A coledocolitíase intra-hepática refere-se à formação de pedras nas condutas biliares em qualquer lugar acima da confluência das condutas hepáticas esquerda e direita. Nas últimas duas décadas, devido à crescente compreensão da fisiopatologia das pedras dos canais biliares intra-hepáticos, e especialmente à utilização extensiva de técnicas hepatobiliares modernas, a eficácia das pedras dos canais biliares intra-hepáticos foi grandemente melhorada.
As pedras dos canais biliares intra-hepáticos são sobretudo pedras castanhas ricas em sais de bilirrubina de cálcio, macias e friáveis em textura. Estudos demonstraram que mesmo em doentes com pedras de ducto biliar intra-hepático com apenas um lado envolvido, existe uma diminuição significativa da dinâmica do fluxo biliar em todo o fígado. A dinâmica do fluxo biliar prejudicada pode levar ao desenvolvimento de doença biliar bacteriana. Glucuronidase bacteriana e fosfatase na bilirrubina hidrolisada conjugada com glucuronida solúvel e lecitina em sais de cálcio de bilirrubina não conjugada e sabões de cálcio de ácidos gordos, e os sais de cálcio são continuamente depositados para formar pedras. A irritação inflamatória crónica a longo prazo conduz eventualmente a alterações atróficas no parênquima hepático e, se todo o fígado estiver envolvido, a cirrose biliar e hipertensão portal. A irritação inflamatória crónica também pode induzir a ocorrência de cancro do canal biliar, e a percentagem de doentes com cálculos intra-hepáticos do canal biliar combinados com cancro do canal biliar pode ser de 10% ou mais. A inflamação crónica a longo prazo também conduz frequentemente ao estreitamento dos canais biliares correspondentes, o que contribui ainda mais para a formação de cálculos ao afectar o fluxo biliar.
A característica anatomopatológica mais clinicamente significativa das pedras dos canais biliares intra-hepáticos é a distribuição regional das pedras estritamente ao longo da árvore do canal biliar doente no fígado. Esta característica torna a ressecção hepática uma parte importante do tratamento das pedras dos ductos biliares intra-hepáticos. A ressecção hepática remove não só a pedra e a estenose que a causou, mas também o parênquima hepático que foi destruído por inflamação crónica e a possível presença de cancro do canal biliar. A ressecção hepática é o tratamento mais eficaz para as pedras do ducto biliar intra-hepático porque elimina todo o evento causal que ocorre no fígado.
As indicações para a ressecção hepática da coledocolitíase intra-hepática incluem dois aspectos.
1. Atrofia significativa do segmento ou lóbulo hepático envolvido;
2, múltiplas estreituras dos canais biliares no segmento ou lobo hepático envolvido, e dilatação óbvia dos canais biliares circundantes, que são difíceis de tratar, especialmente quando a lesão está localizada no hemisfério esquerdo ou lobo externo esquerdo. Com base nas suas características anatómico-patológicas, a estratégia básica para o tratamento da ressecção hepática das pedras dos canais biliares intra-hepáticos é realizar uma ressecção hepática regular de acordo com a segmentação funcional do Couinaud.
Ao contrário da ressecção hepática para cancro primário do fígado e outros tumores hepáticos, a ressecção hepática para pedras de ducto biliar intra-hepático tem características significativas.
O fígado a ser ressecado tem frequentemente atrofia óbvia, e existe uma demarcação clara entre o fígado atrofiado e os segmentos ou lóbulos hepáticos normais adjacentes;
2, A abertura proximal do ducto biliar no segmento ou lóbulo hepático afectado é frequentemente estreita, e a ressecção hepática requer a remoção completa do ducto biliar doente;
3. Quando a lesão está localizada na metade hepática direita, a atrofia do lóbulo e a hiperplasia compensatória secundária da metade hepática esquerda (complexo atrofia-proliferativo) provocará a rotação do fígado ao longo do eixo longitudinal do corpo, causando o deslocamento das estruturas do portal hepático e dificultando a cirurgia;
4, Variabilidade dos canais biliares intra-hepáticos, tratamento inadequado pode também facilmente causar pedras residuais ou danos nos canais biliares dos segmentos ou lóbulos hepáticos adjacentes;
5. Os espécimes ressecados devem ser cuidadosamente examinados e submetidos a uma patologia rápida, e a cirurgia radical deve ser realizada, se necessário.
Por conseguinte, para o tratamento das pedras dos canais biliares intra-hepáticos, são indispensáveis dados precisos e completos de imagem dos canais biliares hepáticos, quer a partir da consideração do efeito do tratamento, quer a partir da consideração da segurança cirúrgica. Deve ser dada especial atenção à variação dos canais biliares do lobo anterior ou posterior direito. As condutas biliares do lobo direito anterior ou posterior podem fundir-se na conduta hepática esquerda, ou podem fundir-se na conduta hepática comum para formar o chamado “portal hepático secundário”. Há também duas grandes variações na anatomia do ducto hepatobiliar esquerdo: uma é que os segmentos II e III do lóbulo externo esquerdo convergem atrás do ângulo do ramo esquerdo da veia porta e depois fundem-se com o segmento IV do lóbulo interno esquerdo para formar o ducto hepático esquerdo; a outra é que o segmento IV converge primeiro com o segmento III e depois com o segmento II para formar o ducto hepático esquerdo. Todas estas variantes devem ser objecto de atenção especial durante a localização e diagnóstico das pedras do ducto biliar intra-hepático e da hepatectomia [IU5].
Actualmente, estão disponíveis métodos avançados de diagnóstico por imagem que nos permitem obter dados claros e abrangentes de imagem hepatobiliar pré-operacional. A TC ou RM de alta qualidade é indispensável para o diagnóstico qualitativo e localizado de pedras de ducto biliar intra-hepático, e a RMCP pode fornecer imagens biliares completas. Portanto, a maioria dos pacientes com pedras de ducto biliar intra-hepático não necessitam de colangiografia invasiva no pré-operatório. a maior vantagem do MRCP é que é não invasivo e é uma imagem dos ductos biliares em estado fisiológico, livre de obstrução por pedras. a sua desvantagem é que a qualidade da imagem é muito inferior à da imagem directa e a sua resolução é limitada. Por conseguinte, a cirurgia das pedras dos canais biliares intra-hepáticos deve ser realizada sob a orientação da colangiografia directa e/ou colangioscopia. A prática recomendada é realizar primeiro a colangiografia intra-operatória e compará-la com as imagens pré-operatórias, seguida de procedimentos como a hepatectomia e, finalmente, a reimagem para confirmar a presença de pedras residuais. É de notar que os ductos biliares do lobo posterior direito orientados para posterior se sobrepõem aos ductos biliares do lobo anterior direito no colangiograma ortogonal e são difíceis de distinguir. Além disso, os ductos biliares preenchidos com pedras podem não ser detectados na colangiografia. Por conseguinte, ao interpretar imagens colangiográficas, cada canal biliar deve ser cuidadosamente examinado para confirmar e, se necessário, deve ser realizado um exame colangioscópico completo. Clinicamente, as pedras dos canais biliares intra-hepáticos são mais frequentemente encontradas no hemisfério esquerdo ou no lóbulo externo esquerdo. No caso de uma variante “hilar secundária”, a abertura do ducto biliar variante pode ser muito baixa e não deve ser omitida.
Deve ficar claro que a ressecção hepática é apenas um método do sistema de tratamento abrangente para pedras de ducto biliar intra-hepático, e não faz sentido falar de ressecção hepática sem o estatuto clínico específico. Quer se trate do domínio das indicações para a ressecção hepática ou da selecção da operação específica, deve ser combinado com a situação real do paciente, e com base nos cinco princípios básicos de remoção da lesão, remoção da pedra, correcção da restrição, limpeza do fluxo biliar e prevenção da recorrência, combinado com a extracção da pedra da via biliar intra-hepática e reparação e modelação da restrição, o paciente deve ser tratado de forma sistemática e normalizada de modo a obter resultados de tratamento satisfatórios.
Actualmente, não existe um método de classificação unificado para as pedras das vias biliares intra-hepáticas a nível internacional, o que em certa medida afecta a padronização do tratamento das pedras das vias biliares intra-hepáticas e torna difícil comparar os dados clínicos dos diferentes centros de tratamento de uma forma abrangente. O grupo japonês Hepatolithiasis Research Group classificou as pedras das vias biliares intra-hepáticas em tipo intra-hepático (TipoI) e tipo intra e extra-hepático (Tipo
IE), e ainda classificou as pedras dos canais biliares intra-hepáticos em Tipo R (pedras na metade hepática direita), Tipo L (pedras na metade hepática esquerda), Tipo LR (pedras nas metades hepática esquerda e direita), e Tipo C (pedras no lobo caudal) de acordo com a distribuição das pedras dentro do fígado. Este método de tipagem baseia-se principalmente na distribuição de pedras no fígado, que é relativamente simples, mas tem pouco significado na orientação do tratamento clínico.
A fim de melhor padronizar e orientar o tratamento clínico das pedras dos canais biliares intra-hepáticos, o Grupo de Cirurgia Biliar da Sociedade Chinesa de Cirurgia propôs a “Classificação clinicopatológica das pedras dos canais biliares intra-hepáticos” com base nos dados clínicos de mais de 1000 casos de pedras dos canais biliares intra-hepáticos [8]. Com base na distribuição das pedras no fígado e no grau de lesões hepáticas causadas, as pedras dos canais biliares intra-hepáticos foram classificadas em três tipos, e nesta base, foram propostas as directrizes de tratamento clínico correspondentes.
Tipo I: ou seja, tipo limitado, as pedras estão confinadas a um determinado canal biliar hepático ou subhepático, as lesões do fígado e do canal biliar afectadas são leves, e as manifestações clínicas são na sua maioria estacionárias.
Tipo II: Tipo regional, as pedras distribuem-se regionalmente ao longo dos canais biliares intra-hepáticos, preenchendo um ou vários segmentos hepáticos, frequentemente combinados com estenose dos canais hepáticos e atrofia dos segmentos hepáticos afectados, a apresentação clínica pode ser obstrutiva ou do tipo colangite.
Tipo III: Tipo difuso, com pedras espalhadas nos canais biliares de ambos os lóbulos hepáticos, e subdividido em três subtipos de acordo com as lesões parenquimatosas do fígado.
Tipo IIIa: tipo difuso, sem destruição regional, as pedras são amplamente distribuídas nos canais biliares intra-hepáticos sem atrofia e fibrose parenquimatosa significativas.
Tipo IIIb: Tipo difuso com destruição regional, com pedras amplamente distribuídas nos canais biliares intra-hepáticos e associadas à atrofia segmentar e fibrose do parênquima hepático, geralmente combinadas com estenose grave do segmento hepático atrófico drenando os canais biliares.
Tipo IIIc: e tipo difuso com esteatose hepática biliar, as pedras são amplamente distribuídas nos canais biliares intra-hepáticos e associadas à esteatose hepática e à hipertensão portal. Está normalmente associada a estenose grave das vias hepáticas direita e esquerda ou das vias biliares abaixo da confluência.
O método de tipagem acima descrito é proposto com base nas alterações clinicopatológicas integradas das pedras dos canais biliares intra-hepáticos, que é um método de tipagem mais perfeito até agora e tem um significado orientador óbvio para o tratamento clínico das pedras dos canais biliares intra-hepáticos. De acordo com os nossos dados, a maioria das pedras dos canais biliares intra-hepáticos observadas na prática clínica são do tipo II, IIIa e IIIb. A gestão das pedras dos canais biliares do tipo II é relativamente simples e constitui uma indicação clara para a ressecção hepática, enquanto a gestão clínica das pedras dos canais biliares intra-hepáticos dos tipos IIIa e IIIb requer uma análise abrangente baseada na presença de atrofia parenquimatosa hepática, no grau e localização da estenose dos canais biliares, na distribuição das pedras e do canal biliar extra-hepático, e num plano de tratamento altamente individualizado. O plano de tratamento é altamente individualizado. Os pacientes com pedras de ducto biliar intra-hepático tipo III têm frequentemente uma combinação de estenose na abertura ou confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo ou uma diminuição significativa da dinâmica do fluxo biliar. Portanto, a colangioplastia hilar e/ou a anastomose hepático-enteriana é o tratamento básico para as pedras dos canais biliares intra-hepáticos de tipo III. A necessidade de ressecção hepática segmentar depende da presença de atrofia desfigurada do parênquima hepático e da presença de estrangulamentos irrecuperáveis.
Em conclusão, a estratégia de tratamento clínico da coledoquiteíase intra-hepática é basicamente madura, e a ressecção hepática, como um dos métodos do sistema de tratamento abrangente, precisa de ser aplicada em combinação com outros métodos. A ressecção hepática para pedras de ducto biliar intra-hepático tem as suas próprias características, e o tratamento individualizado sob a orientação de imagens precisas e completas é a estratégia básica para assegurar a eficácia das pedras de ducto biliar intra-hepático.