A necrose da cabeça femoral é causada pela isquemia da cabeça femoral e é também conhecida como necrose isquémica. Outros ossos do corpo podem também desenvolver a doença, colectivamente conhecida como osteonecrose. As causas comuns incluem trauma (por exemplo, fractura do colo do fémur, luxação da anca, lesão da cabeça femoral, etc.), doença de descompressão por mergulho, uso de drogas hormonais a longo prazo, gota, reumatóide, displasia congénita da anca, etc. Existem quatro fases clínicas: Fase I: os sintomas clínicos não são óbvios, apenas desconforto na anca após o esforço. as alterações no raio-X e na TC não são óbvias ou há alterações da densidade pontilhada, a RM e o exame isotópico ósseo podem detectá-las. Fase II: desconforto ou dor na anca após esforço, pode irradiar para o joelho, melhora após repouso, ligeiras alterações de densidade na radiografia, TAC, alterações óbvias na cintilografia óssea e RMN. Fase III: mais doloroso, doloroso em repouso, pode ter limitação funcional, com trabéculas partidas e descontinuidade ou aparência de córtex ósseo, alterações císticas, densidade desigual e outras alterações nas radiografias e na tomografia computadorizada, quando a cabeça femoral tem fissuras, mas pouca mudança na forma. Na fase IV, há dor severa e deficiência funcional, com deformação da cabeça femoral e alterações intersticiais nas radiografias e TAC ou com deformação da anca.
Manifestações clínicas
1) Sintomas
(1) Dor O sintoma mais precoce é a dor na articulação da anca ou do joelho. A dor pode ser constante ou intermitente. Gradualmente ou de repente, há dor, dor ou dor baça e desconforto na anca ou joelho, muitas vezes irradiando para a zona da virilha ou para o lado posterior ou lateral da anca, ou para o lado medial do joelho, e há uma dormência nesta zona. Pode ser temporariamente aliviado com um tratamento conservador, mas regressará após um período de tempo. A doença primária varia consideravelmente no tempo desde o início da dor.
(2) Rigidez articular e limitação de movimento Nas fases iniciais, o paciente tem perda normal ou ligeira de movimento da articulação da anca, manifestando-se como movimento prejudicado num sentido, particularmente rotação interna. A amplitude de movimento diminui gradualmente com o desenvolvimento da doença. Na fase final, devido à hipertrofia e contractura da cápsula articular, o movimento da articulação da anca em todas as direcções é severamente restringido, a articulação da anca funde-se e a rigidez da anca ocorre.
(3) Claudicação Os pacientes em fase inicial podem ter claudicação intermitente devido ao aumento da pressão dentro da cabeça femoral, que melhora após o repouso. Os pacientes com osteoartrite têm frequentemente claudicação devido à dor e rigidez matinal. Na fase tardia, a claudicação é agravada pela flexão, rotação externa e deformidade interna.
2. sinais físicos
Dor localizada de pressão profunda e dor de pressão no ponto de paragem dos músculos adutores, e alguns pacientes podem ter dor de percussão axial positiva. Na fase inicial, a dor na articulação da anca, o sinal de Thomas e o teste de 4 caracteres são positivos; na fase tardia, a cabeça do fémur colapsa, a articulação da anca desloca-se, o sinal de Allis e o teste de independência com uma perna são positivos. Outros sinais incluem raptos limitados, rotação externa ou interna, encurtamento do membro afectado, atrofia muscular e até sinais de subluxação.
Testes laboratoriais e outros testes auxiliares
Os raios-X podem ser utilizados para observar e estudar a morfologia da superfície articular, espaço articular e estrutura óssea, mas não mostram quaisquer alterações de imagem até que a reparação óssea tenha começado, pelo que têm pouco significado para o diagnóstico precoce.
2, o exame de tomografia computorizada tem uma maior resolução do tecido, a tomografia computorizada mostra a hiperplasia da zona de osteonecrose, esclerose, fragmentação e alterações císticas, etc., mais clara do que a radiografia convencional, mais pode ser localizada, pelo que o tratamento do programa capilar tem um significado orientador.
No entanto, a TC também tem de esperar que a densidade do tecido ósseo no raio-X mude antes de se poder fazer um diagnóstico, enquanto o estado geral da anca e do acetábulo não é suficientemente observado. Portanto, o exame CT não é adequado para o diagnóstico precoce de necrose da cabeça femoral.
A RM é a forma mais sensível e precisa de diagnosticar a necrose isquémica precoce da cabeça femoral, uma vez que a RM tem uma elevada capacidade de discriminação dos tecidos moles, e o seu diagnóstico precoce da necrose isquémica da cabeça femoral pode ser demonstrado algum tempo antes do aparecimento dos sintomas clínicos. A ressonância magnética é única na sua capacidade de proporcionar alterações anatómicas nas fases finais da osteonecrose.
4. imagem de radionuclídeos
Na necrose isquémica precoce da cabeça femoral, o fornecimento local de sangue e metabolismo são baixos, a absorção de radionuclídeos pela cabeça femoral afectada é reduzida e a relação cabeça/ cabeça saudável afectada é reduzida. A gravidade da necrose isquémica pode ser determinada pela magnitude da redução da relação cabeça/ cabeça saudável afectada. Um scan ósseo nuclídeo pode mostrar uma lesão quando o fornecimento de sangue à cabeça femoral é reduzido sem sinais clínicos precoces.
A Angiografia Digital de Subtracção (DSA) pode mostrar claramente o fornecimento de sangue às artérias da cabeça femoral superior e inferior, fornecendo uma indicação boa e precisa da escolha da cirurgia e do tratamento.
Base diagnóstica
1. história médica história de trauma, uso de hormonas, alcoolismo, reumatismo, trabalho de descompressão, etc.
2.Signs e sintomas Há dor na anca, movimento restrito e coxear; dor de pressão no ponto médio da virilha, sinal Thomas positivo e teste de 4 caracteres, encurtamento do membro afectado, atrofia muscular e até sinais de subluxação.
3. os testes ancilares de raios X sugerem necrose isquémica da cabeça femoral.
4. para necrose isquémica altamente suspeita da cabeça femoral, deve ser realizado um exame TAC ou ressonância magnética se não houver alteração necrótica na radiografia.
Como observar a destruição da superfície da cartilagem da articulação da anca
Com o desenvolvimento da necrose isquémica da cabeça femoral, é inevitável que a superfície da cartilagem articular da cabeça femoral seja fragmentada e descascada e que a superfície da cartilagem do acetábulo seja danificada, e os danos na superfície da cartilagem articular determinam a escolha do tratamento e o prognóstico. Estamos actualmente a tentar observar o estado das superfícies da cartilagem da anca através de técnicas artroscópicas para determinar o tratamento posterior.
Como gerir as lesões ósseas necróticas na cabeça femoral
A gestão do osso morto numa cabeça femoral necrótica é um problema muito difícil para os clínicos. De facto, uma vez ocorrida a necrose da cabeça femoral, começa também a ocorrer a reparação do osso necrótico. No entanto, como pode o osso necrótico ser reparado e produzido novo osso o mais rapidamente possível? O método utilizado foi para remover todo o osso necrótico da cabeça femoral e implantar osso ilíaco e osso esponjoso, mas devido à insuficiente resistência mecânica do osso esponjoso no processo de osteogénese, acabou por ocorrer um colapso secundário. No entanto, em qualquer dos casos, o paciente não é capaz de ter a aba implantada. Contudo, qualquer que seja o método utilizado, o paciente necessita de meses ou mesmo anos de repouso na cama e de evitar suportar o peso do membro afectado, um longo processo de reabilitação que terá necessariamente um sério impacto negativo na vida e no trabalho do jovem paciente. Como facilitar a reparação e reconstrução da área necrótica e encurtar o processo de cura é um sério desafio para nós.
Como lidar com uma cabeça femoral colapsada
Uma vez deformada a cabeça femoral, a osteoartrose da articulação da anca ocorrerá inevitavelmente. Portanto, no tratamento da necrose da cabeça femoral, deve ter-se o cuidado de prevenir ou corrigir o colapso da cabeça femoral. Nos casos em que a cabeça femoral não tenha colapsado, mas haja hipodensidade ou lua crescente da cabeça femoral no lado lateral, os pacientes devem ser aconselhados a evitar suportar peso e a esperar até que a densidade do lado lateral da cabeça femoral tenha aumentado gradualmente e se torne uniforme. Para aqueles cuja cabeça femoral sofreu um colapso, a cirurgia deve ser utilizada para restaurar a forma da cabeça femoral tanto quanto possível, utilizando abas ósseas e abas músculo-esqueléticas para elevar a área colapsada, de modo a assegurar a eficácia a longo prazo do tratamento da osteonecrose da cabeça femoral e reduzir a ocorrência de osteoartrite, mas a destruição da superfície da cartilagem da cabeça femoral ainda é difícil de reparar.
Como corrigir o estado isquémico de osteonecrose da cabeça femoral
Existem muitas teorias sobre a patogénese da necrose da cabeça femoral. No entanto, independentemente da causa, a isquemia da cabeça femoral é a patologia básica da osteonecrose. Quando a cabeça femoral está em estado isquémico, o metabolismo e função normal das células e tecidos ósseos são afectados, resultando em necrose. O implante vascular tem sido estudado desde antes dos anos 60 para promover o crescimento e reparação óssea, mas desde então descobriu-se que a utilização de artérias maiores para fornecer sangue não é boa.
Nos últimos anos, têm sido utilizadas intervenções medicamentosas chinesas e ocidentais para tratar a osteonecrose da cabeça femoral. O principal objectivo é melhorar o estado isquémico da cabeça femoral e promover a revascularização da cabeça femoral. A correcção do estado isquémico da cabeça femoral é o principal problema no tratamento da cabeça femoral, mas deve haver meios mais intuitivos e eficazes de detectar e tratar os pequenos feixes vasculares implantados durante e após a cirurgia para evitar a sua embolização.
Oxigenoterapia hiperbárica
O oxigénio puro é inalado por máscara numa câmara hiperbárica a 2 a 2,4 atmosferas durante 20*3 minutos/dia, 6 vezes por semana para um total de 100 tratamentos. 81% dos pacientes com necrose isquémica da cabeça femoral estágio I recuperaram a sua RM após a oxigenoterapia hiperbárica, enquanto apenas 17% dos pacientes sem oxigenoterapia hiperbárica recuperaram, concluindo assim que o oxigénio hiperbárico é um tratamento eficaz para a necrose isquémica da cabeça femoral estágio I. É também útil para todas as outras fases da necrose da cabeça femoral. O efeito vasoconstritor local do oxigénio hiperbárico e o aumento da pressão parcial do oxigénio dos tecidos pode ajudar a reduzir o edema nos tecidos doentes, baixar a pressão intra-óssea, restaurar o retorno venoso e melhorar a microcirculação. Estes efeitos ajudam a deter ou inverter o processo de necrose isquémica da cabeça femoral e promovem a recuperação. A oxigenoterapia hiperbárica é portanto um tratamento não invasivo, e em combinação com outros tratamentos não cirúrgicos ou cirúrgicos é uma das melhores opções para tratar a necrose isquémica precoce da cabeça femoral, e o oxigénio hiperbárico é um tratamento mais ideal para a necrose da cabeça femoral
Como prevenir a osteonecrose secundária
Apesar da abundância de opções de tratamento para a osteonecrose da cabeça femoral, ainda é uma doença incurável e não existem medidas preventivas eficazes para a osteonecrose idiopática da cabeça femoral. O diagnóstico precoce é portanto a chave para abrandar ou parar a progressão da osteonecrose. Deve ser dado tratamento razoável a patologias primárias que possam causar necrose secundária da cabeça femoral, tais como fracturas da cabeça femoral, fracturas do colo femoral e fracturas intertrocantéricas, que devem ser tratadas com menos trauma e fixação fiável para evitar a destruição medicamente induzida do fluxo sanguíneo para a cabeça femoral. Após transplante de órgãos, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistémico, certas doenças de pele e olhos que requerem medicamentos imunossupressores devem ser ponderadas contra a possibilidade de poderem causar necrose da cabeça femoral.
Os tratamentos não cirúrgicos incluem repouso no leito, evitar dispositivos de suporte de peso para o membro afectado, oxigenoterapia hiperbárica, terapia de estimulação eléctrica, aplicação interna e externa da medicina chinesa e terapia intervencionista, etc. Os métodos cirúrgicos para preservar a cabeça femoral incluem descompressão medular, enxerto ósseo livre, osteotomia inter rotatória, transplante de retalho ósseo com miotomia ou vascularização, etc. A cirurgia sem preservação da articulação da anca inclui Substituição artificial de prótese, incluindo substituição da superfície da cabeça femoral, substituição artificial da cabeça femoral, substituição total da anca e fusão da anca.
Para pacientes com necrose da cabeça femoral até à fase III de Ficat, especialmente para crianças com necrose da cabeça femoral, são utilizados métodos internos e externos, de acordo com as evidências, tais como tonificar o rim e beneficiar a medula, remover a humidade e a catarro, revigorar a estase sanguínea, etc., e combinados com a protecção do stent, evitando a carga de peso no membro afectado e outros métodos abrangentes são eficazes para reduzir a dor da anca afectada e retardar o desenvolvimento futuro da necrose.
Para lesões com necrose para além da fase final da Ficat III, a eficácia da utilização de remoção de lesões necróticas, enchimento livre de enxerto ósseo ou enxerto de retalho ósseo com tecidos miotomais ou vasculares ainda necessita de observação e estudo mais aprofundados. Embora a dor pós-operatória da anca tenha sido aliviada, na maioria dos casos houve uma tendência adicional de necrose da cabeça femoral, e especulamos que a redução da dor pós-operatória na anca pode ser devida à destruição dos ramos nervosos da anca ou a uma redução da pressão intramedular.
No passado, a fusão da anca era principalmente utilizada em pacientes jovens que exigiam trabalho pesado, mas devido ao sério impacto no trabalho e na vida após a cirurgia, alguns pacientes solicitaram fortemente uma segunda operação para substituição artificial da articulação. No entanto, devido à destruição da musculatura da anca ou à atrofia do desuso, a função da articulação é significativamente mais pobre após a substituição do que numa articulação artificial não fundida.
O tratamento activo e racional da doença primária é a chave para prevenir a necrose secundária da cabeça femoral. Devido à natureza interdisciplinar de muitas doenças como a artrite reumatóide e a gota, não é raro que os não-especialistas estejam interessados em aplicar grandes quantidades de hormonas durante um longo período de tempo, a fim de alcançar o alívio da dor, não considerando as consequências da necrose secundária da cabeça femoral. Uma vez o paciente submetido a artroplastia, a medicina herbal é utilizada para substituir as hormonas para tratar a doença primária e prevenir a necrose da cabeça femoral saudável. Em pacientes osteoporóticos, a dor anti-inflamatória não é utilizada para evitar a substituição heterotópica do osso para atrasar a cirurgia de revisão.
O prognóstico e a regressão da doença estão estreitamente relacionados com a extensão da necrose isquémica da cabeça femoral, a presença e extensão do colapso da cabeça femoral, e o tempo em que o doente recebe o tratamento. Para pacientes com necrose isquémica da cabeça femoral em Ficat fase I e II, os resultados recentes são satisfatórios após tratamento combinado com medicina chinesa e ocidental; para pacientes com Ficat fase III ou superior, uma vez que a cabeça femoral já entrou em colapso, a maioria deles tem tendência a desenvolver-se ainda mais, especialmente para pacientes com necrose da cabeça femoral alcoólica e aqueles com obesidade, o prognóstico é na sua maioria pobre.