A fim de padronizar o diagnóstico e tratamento da doença da pedra hepatobiliar na China, o Grupo de Cirurgia Biliar da Sociedade Chinesa de Cirurgia Médica resumiu a experiência do diagnóstico e tratamento da doença da pedra hepatobiliar na China e baseou-se nos últimos resultados da investigação clínica no país e no estrangeiro para formular as primeiras “Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Hepatobiliary Stone Disease”. A essência da directriz inclui.
I. Princípios da cirurgia para as pedras dos canais biliares intra-hepáticos
O tratamento das pedras dos canais biliares intra-hepáticos depende principalmente da cirurgia. Os princípios da cirurgia são: remover a lesão, remover a pedra, corrigir a restrição, desbloquear a drenagem e prevenir a recorrência. De acordo com o número e distribuição das pedras dos canais biliares intra-hepáticos, a localização e grau de estenose hepática, as alterações patológicas do fígado, o estado funcional do fígado e o estado geral do paciente, é formulado um plano de tratamento individualizado para cada caso e é seleccionado um método cirúrgico apropriado.
Métodos cirúrgicos
Existem quatro métodos cirúrgicos principais para pedras hepatobiliares: (1) excisão e extracção da via biliar; (2) hepatectomia parcial; (3) reparação e reconstrução da estenose da via biliar hilar; (4) transplante de fígado.
A ductotomia biliar é o procedimento básico no tratamento sistémico das pedras hepatobiliares. A litotomia simples do ducto biliar e os procedimentos de drenagem são utilizados principalmente em casos agudos e graves, com o objectivo de limpar temporariamente o fluxo biliar, controlar a infecção biliar, melhorar a função hepática para salvar a vida do paciente ou preparar a cirurgia definitiva da fase II. Apenas em alguns casos em que o número de pedras é pequeno e as condutas hepáticas e lesões hepáticas envolvidas são leves, e quando não há lesões residuais dentro ou fora do fígado após a extracção de pedras e sem estenose das condutas biliares, a extracção das condutas hepatobiliares pode ser utilizada apenas como procedimento definitivo, mas são necessárias medidas activas para evitar a recorrência de pedras após a cirurgia. Através da incisão combinada do ducto biliar hilar e do ducto hepatobiliar e da incisão parenquimatosa transhepática do ducto biliar intra-hepático, a exploração visual directa combinada com colangiografia intra-operatória, ultra-som intra-operatório e colangioscopia intra-operatória pode fornecer uma compreensão abrangente da localização e número de pedras biliares, obstrução da estrictura biliar e patência do ducto biliar inferior. A instrumentação cega através da via extra-hepática do ducto biliar é uma razão importante para a elevada taxa de pedras residuais após a cirurgia de pedra hepatobiliar. A incisão adequada da estenose da via biliar hilar e, se necessário, das vias secundárias hepáticas pode ser removida das principais vias hepáticas sob visão directa, o que, combinado com a litotripsia colangioscópica, pode remover eficazmente as pedras das vias hepáticas e reduzir significativamente a taxa de pedras residuais.
A hepatectomia parcial é o tratamento mais eficaz para as pedras dos ductos biliares intra-hepáticos, removendo o segmento hepático doente para maximizar a remoção das lesões que contêm pedras, estrangulamentos e canais biliares dilatados. Para pedras regionais, o segmento ou lóbulo que contém a pedra é removido; para pedras difusas, uma lesão desfigurante regional confinada ao segmento ou lóbulo é removida. As principais lesões destrutivas regionais a ressecar incluem: atrofia do lobo ou segmento do fígado; múltiplas pedras difíceis de remover; estenose ou dilatação cística do ducto hepático difícil de corrigir; abcesso hepático crónico combinado; e cancro intra-hepático combinado do ducto biliar. A extensão da ressecção hepática para pedras hepatobiliares depende da distribuição das pedras e da extensão das lesões destrutivas. A extensão das pedras do ducto biliar hepático é distribuída segmentalmente ao longo da árvore do ducto biliar doente, portanto, a lobectomia hepática requer a ressecção regular de segmentos e lóbulos hepáticos a fim de remover completamente a árvore do ducto biliar doente e a área drenada do fígado. Esta é a condição básica e a chave para alcançar excelentes resultados. Quer para a coledocolitíase intra-hepática regional no caso de segmentos hepáticos doentes, quer para a coledocolitíase intra-hepática difusa no caso de lesões destrutivas, a ressecção inadequada do fígado e as restantes lesões são frequentemente a fonte de complicações pós-operatórias e de recorrência de sintomas.
Para pedras extensas no sistema de ducto hepático esquerdo, a hemicolectomia regular esquerda deve ser escolhida, e a ressecção apenas do lobo externo esquerdo do fígado em combinação com uma jejunostomia do ducto biliar não deve ser o procedimento preferido. Se apenas o lobo externo esquerdo do fígado for ressecado, serão deixadas para trás pedras de ducto hepático do lobo interno esquerdo, tecido hepático doente e estenose do ducto hepático esquerdo, e é quase impossível remover todas as pedras dispersas no segundo e terceiro níveis do lobo interno esquerdo através do ducto biliar extra-hepático e do coto do ducto hepático esquerdo na secção do fígado. Para pedras confinadas ao lobo externo esquerdo e combinadas com pedras no tronco do ducto hepático esquerdo, o tratamento eficaz pode ser conseguido pela ressecção do segmento hepático doente e remoção das pedras no ducto hepático a jusante, sem a necessidade de hepatectomia esquerda.
A hepatectomia regular à direita para pedras do ducto biliar intra-hepático direito é muitas vezes mais difícil do ponto de vista técnico. No caso de pedras do lobo hepático direito, o fígado direito atrofia enquanto o esquerdo compensa o alargamento, fazendo com que o primeiro segmento hepático hilar e hepático ou fissura interlobular gire para a direita posterior e superior no eixo central da veia cava inferior. É necessário determinar com precisão a área do canal hepatobiliar e das lesões hepáticas e a extensão da ressecção do fígado doente com a ajuda de métodos de diagnóstico por imagem. Em casos de pedras regionais com atrofia dos segmentos hepáticos drenantes distribuídos em lóbulos bilaterais, a ressecção bilateral regular dos segmentos hepáticos doentes pode ser realizada ao mesmo tempo, desde que o volume funcional do fígado residual seja adequado.
Existem três tipos principais de métodos cirúrgicos para a reparação e reconstrução da estenose do canal biliar hilar. Devido à complexidade do tipo de lesão da estenose do canal biliar hilar, é frequentemente necessária uma combinação de métodos cirúrgicos.
(1) Estenoplastia do canal biliar e anastomose jejunal Roux-en-Y: Aplicável a casos de estenose de canal biliar hilar em que lesões intra-hepáticas e estenose hepática a montante tenham sido removidas. Com base na incisão adequada do canal biliar estenose na região hilar e plastificação in situ, o defeito do canal biliar é reparado com um laço jejunal de Roux-en-Y com anastomose lateral à incisão do canal biliar. Em casos com pedras residuais ou a possibilidade de recorrência, o coto do laço jejunal pode ser enterrado subcutaneamente como um acesso pós-operatório para extracção de pedras. Contudo, a anastomose bile-intestinal suprime o controlo do sistema biliar pelo esfíncter de Oddi, e uma drenagem bile-intestinal inadequada na ausência de correcção da estenose hepática a montante e extracção intra-hepática de pedras pode causar ou agravar complicações graves, tais como infecção biliar. Não há provas sólidas de que várias medidas adicionais anti-refluxo na jejunostomia do ducto biliar ou no laço jejunal possam efectivamente impedir o refluxo de fluido intestinal para o ducto biliar, pelo que tais procedimentos adicionais não são recomendados.
(2) Estenoplastia do canal biliar e anastomose do segmento livre do jejuno: É adequada para casos em que lesões intra-hepáticas e estenose do canal hepático a montante foram removidas e as pedras permanecem ou existe a possibilidade de recorrência de pedras enquanto o canal biliar inferior estiver patente. A estenose da via biliar na região hilar é totalmente incisada e moldada in situ, e um segmento jejunal livre de comprimento apropriado é interceptado e a extremidade de saída é utilizada para fazer uma anastomose lateral com a incisão da via biliar para reparar o defeito na parede da via biliar, e a extremidade de entrada é fechada e enterrada subcutaneamente como um ponto de acesso para remoção de pedras residuais ou recorrentes por coledocoscopia. O procedimento também pode ser realizado através da substituição do segmento jejunal pela vesícula biliar.
(3) Estenose do canal biliar e reparação de manchas de tecido: Nos casos em que a lesão intra-hepática e a estenose do ducto hepático a montante foram removidas, as pedras foram removidas e não há possibilidade de recorrência, e só existe estenose ligeira do ducto biliar na região hilar. O segmento estenótico e os canais biliares em ambas as extremidades são totalmente incisados, o tecido cicatrizado do canal biliar é excisado, a parede posterior do canal biliar é formada pela sutura da aba hepatobiliar, e o defeito da parede anterior do canal biliar é reparado com uma aba hepática hemorrágica do ligamento redondo, aba da vesícula biliar, aba gástrica, aba jejunal ou outra mancha de tecido autólogo.
O transplante do fígado é adequado para pedras hepatobiliares em que ocorreram danos irreversíveis difusos e falha funcional tanto do fígado como do sistema biliar.
Tratamento de pedras extra-hepáticas combinadas
(1) Pedras da via biliar extra-hepática: as pedras devem ser removidas ao mesmo tempo durante a cirurgia, e deve ser dada atenção à remoção de pedras que facilmente permanecem na via biliar inferior. A remoção de pedras após a esfincterotomia transduodenoscópica Oddi só é aplicável a pedras simples do ducto biliar extra-hepático; para pedras hepatobiliares e estrangulamentos, a colangite de refluxo é susceptível de ocorrer após a esfincterotomia Oddi e deve ser considerada como contra-indicada.
(2) Relaxamento do esfíncter de Oddi: As pedras e dilatações extra-hepáticas combinadas do ducto biliar são sobretudo acompanhadas de relaxamento do esfíncter de Oddi na extremidade inferior do ducto biliar. Se o esfíncter de Oddi estiver severamente relaxado, ou se um esfíncter anterior de Oddi ou anastomose duodenal do ducto biliar tiver causado colangite de refluxo, a transecção do ducto biliar comum e a jejunostomia do ducto biliar podem ser consideradas, reduzindo assim a colangite de refluxo através da via do ducto biliar inferior.
(3) Estenose do esfíncter de Oddi: Isto é raro e a coledocoscopia deve ser utilizada para excluir a obstrução de pedra do ducto biliar inferior. A jejunostomia do canal biliar de Roux-en-Y é viável para a estenose confirmada do canal biliar inferior.
O valor do equipamento cirúrgico hepatobiliar moderno intra-operatório
A aplicação de ultra-sons intra-operatórios, colangiografia intra-operatória, colangioscopia intra-operatória e várias litotripsia físicas podem desempenhar um papel importante na melhoria dos resultados cirúrgicos das pedras hepatobiliares. (1) Ultra-som intra-operatório: pode determinar claramente a distribuição de pedras no fígado, orientar a extracção de pedras e reduzir significativamente a taxa de pedras residuais. Pode também mostrar a relação entre os vasos sanguíneos importantes que entram e saem do fígado e a lesão, determinar a extensão da lesão, e assim orientar a ressecção hepática. (2) Colangiografia intra-operatória: É importante compreender se existe alguma variação no sistema biliar, para evitar a ocorrência de lesão no canal biliar e para prevenir e controlar as pedras residuais no canal biliar. (3) Colangioscopia intra-operatória: É um dos métodos mais importantes para o tratamento das pedras do ducto biliar hepático. O cesto de litotripsia, os instrumentos de litotripsia e o cateter balão são utilizados sob o microscópio para superar o ponto cego dos instrumentos convencionais, o que pode melhorar a eficácia da litotripsia e reduzir a taxa residual de pedras. (4) Litotripsia física: Para pedras grandes ou pedras incrustadas difíceis de remover directamente, a litotripsia eléctrica líquida ou a laser pode ser utilizada para as quebrar e remover.
V. Tratamento e prevenção de pedras residuais pós-operatórias
Para a recorrência de pedras, as pedras residuais no ducto hepatobiliar podem ser removidas após cirurgia através do tracto sinusal do tubo T, fístula biliar ou laço cego subcutâneo da jejunostomia do ducto biliar. Para pedras recorrentes, a extracção de pedras coledocoscópicas pode ser efectuada através de loops cegos subcutâneos. A punção hepática percutânea para extracção de pedras endoscópicas é também um método eficaz para o tratamento de pedras recorrentes. A revisão pós-operatória regular, a administração de drogas colestáticas, e a detecção e gestão precoce de pedras recorrentes podem melhorar significativamente o resultado a longo prazo. Lesões residuais pós-operatórias ou lesões recorrentes, incluindo pedras de condutas hepáticas e grandes estrangulamentos de condutas hepáticas com sintomas significativos que são difíceis de tratar com métodos não cirúrgicos, requerem reoperação. A reoperação após cirurgia do tracto biliar envolve frequentemente muitos problemas complexos, independentemente da sua dificuldade técnica, âmbito da cirurgia, taxa de complicações pós-operatórias e estado geral do paciente, que são todos procedimentos complexos e de alto risco. Por conseguinte, o momento e as indicações para a reoperação devem ser dominados, e o plano cirúrgico deve ser agressivo e prudente.