Doenças da pele esclerosante A esclerose da pele refere-se a uma alteração cutânea limitada ou difusa causada pelo aumento da dureza, aperto e redução da elasticidade do tecido cutâneo devido a fibras de colagénio dérmico e infiltração celular, edema dérmico ou subcutâneo; enquanto que as doenças da pele esclerosante se referem a um grupo de doenças caracterizadas pela esclerose da pele, incluindo várias causas diferentes. As doenças que podem causar esclerodermia são classificadas de acordo com a sua etiologia da seguinte forma. (i) Esclerodermia sistémica: uma doença sistémica que pode envolver a pele, o tracto digestivo, os pulmões, o coração e os rins. As lesões podem ser amplamente divididas em fases edematosas, escleróticas e atróficas. Dependendo do grau de envolvimento cutâneo e das alterações vasculares, a doença pode ser dividida em dois tipos: esclerodermia acral (95% dos casos) e esclerodermia difusa (5% dos casos). Existe também um subtipo de síndrome de CREST. O aumento da taxa de síntese de colagénio nos fibroblastos nesta doença pode dever-se à presença de uma subpopulação de fibroblastos com elevada produção de colagénio, e os danos nas células endoteliais capilares podem também ser um factor primário na fibrose; cerca de 20-30% dos doentes têm um anticorpo marcador altamente específico, SCL-70 (até 60% nas formas difusas), e 24% têm anticorpos anti-sinoviais ( Na síndrome CREST, a taxa de positividade pode ser de 49-96%), e, na forma difusa, podem estar presentes anticorpos anti-nucleolus. Estes três anticorpos mais específicos são úteis para classificar e determinar o prognóstico. (ii) Fascite eosinófila: primeiro relato feito por Shulman em 1974. Ocorre nos antebraços e pernas, com edema de tensão seguido de esclerose, consolidação do tecido subjacente, hipertrofia da pele e tecido subcutâneo, e placas nodulares ou tipo esclerodermia. As grandes veias e áreas tendinosas podem ser marcadamente sulfatadas e a pele dos membros superiores pode ter um aspecto de casca de laranja. O rosto e os dedos raramente são invadidos e muitas vezes não há fenómeno de Raynaud. Os órgãos internos não são normalmente invadidos e o curso da doença é lento com um bom prognóstico. Os testes laboratoriais incluem hipogammaglobulinemia e aumento da eosinofilia no sangue periférico. As alterações histopatológicas na pele estão principalmente na fáscia profunda, que mostra espessamento fascial difuso com infiltração eosinófila e linfocítica. (iii) Dermatomiosite: uma doença inflamatória difusa da pele e dos músculos. A pele desenvolve eritema edematoso e os músculos desenvolvem degeneração inflamatória resultando em fraqueza e dor. Alterações escleróticas da pele, chamadas dermatomiosite esclerosante, podem ocorrer em cerca de 10% dos pacientes 6 meses a 3 anos após o início da doença. (iv) Doença mista do tecido conjuntivo: primeiro relato por Sharp et al. em 1972, com características clínicas tanto do LES, escleroderma sistémico como da dermatomiosite. Os sinais clínicos típicos incluem o fenómeno de Raynaud, poliartrose, inchaço das mãos em forma de salsicha, esclerose dos dedos, motilidade reduzida do esófago e hipertensão pulmonar. As características laboratoriais incluem títulos elevados de anticorpos anti-RNP no soro e testes de imunofluorescência directa mostrando depósitos irregulares (ou granulares) de IgG nos núcleos das células epidérmicas. (v) Doença enxerto-versus-hospedeiro: uma doença causada por uma reacção intertissue entre células imunologicamente activas no tecido transplantado e um receptor de antigénios histologicamente incompatível. A DIF mostra depósitos de Ig e complemento na membrana do porão e em torno de vasos dérmicos. Anomalias metabólicas ou endócrinas (i) Esclerodermia: 90-95 % dos doentes começam 1-6 semanas após uma febre infecciosa aguda. As lesões começam na cabeça e pescoço e eventualmente envolvem as extremidades, mas não as mãos e pés. As lesões são duras e brilhantes, não podem ser beliscadas, e não são depressivas e inchadas, o que pode causar dificuldades de deglutição e movimentos articulares limitados devido ao inchaço. As alterações histológicas patológicas são espessamento da derme, inchaço e homogeneização das fibras de colagénio e alargamento dos espaços intersticiais, que são preenchidos com uma matriz abundante e podem ser confirmados pela coloração histoquímica para mucopolissacarídeos ácidos. (ii) Porfíria cutânea retardada (PCT): um testamento da porfíria hepática, cujo início está associado ao consumo de álcool e estrogénio. As lesões cutâneas são frequentemente expostas, frequentemente causadas por luz e traumas menores, e incluem vesículas, aumento da fragilidade da pele, hirsutismo e hiperpigmentação. Cerca de 1/3 dos doentes podem desenvolver lesões semelhantes à esclerodermia anos após o início da doença, que são observadas na face, pescoço, couro cabeludo, peito e costas das mãos. As alterações histopatológicas na pele são feixes de colagénio espessados e material resistente à amilase PAS-positiva em toda a derme. Os doentes têm excreção urinária anormalmente aumentada de porfirinas, e todos têm lesões hepáticas. Há também porfíria tóxica turca, uma síndrome semelhante à PCT que ocorre na Turquia devido à exposição ao hexacloreto de benzeno químico exógeno. (iii) Edema mucinoso esclerosante: um tipo específico de musgo edematoso mucinoso. As lesões características são pápulas em forma de cúpula com um brilho ceroso, frequentemente centrado nos folículos pilosos, com infiltração difusa e espessamento da pele sob as pápulas densas, mostrando alterações semelhantes à esclerodermia, mas podem ser movidas e beliscadas, e os pacientes graves ou avançados podem ter uma flexão limitada dos membros e dedos das mãos e dos pés e dificuldade em abrir a boca, assemelhando-se clinicamente à esclerodermia sistémica, mas os danos são limitados à pele. Histopatologicamente, caracteriza-se pela proliferação de fibroblastos intra-pele e depósitos ácidos de mucopolissacarídeos. (iv) Esclerose neonatal: Uma doença grave de coagulação subcutânea de gordura do recém-nascido, que se desenvolve frequentemente na primeira semana de vida, começando com um aspecto ceroso de pele endurecida nas bochechas, vitelos dorsais e nádegas, e em casos graves invadindo todo o corpo. A criança é hipotérmica, tem um pulso fraco e morre frequentemente de pneumonia, diarreia, icterícia e sepsis. As alterações histopatológicas mostram adipócitos subcutâneos aumentados e lacunas aumentadas do tecido conjuntivo entre os lóbulos gordos, com cristais em forma de agulha nos adipócitos e bifollicularidade sob um microscópio de luz rotativa. (v) Amiloidose cutânea sistémica primária: É causada por deposição amilóide no interstício e envolve muitos órgãos tais como o coração, fígado, rim e tracto gastrointestinal, muitas vezes com uma língua gigante. As lesões cutâneas representam aproximadamente 25% dos casos, sendo a púrpura facial a mais comum, outras tendo pápulas e placas espalhadas ou fundidas, e alguns doentes com pele dura e nódulos subcutâneos semelhantes a esclerodermia ou edema mucoso, com vermelhidão localizada e endurecimento quando os dedos são afectados. Os doentes têm elevada gama-globulina plasmática, proliferação de células plasmáticas da medula óssea e proteína Bence-Jones na urina. (vi) Fenilcetonúria: uma doença genética rara. É causada por uma deficiência de fenilalanina oxidase, resultando na acumulação de fenilalanina no sangue e na presença de fenilcetonato e ácido fenilacético na urina. A fenilalanina inibe a reacção de tirosina-tirosinase, resultando numa diminuição da melanina. As manifestações clínicas são hipopigmentação capilar e cutânea, tendência a desenvolver eczema nas áreas brancas, hipersensibilidade frequente à luz, e lesões que podem mostrar alterações do tipo esclerodermia. Está também frequentemente associada a retardamento mental. (vii) Esclerose diabética: Devido à diabetes de longa duração, a pele do pescoço, costas e ombros pode ser esclerótica e espessada, com os mesmos sintomas que a esclerose, mas sem indentação. Além disso, 30% dos pacientes diabéticos apresentam rigidez parcial ou ligeira das articulações, e 1/3 deles têm uma hipertrofia significativa da pele, manifestando-se como dedos irregulares, hipertrofia da pele principalmente nas extremidades dos dedos, raramente envolvendo as costas da mão, a pele é dura e espessa e não pode ser beliscada, o quadro histológico patológico é semelhante ao da esclerodermia. Factores ambientais (a) Esclerose cutânea ocupacional: A forma mais comum é a acrodermatosclerose (doença do cloreto de vinilo) causada pela exposição ao cloreto de vinilo, tricloroetileno e cloreto de polivinilo, que tem uma tríade de sintomas clínicos, nomeadamente o fenómeno de Raynaud, lesões cutâneas semelhantes à esclerodermatose e danos osteolíticos. As manifestações de alterações cutâneas semelhantes à esclerodermia variam desde pequenas pápulas de marfim no pulso e aspecto dorsal dos dedos até à adesão total da pele da mão com movimento restrito da mão, pele vermelha, esclerótica facial e danos dissolventes nas falanges terminais resultando em unhas encurtadas. Em alguns pacientes, as lesões cutâneas semelhantes à esclerodermia podem diminuir espontaneamente após a remoção da exposição. Além disso, lesões semelhantes podem desenvolver-se naqueles com exposição prolongada a resinas epóxicas, silicones, organosóis e pesticidas. (ii) Síndrome de Erasmus: uma doença rara de silicose complicada pela esclerodermia em que os pulmões mostram sinais de fibrose e a silicose ocorre antes da esclerodermia. A doença pode estar associada a uma função imunitária celular reduzida devido aos efeitos citotóxicos do dióxido de carbono. (iii) Drogas: Para além dos efeitos secundários comuns da alopecia, estomatite e alterações nas unhas que podem ocorrer no tratamento de tumores com bleomicina, podem ser observadas algumas alterações raras, tanto a hiperpigmentação como a esclerose, manifestando-se esta última como manchas infiltrativas, nódulos e lesões por bandas nas mãos, que em fases avançadas podem produzir gangrena na ponta dos dedos e, em casos graves, afectar a função das mãos. As alterações histológicas assemelham-se à esclerodermia e o mecanismo de ocorrência está relacionado com a capacidade da bleomicina de estimular a síntese de colagénio e aminopolissacarídeos. A injecção de vitamina K também pode causar histoplasmose subcutânea tipo escleroderma (nádegas lombares), que começa como uma mancha vermelha no local da injecção e se estende, com os danos a fundirem-se de ambos os lados na região lombossacra e a infiltrarem-se gradualmente no tecido subcutâneo, formando danos tipo escleroderma de cor marfim, com aderências profundas dos tecidos ao longo de vários meses. O quadro histológico é de esclerose e inflamação da camada reticular dérmica, tecido subcutâneo e fáscia. Danos semelhantes podem também ocorrer ocasionalmente com isoniazida, pentazocina e carbidopa. Existe também a co-droga humana – que ocorre após a injecção de silicone e parafina – e a sua ocorrência é uma reacção auto-imune. (iii) Síndrome de epidemia tóxica: uma nova epidemia de doença multissistémica em Espanha em 1981 devido à ingestão de óleo vegetal estragado e depois tratado, clinicamente dividido em fases agudas, intermitentes e crónicas, afectando principalmente os sistemas respiratório, cardiovascular, neurológico, digestivo e hematológico. Na fase crónica (4-5 meses após o início), os pacientes tendem a desenvolver lesões semelhantes à esclerodermia, que aparecem como pele dura, inchada, sem rugas ou dura, brilhante, muitas vezes começando simultaneamente nas extremidades proximais e distais. osteoporose generalizada. (iv) Síndrome de eosinofilia-mialgia: foram relatados 1500 casos, associados à ingestão de L-triptofano, com mialgia incapacitante grave e eosinofilia periférica do sangue. (v) Tratamento PUVA: podem ocorrer alterações do tipo esclerodermia e o exame histológico mostra alterações degenerativas fibrosas rai-elásticas. (i) Síndrome carcinoide: Um tumor endócrino maligno que produz 5-hidroxitriptamina, vasopressina pancreática, histamina e prostaglandinas, causando sintomas cutâneos, gastrointestinais, respiratórios, cardíacos e hepáticos significativos. As manifestações cutâneas incluem vasodilatação paroxística, dilatação capilar facial e eritema persistente, hiperpigmentação e alterações semelhantes à pelagra que se propagam gradualmente pelo corpo, mas sem fenómeno de Raynaud ou lesões viscerais, com ANA negativo. O quadro histológico é de fibras de colagénio espessadas e homogeneizadas, edema difuso, paredes de vasos espessadas e infiltração linfocítica perivascular e de mastócitos. A causa pode ser a proliferação de fibras de colagénio dérmico devido a um aumento prolongado de 5-hidroxitriptamina ou um papel importante da vasopressina pancreática. (ii) Síndrome POEMS: Esta doença foi descrita pela primeira vez por Shimpo (1968) e está associada a alterações malignas dos plasmócitos na maioria dos pacientes. 1982 Bandwish abreviou as principais características clínicas da doença, polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, M-proteína e alterações cutâneas, para um acrónimo de síndrome POEMS. As alterações cutâneas incluem hiperpigmentação, alterações tipo escleroderma, hemangiomas, hirsutismo, esclerose, hiperidrose e alterações nas unhas. A incidência de alterações tipo escleroderma é de 77% e manifesta-se como pele esticada, espessa e inchada, esclerose das extremidades que impede o aperto do punho, atadura de língua encurtada e fenómeno de Raynaud. A biopsia da pele é consistente com alterações do tipo esclerodermia. Heterocromia congénita da pele: um distúrbio autossómico recessivo. Desenvolve-se frequentemente entre 3 dias e 6 meses após o nascimento. Os sintomas cutâneos incluem heterocromia, queda de cabelo, hipersensibilidade à luz, distrofia das unhas, nódulos verrucosos esclerosantes nos membros e mãos e pés, cataratas congénitas, defeitos ósseos, defeitos dentários e desordens endócrinas. (ii) Heterocromia cutânea esclerosante: o paciente apresenta esclerose da extremidade com reticulopigmentação da pele, atrofia e dilatação capilar. (iii) Síndrome de Werner: as principais manifestações clínicas incluem a esclerose da heterocromatose cutânea. Greying hair e alopecia, baixa estatura e aspecto geriátrico, cataratas, osteoporose, hipogonadismo e diabetes mellitus. (iv) Hipertrofia estriada dos ossos dos membros: à nascença ou na adolescência, limitação dolorosa do movimento num membro, sombras osteoscleróticas de forma irregular nas radiografias ósseas, e esclerodermia linear na pele de cobertura. (v) Osteocondroplasia de pele espessa: existem dois tipos da doença: idiopática e adquirida, sendo o primeiro autossómico dominante e o segundo secundário ao cancro do pulmão. Os sintomas incluem (1) hiperplasia e esclerose da pele do antebraço e da perna inferior; (2) osteocondroplasia tipo dedo em forma de pilão das mãos e dos pés; e (3) pele craniana giracional, com sinais patológicos de derme espessada, aumento do número e tamanho das fibras de colagénio, e aumento do número de fibroblastos e massas basais. (f) Síndrome da pele rígida, também conhecida como displasia fascial congénita: autossómica dominante, inicialmente relatada por Estenly et al. em 1971, pode ser uma mucopolissacaridose, a pele pode ser rigidez limitada ao nascimento ou na primeira infância, dura como uma pedra, com movimento articular limitado ou hirsutismo ligeiro, as lesões são mais graves na cintura e nádegas, mas a pele das mãos e pés é normal, a patologia da lesão mostra mais dérmica Não existe um tratamento específico para esta doença. Não há tratamento específico para esta doença. a) Esclerodermia limitada: É classificada como esclerodermia pontilhada, mosqueada, linear ou com banda e esclerodermia generalizada. As lesões estão normalmente confinadas à pele e aos tecidos subcutâneos das lesões, e os músculos subjacentes podem ocasionalmente ser afectados, mas os órgãos internos não estão envolvidos. (b) Dermatite de radiação crónica: frequentemente devido a pequenas doses repetidas de radiação a longo prazo ou dermatite de radiação aguda causada por altas doses de radiação. A maioria das vezes, a heterocromatose da pele ocorre no local de exposição após vários anos de exposição, acompanhada de esclerose da pele, úlceras e mesmo alterações malignas. (iii) Doença de Kimura: Ocorre na área das glândulas subauriculares, com espessamento e endurecimento da pele e possivelmente nódulos infiltrados palpáveis, sem sintomas conscientes. O quadro histológico é de estruturas semelhantes a folículos linfóides e infiltração eosinófila marcada no tecido subcutâneo, aumento da eosinofilia no sangue periférico e aumento da IgE sérica. (iv) Celulite eosinófila: primeiro relatado por Wells em 1971, os sintomas clínicos são divididos em duas fases: semelhante à celulite aguda, excepto que a temperatura local não é elevada e o tratamento antibiótico é ineficaz; de 1 a 3 semanas após o início, as lesões locais endurecem gradualmente ou tornam-se placas ou nódulos infiltrativos subcutâneos, semelhantes à esclerodermia, que se resolvem espontaneamente após cerca de 6 semanas sem deixar cicatrizes. O exame histopatológico da pele mostra uma infiltração eosinofílica significativa da derme e granulomas inflamatórios com padrões semelhantes aos da chama. O quadro do sangue periférico mostra um aumento de leucócitos e eosinofilia (tipo maduro).