A cifoplastia percutânea é uma nova técnica cirúrgica minimamente invasiva da coluna vertebral para o tratamento de patologias vertebrais dolorosas tais como fracturas por compressão osteoporótica e metástases vertebrais na coluna torácica e lombar nos últimos anos.
Com o envelhecimento da população, a osteoporose tornou-se uma doença comum que põe seriamente em perigo a saúde dos idosos, especialmente das mulheres idosas, e as fracturas são uma complicação importante e grave desta doença, sendo as fracturas por compressão vertebral as mais comuns. Os pacientes estão acamados durante longos períodos de tempo devido à dor, perdendo a sua capacidade de trabalhar e cuidar de si próprios, e a sua qualidade de vida é significativamente reduzida. Como os medicamentos anti-osteoporose não proporcionam um alívio rápido, os pacientes dependem frequentemente de medicamentos contra a dor, o que traz uma série de efeitos secundários; enquanto a cirurgia de fixação interna de redução aberta é altamente invasiva e difícil de aceitar pelos pacientes, e o fixador interno é propenso a afrouxar e causar falhas na fixação interna.
PKP é uma nova técnica de cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral desenvolvida no final dos anos 90, que tem muitas vantagens tais como excelente alívio da dor, trauma cirúrgico mínimo, correcção da convexidade posterior e redução significativa da taxa de fuga de cimento, etc. Desenvolveu-se rapidamente nos últimos anos no país e no estrangeiro e tornou-se o principal procedimento cirúrgico para o tratamento de fracturas osteoporóticas por compressão vertebral [3,4]. Embora o PKP seja um procedimento minimamente invasivo, é essencial preparar bem o paciente para o procedimento, pois o paciente é idoso e a vértebra fracturada é adjacente a estruturas importantes, tais como nervos. A coagulação pré-operatória, a função cardiopulmonar e os parâmetros bioquímicos relevantes devem ser verificados rotineiramente para avaliar o funcionamento dos órgãos vitais. Como a posição prona é difícil de tolerar em doentes idosos, e o doente é obrigado a permanecer na posição prona durante cerca de 30-60 minutos e a permanecer o mais imóvel possível, é essencial um treino de tolerância pré-operatório. Os pacientes devem ser aconselhados a iniciar a formação 2 a 3 d antes da operação, várias vezes ao dia, prolongando-se gradualmente até que a operação seja necessária; devem também ser aconselhados a cooperar activamente com o cirurgião durante a operação, e a informar imediatamente o cirurgião se houver qualquer dor radiante ou dormência nos membros inferiores, a fim de garantir a segurança da operação. Os sinais vitais do paciente devem ser observados de perto durante a operação. Durante a perfuração e o empurrão do cimento ósseo, o paciente deve ser constantemente perguntado se existe alguma dor ou dormência nos membros inferiores e o movimento de ambos os membros inferiores deve ser verificado para detectar a tempo qualquer possível lesão do nervo espinhal. O paciente deve descansar em cama dura durante 12h após o procedimento para facilitar a compressão do local da punção para reduzir o sangramento e também para permitir que o cimento ósseo atinja a força máxima dentro do corpo vertebral.
As complicações da PKP incluem fuga de cimento ósseo, lesão térmica das raízes nervosas e tecidos circundantes, embolia pulmonar e trombose venosa, e infecção, sendo a fuga de cimento ósseo a mais comum, e a quantidade de cimento injectado positivamente correlacionada com a quantidade de cimento injectado. Se ocorrer fuga para o espaço intervertebral, não há sintomas clínicos; se ocorrer fuga para o espaço epidural ou forame intervertebral, pode ocorrer compressão neurológica e pode ser necessária uma cirurgia de emergência para descomprimir o corpo vertebral; se ocorrer fuga nos tecidos moles anteriores ou laterais do corpo vertebral, não há sintomas clínicos se a quantidade for pequena, mas pode ocorrer dor e rigidez da coluna vertebral se a quantidade for grande. A chave para evitar a fuga de cimento ósseo é dominar a técnica de perfuração do arco e o momento e quantidade de cimento ósseo a injectar. Ao puncionar, deve ser dado especial ênfase ao princípio de que quando a agulha de punção está no arco, é melhor inclinar-se para fora do que para dentro, e inclinar-se para cima do que para baixo, e que na fluoroscopia lateral, é suficiente que a agulha de punção atinja a parte posterior do corpo vertebral, enquanto na fluoroscopia frontal, a ponta da agulha de punção nunca deve estar na linha média do corpo vertebral ou acima dela. O cirurgião deve certificar-se de que o cimento ósseo é injectado no corpo vertebral quando este se encontra na fase pastosa ou em estado de pasta de dentes. Todo o processo de injecção deve ser realizado sob fluoroscopia de raios X e a taxa de injecção deve ser abrandada quando o cimento atinge o quarto posterior do corpo vertebral para evitar fugas para o canal espinhal.
Procedimento PKP
Posição propensa com almofadas macias em ambos os lados do peito anterior e sob a crista ilíaca para suspender o abdómen. Em pacientes com fracturas osteoporóticas mais frescas, a mesa pode ser ajustada de modo a que a região lombar fique na posição hiperextendida para facilitar o reposicionamento postural. Depois de monitorizar sinais vitais com monitorização cardíaca, o paciente é posicionado sob fluoroscopia numa máquina de raios-X do arco C de modo a que a posição ortogonal mostre uma sombra linear das placas superiores e inferiores das vértebras afectadas, enquanto a sombra bilateral do pedículo é equidistante do processo espinhoso, e o ponto de perfuração é marcado na superfície do corpo, ortogonalmente na borda externa superior da sombra do pedículo. O local da perfuração é marcado na superfície do corpo, ortogonalmente no bordo exterior do arco. É feita uma incisão de aproximadamente 3 mm de comprimento e a agulha de trocarte (4,0 mm de diâmetro exterior) é inserida no corpo vertebral usando um sistema cirúrgico de manga de formação de corpo vertebral percutânea expandida por balão e uma punção transperineal percutânea sob fluoroscopia. Durante a punção, o arco em C deve ser ajustado para observar a posição nas imagens frontal e lateral. Quando a agulha é inserida na posição lateral para alcançar a borda posterior do corpo vertebral através do pedículo, a posição frontal deve ser localizada na borda interna da sombra do pedículo; depois de continuar a perfurar 2-3 mm, o núcleo da agulha de punção é retirado, uma agulha guia é inserida, a cânula dilatadora e a cânula de trabalho são colocadas ao longo da agulha guia, de modo a que a extremidade frontal da cânula de trabalho seja localizada 2-3 mm antes da borda posterior do corpo vertebral, e uma fina broca óssea é utilizada para perfurar o corpo vertebral ao longo do canal de trabalho para alcançar A ponta da agulha deve idealmente alcançar ou cruzar a linha média do corpo vertebral no ortopantomograma. Depois de confirmar que a posição está correcta, o dispositivo de injecção de pressão é ligado e o balão é colocado, idealmente nos 3/4 anteriores do corpo vertebral sob fluoroscopia lateral. Quando a altura do corpo vertebral tiver sido satisfatoriamente restaurada ou o balão tiver atingido as placas superiores e inferiores do corpo vertebral, a pressão pára, o agente de contraste é retirado e o balão é retirado e é preparado um cimento ósseo polimetilmetacrilato (PMMA). Após observação fluoroscópica satisfatória da distribuição de PMMA nas vistas frontal e lateral, o cateter de injecção é rodado várias vezes antes dos conjuntos de cimento para o separar do cimento ósseo e o dispositivo de injecção é então retirado. A ferida foi fechada com 1 ponto, coberta com penso esterilizado e observada durante 10 minutos. O paciente foi autorizado a movimentar-se cerca de 1 ou 2 dias após a operação e foi-lhe dado cálcio e repouso denso de cálcio de rotina no pós-operatório.
Caso típico 1
Fêmea, 85 anos, fractura por compressão T11, tratada de forma conservadora
Fractura T11 não sarada com pseudartrose intravertebral e dor progressiva nas costas após 9 meses de tratamento conservador
punção percutânea intra-operatória da vértebra doente sob vigilância de raios-X do arco C
Dilatação intra-operatória por balão
Alívio imediato da dor após a vertebroplastia
Caso típico 2
Homem, 79 anos de idade, início súbito de dor lombar, nenhuma anormalidade na TC, RM confirmada como fractura de compressão da lombar 1
cirurgia de punção percutânea
Expansão intra-operatória de balões e injecção de cimento
Cirurgia concluída
Caso típico 3
Fêmea, 53 anos, fractura por compressão vertebral múltipla
Cementoplastia multi-vertebral do corpo