O que são pedras hepatobiliares?
As pedras hepatobiliares são pedras nas condutas biliares acima da bifurcação da conduta hepática comum. São responsáveis por 16% dos 11.342 casos de doença galvânica investigados a nível nacional. As pedras hepatobiliares podem ser acompanhadas de estenose hepatobiliar. De acordo com a análise de 4197 casos de tratamento cirúrgico de pedras hepatobiliares a nível nacional, a incidência de estenose hepatobiliar foi de 24,28% em média e até 41,94% em média na região mais alta. Mais de 46% dos casos operados pela segunda vez foram acompanhados de estenose hepatobiliar, e a incidência de estenose foi directamente proporcional à reoperação. A natureza das pedras hepatobiliares é na sua maioria pedras mistas pigmentadas contendo maiores quantidades de bilirrubina de cálcio, e a patogénese pode estar relacionada com infecção do tracto biliar, retenção biliar e parasitas biliares. Actualmente, devido ao desenvolvimento e popularidade generalizada do ultra-som, PTC, ERCP, CT e PTC guiado por ultra-som, os cálculos intra-hepáticos das vias biliares e as estrangulamentos podem ser diagnosticados mais rapidamente e uma imagem completa das alterações no decurso do sistema biliar pode ser obtida por imagem, mas actualmente, o efeito de tratamento dos cálculos das vias biliares hepáticas ainda não é satisfatório, e a taxa de pedra residual após a cirurgia ainda é de 30,4%. Por conseguinte, o tratamento desta doença ainda está longe de ser uma solução fundamental, e alguns casos tornaram-se complicados e difíceis de tratar, e muitos tópicos ainda precisam de mais investigação e discussão.
O colangiocarcinoma pode ser causado por pedras de ducto biliar?
Se as pedras dos canais biliares podem causar cancro dos canais biliares e se existe uma relação causal entre elas é uma das principais preocupações dos doentes com pedras dos canais biliares e das suas famílias. A estimulação a longo prazo dos ductos biliares pelos cálculos dos canais biliares pode causar alterações inflamatórias na membrana mucosa das paredes dos canais biliares e mesmo a proliferação atípica de células da membrana mucosa. Por conseguinte, acredita-se geralmente que as pedras dos canais biliares podem ter alguma relação com o cancro dos canais biliares. No entanto, ainda é uma questão controversa se a doença dos cálculos biliares causa colangiocarcinoma ou se o colangiocarcinoma é complicado pelos cálculos biliares no processo do seu desenvolvimento. Há muitos doentes com cálculos biliares que não desenvolvem cancro do canal biliar apesar da longa duração da doença. Portanto, os doentes com pedras nos canais biliares não precisam de estar demasiado nervosos, mas é claro que a possibilidade de cancro não pode ser ignorada, e devem ir a tempo ao hospital para tratamento.
Que alterações patológicas podem ser causadas por pedras hepáticas e pedras dos canais biliares?
As alterações patológicas das pedras dos canais biliares hepáticos podem ser resumidas em 3 aspectos.
(1) A obstrução das pedras biliares leva a lesões principalmente de colangite proliferativa. As principais manifestações são o espessamento da parede do ducto hepatobiliar contendo pedras, o alargamento da luz do ducto hepatobiliar e a sua extremidade proximal, e a formação de dilatação cística segmentar onde se acumulam a maioria das pedras. Entre os segmentos dilatados ou após uma grande pedra isolada, o diâmetro ductal do ducto biliar é relativamente estreito. O revestimento das condutas biliares que suportam pedra e das suas condutas biliares adjacentes não é liso devido a uma diminuição das fibras musculares e elásticas lisas e à proliferação de tecido fibroso. As alterações microscópicas são colangite proliferativa crónica com aumento do tecido conjuntivo na parede do ducto biliar, hiperplasia das glândulas ductais intramurais, e hiperplasia das glândulas vesiculares em redor do ducto biliar que segregam muco ácido e plasma rodeado por feixes fibrosos. Quanto mais pedras contidas no ducto biliar, mais glândulas vesiculares rodeiam a parede do ducto biliar. A colangite proliferativa é uma lesão precursora da estricção e carcinoma do canal biliar.
(2) Lesões de colangite purulenta recorrente. Esta lesão é principalmente causada por infecção aguda purulenta recorrente dos canais biliares devido a pedras. A mucosa dos canais biliares é vista como congestionada e edemaciada com manchas hemorrágicas a olho nu ou colangioscopia, e a mucosa é necrótica e ulcerada em inflamação grave, coberta com musgo pus. As aberturas dos ductos biliares hepáticos afectados eram semelhantes a lábios devido a edema da mucosa, fazendo com que a boca redonda dos ductos fosse cortada em forma de fenda. Microscopicamente, verificou-se que os ductos biliares tinham formação de úlcera ductal e alterações inflamatórias purulentas com base na colangite crónica proliferativa, com tecido de granulação em redor das úlceras, e os ductos biliares também apresentavam alterações inflamatórias agudas em redor dos ductos biliares. As úlceras mucosas eram reparações fibrosas com uma maioria de granulomas de células epitelioides na parede, e os megacariócitos e a fusão celular eram comuns dentro dos granulomas. Uma maior deterioração da colangite purulenta aguda pode resultar na formação de abscesso hepático devido à necrose total da parede do ducto biliar e propagação da infecção ao tecido hepático, e hemorragia biliar intra-hepática devido à erosão do abscesso dos vasos intra-hepáticos. Bactérias e grés biliar entram nos vasos sanguíneos danificados e podem ocorrer doenças secundárias graves, tais como septicemia ou septicemia.
(3) Danos no parênquima hepático. Com a recorrência da colangite séptica e a polimerização dos complexos de bilirrubina, o volume e o número de pedras aumentam ainda mais, formando assim um ciclo vicioso de obstrução das pedras – infecção retrógrada – estenose inflamatória do ducto biliar hepático – regeneração das pedras. Com a expansão da invasão do ducto biliar intra-hepático, os danos no parênquima hepático aumentam gradualmente, e a lesão pode progredir de colapso, fibrose e atrofia dos lóbulos hepáticos para fibrose e atrofia dos segmentos e lóbulos hepáticos. Os restantes tecidos hepáticos mostram hiperplasia compensatória, resultando em hepatomegalia assimétrica do fígado. Como resultado da obstrução a longo prazo por pedras de ducto biliares hepáticas bilaterais, pode ocorrer esclerose hepática biliar e hipertensão portal, com esplenomegalia e varizes esofágicas. Hemorragia gastrointestinal superior e coma hepático são as causas de morte em doentes com doença avançada.
Porque é que as pedras dos canais biliares podem causar estricção biliar?
A alteração patológica básica das pedras dos canais biliares é a obstrução dos canais biliares, com base na qual podem ocorrer infecções inflamatórias repetidas e progressivas dos canais biliares. Por um lado, as próprias pedras podem causar danos mecânicos na parede interna do ducto biliar; por outro lado, mais importante, infecções repetidas podem causar danos na parede do ducto biliar. Com o processo repetido de lesão e reparação, o tecido da parede do ducto biliar é substituído por tecido cicatrizado inflamatório e ocorrem novas contraturas, resultando em estrangulamentos biliares.
Quais são os tipos de pedras hepatobiliares e de estrangulamentos?
Existem dois métodos comuns de dactilografia para pedras e estrangulamentos da via biliar hepática: um é a tipagem japonesa e o outro é a tipagem Tsunoda.
(1) Dactilografia japonesa: Em 1985, foi proposto no Japão um novo método de dactilografia para as pedras hepatobiliares e as estricturas. De acordo com a localização da pedra, esta é dividida em tipo intra-hepático (tipo I), que tem pedras no canal biliar intra-hepático, e tipo intra e extra-hepático (tipo IE), que tem pedras tanto no canal biliar interno como externo. De acordo com a localização das pedras nos lóbulos hepáticos esquerdo e direito, são ainda divididas em tipo esquerdo (tipo L), tipo direito (tipo R) e tipo direito e esquerdo (tipo LR). De acordo com o grau de estenose do canal biliar, são S0 (sem estenose), S1 (estenose leve) e S2 (estenose grave). De acordo com a sua localização, foi dividida em estenose terminal, estenose central, estenose de canal hepático, estenose de canal hepático comum e estenose de canal biliar comum. Os canais biliares são também classificados em D0 (sem dilatação), D1 (dilatação leve), e D2 (dilatação severa) de acordo com o seu grau de dilatação. De acordo com a sua localização, divide-se em dilatação terminal, dilatação central, dilatação da via hepática e dilatação da via biliar comum.
(2), dactilografia Tsunoda: Tsunoda et al. são datilografados de acordo com o local de presença de pedra, a estricção da via biliar e a presença ou ausência de dilatação da via biliar.
Tipo I: Sem dilatação significativa dos canais biliares intra-hepáticos, com pequenas pedras e lodo biliar.
Tipo II: dilatação generalizada dos canais biliares intra-hepáticos, geralmente com estenose da extremidade inferior do canal biliar comum.
As pedras intra-hepáticas de tipo I e tipo II são causadas por factores extra-hepáticos, pelo que são chamadas pedras secundárias dos canais biliares intra-hepáticos.
Tipo III: Um lado do ducto biliar intra-hepático tem uma ou várias dilatações císticas localizadas, frequentemente acompanhadas por estenose do ducto biliar intra-hepático esquerdo ou direito.
Tipo IV: o mesmo que o tipo III, mas as lesões estão localizadas nos lóbulos hepáticos bilaterais.
Os tipos III-IV são causados por factores intra-hepáticos, pelo que são chamados de cálculos primários do ducto biliar intra-hepático.
A estenose das vias biliares é um estreitamento limitado entre o diâmetro interno das vias biliares superior e inferior, e o limite entre a estenose ligeira e grave é de 2 mm. Se houver dilatação das vias biliares e as duas estiverem ligadas, o diâmetro interno do lúmen da estenose é maior do que o diâmetro normal das vias biliares, e essa estenose é chamada estenose relativa. O corte entre a dilatação ligeira e grave dos canais biliares intra-hepáticos é um diâmetro luminal de mais de 10 mm.
Que complicações podem causar as pedras dos canais biliares intra-hepáticos?
(1) Colangite séptica aguda. Quando as pedras dos canais biliares hepáticos são complicadas por colangite purulenta obstrutiva aguda, independentemente do local de obstrução das pedras, pode ocorrer toxemia e choque infeccioso e levar a falência de múltiplos órgãos, incluindo fígado, rim, pulmão, coração e cérebro.
(2) Abcesso hepático e fístula broncobiliar. O abscesso hepático pode ser formado com base em colangite obstrutiva purulenta aguda recorrente, e os seus sintomas clínicos são semelhantes aos da colangite purulenta aguda. Quando o abcesso penetra no pulmão, forma-se uma fístula broncobiliar, e a manifestação clínica é a tosse e a tosse pus, altura em que os sintomas de infecção grave serão rapidamente reduzidos.
(3) Hemorragia do ducto biliar. A hemorragia biliar pode ocorrer quando a erosão inflamatória repetida faz com que o ducto biliar se ligue aos vasos sanguíneos adjacentes. As manifestações clínicas incluem hemorragia gastrointestinal periódica, dor abdominal e febre.
(4) Estenose Hepatobiliar. As pedras hepatobiliares conduzem frequentemente a repetidos danos inflamatórios e reparação da parede do ducto biliar, causando eventualmente estenose fibrótica do ducto biliar.
(5) Esclerose hepática colestática e hipertensão portal. As pedras difusas do ducto biliar intra-hepático podem levar gradualmente à esteatose hepática colestática e causar ainda mais hipertensão portal.
Que lesões podem ser causadas por pedras de ducto biliar intra-hepático?
Alguns doentes com colelitíase têm cálculos biliares não só na vesícula biliar ou canal biliar comum, mas também em alguns canais biliares dentro do fígado. Noutros casos, não há pedras na vesícula biliar ou ducto biliar comum, mas há pedras biliares nos canais biliares intra-hepáticos. A presença de cálculos biliares nos canais biliares intra-hepáticos é conhecida medicamente como colestase intra-hepática. A doença intra-hepática dos canais biliares não é comum em países ocidentais como o Reino Unido e os Estados Unidos, mas é bastante comum na China e nos países do sudeste asiático. Em algumas províncias ao longo da costa da China, especialmente nas zonas rurais, uma proporção significativa de doentes com colestase intra-hepática de pedra biliar sofre de colestase intra-hepática.
As pedras dos canais biliares intra-hepáticos são geralmente de cor castanha ou amarelo-acastanhada, com uma textura frágil e quebradiça que se parece com argila, e a composição química das pedras é principalmente bilirrubina cálcica. A forma como as pedras biliares podem ser encontradas nos canais biliares intra-hepáticos ainda não é totalmente compreendida clinicamente. De acordo com as observações dos médicos, as infecções bacterianas, as lombrigas biliares e a obstrução dos canais biliares estão intimamente relacionadas com o desenvolvimento das pedras dos canais biliares intra-hepáticos.
A colestase intra-hepática é considerada pelos médicos como um tipo especial de doença dos cálculos biliares. Isto não só porque os cálculos biliares estão localizados numa parte especial do ducto biliar, o diagnóstico dos cálculos dos canais biliares intra-hepáticos não é tão fácil como os cálculos da vesícula biliar e os cálculos dos canais biliares comuns, e é muitas vezes difícil remover completamente os cálculos durante a cirurgia, mas também porque os cálculos dos canais biliares intra-hepáticos podem causar lesões mais graves no canal biliar e no fígado. Quando os canais biliares intra-hepáticos são afectados por cálculos biliares, a estimulação mecânica dos cálculos biliares conduz frequentemente a infecções bacterianas, causando inflamação dos canais biliares, que é frequentemente recorrente e persistente. As paredes dos canais biliares hepáticos contendo pedras são muitas vezes significativamente espessadas, o lúmen é dilatado, as paredes são danificadas, formam-se úlceras, e o estreitamento ou mesmo oclusão dos canais biliares ocorre devido a cicatrizes. As pedras dos canais biliares intra-hepáticos também podem causar lesões no fígado, tais como necrose do tecido hepático, formação de abcessos, e eventualmente atrofia de parte do fígado e perda da função normal. Por conseguinte, o tratamento eficaz das pedras dos canais biliares hepáticos deve ser realizado precocemente, de modo a obter melhores resultados de tratamento.
Quais são as características clínicas das pedras hepatobiliares?
As pedras hepatobiliares referem-se à produção de pedras no sistema de canais biliares intra-hepáticos, pelo que também são chamadas pedras dos canais biliares intra-hepáticos. Estão frequentemente presentes em combinação com pedras de condutas biliares extra-hepáticas, mas existem também pedras simples de condutas biliares intra-hepáticas, também conhecidas como verdadeiros cálculos intra-hepáticos. Nos últimos anos, o número de casos de cálculos intra-hepáticos de ducto biliar aumentou, e tais cálculos representam 15,4% dos 474 casos de doença biliar cirurgicamente confirmada notificados na China. A maioria deles é acompanhada de cálculos biliares comuns. A classificação das pedras é maioritariamente de bilirrubinas.
As pedras dos canais biliares hepáticos são na sua maioria massas amarelo-esverdeadas ou pedras “semelhantes à lama”, na sua maioria bilirrubina de cálcio. Por conseguinte, alguns médicos acreditam que os cálculos hepatobiliares são causados por obstrução do ducto biliar causada por minhocas biliares e infecções bacterianas.
As pedras hepatobiliares encontram-se principalmente no lobo esquerdo do ducto hepático. Os canais biliares na confluência dos canais hepatobiliares superior e inferior no lóbulo externo esquerdo do fígado estão ligeiramente aumentados, e as pedras encontram-se na sua maioria nesta área. As características clínicas manifestam-se principalmente da seguinte forma.
(1) Os doentes são mais jovens do que aqueles com pedras na vesícula biliar, e alguns doentes estão associados a anomalias congénitas dos ductos biliares intra-hepáticos. Os doentes têm frequentemente um historial de dor abdominal, arrepios, febre, e icterícia recorrente desde a primeira infância.
(2) Existe um comprometimento da função hepática, enquanto a função da vesícula biliar pode ser normal. Podem ocorrer várias anomalias da função hepática durante episódios recorrentes, e a fosfatase alcalina pode aumentar durante intervalos; doenças prolongadas podem levar à atrofia de segmentos do lóbulo hepático e à fibrose hepática.
(3) Dor abdominal, icterícia e febre são os principais sintomas, mas a cólica severa típica raramente ocorre.
(4) As complicações são numerosas e mais graves. As mais comuns são a colangite purulenta intra-hepática, abcesso hepático e hemorragia biliar.
(5) A colangiografia pode mostrar canais biliares intra-hepáticos dilatados sem canais biliares extra-hepáticos dilatados, com pequenas áreas translúcidas nos canais hepáticos.
Quais são as manifestações clínicas das pedras dos canais biliares intra-hepáticos?
As manifestações clínicas das pedras dos canais biliares intra-hepáticos podem variar dependendo da localização da lesão. Quando os cálculos descem para o ducto biliar extra-hepático causando obstrução biliar ou inflamação aguda, podem ocorrer cólicas epigástricas, calafrios, febre alta, icterícia e outras manifestações de colangite purulenta. Se a pedra não for deslocada para o ducto biliar extra-hepático, por vezes pode ser complicada por infecção, e podem ocorrer sintomas sépticos tais como arrepios e febre alta, e em casos graves, choque tóxico. No entanto, o paciente pode não ter cãibras abdominais e icterícia, pelo que é frequentemente mal diagnosticado. Algumas pedras do ducto biliar intra-hepático bloqueiam o ducto biliar intra-hepático durante muito tempo, resultando na atrofia do tecido hepático na área bloqueada. O tecido hepático normal desobstruído compensa a hiperplasia, a parte compensada aumenta, a parte atrofiada encolhe, o fígado é deformado, e a vesícula biliar é deslocada.
Quais são as características das pedras dos canais biliares no sonograma de ultra-sons?
As imagens ultra-sonográficas das pedras das vias biliares intra-hepáticas e extra-hepáticas são caracterizadas por uma forte sombra pós-tracção ecogénica das pedras e dilatação das vias biliares acima do local de obstrução das pedras. As pedras dos canais biliares extra-hepáticos podem por vezes deslocar-se, mas devido à curvatura e estreitamento do canal biliar, as condições de contraste da bílis são pobres, e não é fácil obter uma secção transversal precisa do ultra-som quando as pedras são pequenas, especialmente quando há flatulência ou enchimento do conteúdo no estômago e intestinos. Em geral, a precisão do diagnóstico ultra-sonográfico dos cálculos extra-hepáticos das vias biliares é muito inferior à dos cálculos da vesícula biliar, pelo que a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica é frequentemente necessária para esclarecer melhor o diagnóstico.
Qual o significado da ultra-sonografia do modo B no diagnóstico de pedras hepatobiliares?
A ultra-sonografia de modo B é o método de diagnóstico preferido para os cálculos hepatobiliares, com uma exactidão de diagnóstico de 96,4%. As vantagens da ultra-sonografia são.
(i) Não causa danos ao doente, é barato e pode ser repetido a partir de todas as direcções.
②The capacidade de determinar a presença, tamanho e número de pedras.
③The capacidade de localizar pedras e identificar os condutos biliares intra-hepáticos acompanhantes por ramos intra-hepáticos das veias portal, tais como os ramos direito anterior, direito posterior, esquerdo interno, e esquerdo externo (condutos hepatobiliares de classe II).
④ Para determinar o grau de dilatação dos ductos biliares intra e extra-hepáticos e para compreender a presença de obstrução ou estenose.
⑤ Para compreender a presença de quaisquer comorbilidades, tais como abcesso hepático colestático, esclerose hepática biliar, etc.
⑥Intraoperative o exame ultra-sónico pode controlar se as pedras dos canais biliares intra-hepáticos são removidas e pode orientar a direcção da extracção intra-operatória das pedras.
A insuficiência do exame de ultra-sons é que não pode mostrar directamente o local e o grau de rigor, nem pode mostrar a imagem completa do sistema biliar e o mapa de imagem da variação da anatomia biliar.
Que doenças devem ser distinguidas das pedras hepatobiliares?
A apresentação clínica das pedras hepatobiliares é inconsistente e depende principalmente do local e do grau de obstrução e da presença de infecção secundária do tracto biliar. As seguintes doenças precisam de ser clinicamente distinguidas.
(1) Focos de calcificação intra-hepática e cicatrizes fibróticas após necrose local do tecido hepático
Com a popularização e desenvolvimento da tecnologia de ultra-sons em hospitais a todos os níveis, muitas pessoas saudáveis encontram fortes aglomerados ecogénicos e sombras sonoras semelhantes a pedras no fígado durante o exame físico, e muitas pessoas acreditam erroneamente que têm pedras intra-hepáticas nos canais biliares. De facto, focos calcificados no fígado e cicatriz fibrótica de necrose local do tecido hepático podem apresentar fortes massas ecogénicas e sombras acústicas semelhantes a pedras, mas geralmente não causam dilatação dos ductos biliares hepáticos. Em contraste, as pedras têm dilatação nos pequenos ductos biliares acima do local de obstrução, e as fortes massas ecogénicas de pedras têm uma distribuição característica ao longo do curso dos ductos hepáticos esquerdo e direito.
(2) Hepatite viral
A doença pode mostrar distensão abdominal superior direita e icterícia, pelo que é facilmente confundida com colelitíase. No entanto, os testes sanguíneos podem revelar uma transaminase significativamente elevada de glutatião, e o exame ultra-sónico não mostra dilatação dos canais biliares dentro e fora do fígado e nenhuma ecogenicidade forte de pedra nos canais biliares.
(3) Abcesso hepático
Esta doença tem sintomas tais como dor epigástrica e febre semelhante às pedras dos canais biliares hepáticos. No entanto, o diagnóstico pode ser claramente feito por exame ultra-sonográfico.
Quais são os princípios do tratamento cirúrgico das pedras e estrangulamentos dos canais biliares hepáticos?
Os princípios do tratamento dos cálculos e estrangulamentos dos canais biliares hepáticos são: remover os cálculos, libertar a obstrução, remover a lesão, e limpar a drenagem.
A escolha da abordagem cirúrgica e o número de cirurgias anteriores são influenciados pela extensão dos cálculos nos canais biliares intra-hepáticos, o número de cálculos, as alterações que os acompanham nos canais biliares e no fígado, o momento da cirurgia (por exemplo, na fase aguda ou crónica), e o número de cirurgias anteriores, etc. Por conseguinte, a cirurgia é frequentemente altamente individualizada para diferentes pacientes e deve ser escolhida de acordo com o tipo de patologia encontrada durante a cirurgia ou uma combinação de vários procedimentos. O principal objectivo da cirurgia deve ser alcançar o seguinte Os principais objectivos da cirurgia devem ser
(i) Extracção do maior número de pedras possível.
(ii) Para remover a lesão.
(iii) Correcção das lesões dos canais biliares.
④establishing drenagem desobstruída da bílis.
⑤ para criar condições para a terapia adjuvante após a cirurgia.
As pedras dos canais biliares intra-hepáticos podem ser completamente curadas?
O tratamento das pedras dos canais biliares intra-hepáticos é um problema difícil no tratamento da doença da vesícula biliar. Como as pedras penetram profundamente nos ramos do ducto biliar intra-hepático, é muitas vezes muito difícil remover completamente as pedras durante a cirurgia, e as pedras do ducto biliar intra-hepático podem causar obstrução do ducto biliar e infecção bacteriana secundária, o que muitas vezes leva à inflamação do ducto biliar, cicatrização e estreitamento do ducto biliar, destruição e atrofia do tecido hepático, e mesmo formação de abcesso hepático. .
Nas últimas décadas, os médicos fizeram muita investigação exploratória sobre o tratamento das pedras dos canais biliares intra-hepáticos, e conceberam muitos novos métodos cirúrgicos para as lesões especiais do canal biliar e do fígado causadas por pedras dos canais biliares intra-hepáticos, que melhoraram significativamente o efeito de tratamento das pedras dos canais biliares nos doentes, principalmente com o objectivo de remover pedras, desobstruir o canal biliar e remover lesões.
(1) Remoção de pedras. O ducto biliar comum do doente pode ser incisado e os cálculos no ducto hepático comum, ducto biliar comum ou ramos maiores do ducto biliar intra-hepático podem ser removidos através da incisão no ducto biliar comum com pinças de extracção de pedras ou chaves de cálculo biliar. Em caso de dificuldade, a incisão do ducto biliar comum pode ser prolongada até à extremidade superior do ducto hepático comum, para que as pedras possam ser removidas mais facilmente. Por vezes o tecido hepático pode ser incisado primeiro, e depois o ducto biliar intra-hepático pode ser incisado para remover as pedras.
(2) Desbloquear o ducto biliar. A cirurgia para cálculos intra-hepáticos do ducto biliar muitas vezes não permite a remoção completa dos cálculos, e o cirurgião liga frequentemente o ducto biliar directamente ao intestino delgado durante a cirurgia e torna a interface tão grande quanto possível. Desta forma, os cálculos biliares que não são removidos durante a cirurgia podem mais tarde descer com a bílis e entrar no intestino através da interface entre o ducto biliar e o intestino delgado, e depois ser excretados do corpo. No caso de estrangulamento do canal biliar causado por pedras intra-hepáticas do canal biliar, estas devem ser incisadas durante a cirurgia para corrigir a obstrução do estrangulamento e desbloquear o canal biliar.
(3) Remoção das lesões. A obstrução do ducto biliar por pedras do ducto biliar intra-hepático é frequentemente combinada com infecção e colangite, abcesso hepático, destruição e atrofia do tecido hepático, que frequentemente se tornam lesões crónicas com o tempo. Se a lesão for limitada a uma parte do fígado, esta parte do tecido hepático pode ser removida durante a cirurgia, e são frequentemente obtidos resultados mais satisfatórios.
O tratamento cirúrgico das pedras dos canais biliares intra-hepáticos é frequentemente complexo, e o cirurgião deve ter um conhecimento profundo da distribuição das pedras e da natureza das lesões no tracto biliar e no fígado de cada paciente, e utilizar métodos cirúrgicos diferentes de acordo com a situação específica de cada paciente. Após a cirurgia, devem ser tomados alguns medicamentos anti-inflamatórios e biliares, e deve ser efectuado tratamento com vermes redondos para evitar a ocorrência de ascaríase biliar. Actualmente, a maioria dos pacientes pode conseguir um melhor efeito de tratamento através do tratamento acima referido, e alguns deles também podem ser curados.
O que é a ductotomia biliar transglótica intra-hepática para a litotripsia?
A coledocotomia transhepática hilar é o procedimento cirúrgico de base para o tratamento cirúrgico das pedras do ducto biliar intra-hepático. O procedimento é expor os ductos biliares extra-hepáticos através de cirurgia biliar convencional, primeiro para abrir o ducto biliar comum, remover as pedras e explorar a extremidade inferior do ducto biliar comum, e depois para estender a incisão na parede anterior do ducto biliar comum até à extremidade superior do ducto biliar comum, através do qual os ductos hepáticos esquerdo e direito e as aberturas em ambos os lados do ducto hepático do lobo caudal podem ser expostos sob visão directa. A patência das condutas e a presença de sedimento pigmentado devem ser notadas. A orientação das aberturas do segundo nível das condutas biliares intra-hepáticas deve ser clarificada o mais possível, e as pedras devem ser removidas das mesmas. Geralmente, as pedras na primeira fase da conduta hepatobiliar ou as pedras que obstruem as aberturas da segunda fase da conduta hepatobiliar podem ser removidas cirurgicamente, mas as pedras em locais mais altos são muitas vezes difíceis de remover completamente. Após a remoção da pedra, dependendo da presença ou ausência de estenose da via biliar, é escolhido o procedimento cirúrgico adequado, tal como drenagem do tubo em T, reconstrução da via biliar com estenose, reparação da via biliar defeituosa ou anastomose da via biliar de jejunostomia Roux-en-Y.
Porque é que as pedras dos canais biliares intra-hepáticos precisam por vezes de ser ressecadas como lóbulos hepáticos (segmentos)?
As pedras dos canais biliares intra-hepáticos, devido à obstrução e infecção hepatobiliar prolongada, podem causar necrose, fibrose, atrofia dos tecidos hepatobiliares na parte doente ou complicar o abcesso e a hemorragia biliar, etc. Por conseguinte, a hepatectomia é por vezes um tratamento importante para as pedras do ducto biliar intra-hepático, que pode não só remover pedras mas também remover lesões infectadas e reduzir a hipótese de recorrência de pedras. No entanto, a hepatectomia não previne completamente a recorrência de cálculos, pelo que as indicações de hepatectomia devem ser rigorosamente controladas. É geralmente aceite que a hepatectomia local é muitas vezes considerada quando existem pedras de canal biliar intra-hepáticas, nas seguintes condições.
(1) Lesões limitadas a uma secção, um lobo ou um lado do fígado, com fibrose significativa e atrofia do tecido hepático devido a obstrução e infecção a longo prazo dos canais biliares intra-hepáticos, resultando na perda da função do tecido hepático e causando sintomas clínicos graves.
(2) Estenose intra-hepática dos canais biliares complicada por pedras dos canais biliares hepáticos de um lado, e é difícil remover os cálculos biliares e corrigir a estenose por outros métodos.
(3) Abcesso hepático crónico ou múltiplos abcessos hepáticos acima do local de obstrução, em combinação com obstrução por pedras.
(4) Um lado da pedra hepatobiliar combinado com estenose grave do canal biliar, infecção, fístula biliar e outras complicações.
(5) Um lado da pedra hepatobiliar é complicado por hemorragia no ducto biliar intra-hepático, e a hemorragia não pode ser interrompida por outros métodos.
Quais são os procedimentos cirúrgicos comuns para os cálculos da via biliar hepática?
(1) Os procedimentos cirúrgicos utilizados para remover pedras e lesões incluem
(1) Incisão e exploração transhepática hilar intra-hepática de condutas biliares para extracção de pedra.
(ii) Dissecção da via biliar intra-hepática parenquimatosa transhepática para extracção de pedra.
(iii) lobectomia ou ressecção segmentar do fígado.
(2) Procedimentos normalmente utilizados para cortar estenoses, aliviar obstruções e reparar defeitos dos canais biliares.
(i) Incisão e plastificação do ducto biliar para estenose com uma aba jejunal com ponta para reparar o defeito do ducto biliar.
(ii) incisão e plastificação da via biliar de estenose com retalho da vesícula biliar para reparar defeitos hepatobiliares.
(3) Incisão e plastificação do ducto biliar estenosante com endoprótese do ligamento umbilical hepático redondo para reparar o defeito do ducto hepatobiliar.
(3) Procedimento para permitir a drenagem do ducto biliar (drenagem interna biliar-intestinal).
(i) Anastomose Y do ducto biliar jejunum de Lu.
(ii) Anastomose duodenal do ducto biliar interpostos.
(iii) jejunostomia interpostos do ducto biliar.
Que factores podem afectar a eficácia do tratamento de litotripsia das pedras do ducto biliar hepático?
(1) Estenose da extremidade inferior do ducto biliar comum. A fibrose inflamatória e a restrição são principalmente causadas por infecção recorrente a longo prazo e irritação das pedras. Uma proporção significativa destes doentes pode ter os seus cálculos removidos após uma esfincterotomia papilífera duodenal concomitante.
(2) As pedras são incrustadas na parede do ducto biliar. Isto ocorre frequentemente na extremidade inferior do ducto biliar comum. Este tipo de pedra é difícil de descascar com o dedo mesmo durante a cirurgia, pelo que é difícil tratar a pedra com uma simples remoção de pedra.
(3) Pedras que são demasiado grandes ou demasiadas. Pedras maiores do que 1 cm são difíceis de expulsar. Se as pedras são pequenas, mas são grandes e fundidas entre si, também é difícil obter resultados.
(4) Pedras semelhantes a sedimentos. As pedras semelhantes a sedimentos podem encher todo o lúmen do canal biliar e aderir à parede do canal biliar, tornando-as difíceis de escoar, pelo que o tratamento não é satisfatório.
(5) A inflamação no ducto biliar é óbvia. Neste momento, a bílis é purulenta, viscosa e pouco móvel, pelo que o efeito de descarga e remoção de pedras é enfraquecido.
(6) A combinação orgânica de litotripsia, litotripsia e litotripsia pode melhorar muito o efeito terapêutico. O efeito da utilização de apenas um método é fraco.
(7) O domínio do tempo de tratamento. A observação clínica sugere que o tratamento com litotripsia no âmbito das indicações e durante o início dos sintomas pode desempenhar um papel causal e facilitar a descarga de pedras. Algumas pessoas constataram que a taxa de remoção de pedra é 20% a 40% mais elevada quando tratada durante o período de ataque do que durante o período de repouso, após comparação.