menos adequada para pacientes com tumores de crescimento rápido que apresentem sinais de recaída durante a quimioterapia adjuvante. São necessários mais dados de ensaios clínicos prospectivos para apoiar a utilização deste regime de combinação em doentes que tenham recaído com outras formas de quimioterapia, como o ACNU, e após cirurgia para glioma maligno primário. Este trabalho foi apoiado pelo Professor Mark R. Gilbert do Departamento de Neuro-Oncologia, MD Anderson Cancer Center, EUA, e pelo Dr Xiaosi Han da Unidade de Neuro-Oncologia, Departamento de Neurologia, Universidade do Alabama no Hospital de Birmingham, EUA, cuja ajuda ao paciente é reconhecida com gratidão. Gostaríamos de expressar a nossa sincera gratidão pela sua assistência aos doentes! Também recebemos financiamento da Comissão de Ciência e Tecnologia de Xangai ao abrigo do Subvenção nº 08411953600.