1. um paciente com disfagia ou disfagia tem sempre cancro do esófago?
Em clínicas de cirurgia torácica ou gastroenterologia, encontramos frequentemente outros pacientes que se queixam de um bloqueio atrás do peito quando comem,
Há vários anos que se queixam de que a sua dificuldade em engolir ou comer era relativamente ligeira, mas agora está a piorar. À medida que o conhecimento do cancro se vai generalizando, os seus familiares temem que ele tenha cancro e venham a consultar o médico. O cirurgião torácico realizou uma imagem do tracto gastrointestinal superior e gastroscopia e disse-lhe que tinha um tumor no seu esófago, um tumor benigno chamado tumor do músculo liso do esófago. Era um tumor benigno chamado tumor muscular liso do esófago e precisava de ser removido cirurgicamente, pois tinha crescido até um tamanho de 125px. O que é um tumor muscular liso do esófago? Sabemos que a estrutura do esófago é constituída por músculos, a camada interior é o músculo circular e a camada exterior é o músculo longitudinal. Este tumor manifesta-se no tracto gastrointestinal superior por uma indentação limitada fora da mucosa esofágica, sendo os bordos superior e inferior da lesão claramente indentados e o lúmen da lesão alargado e achatado pelo tumor.
A gastroscopia fibroscópica revela uma mucosa esofágica normal, mas a mucosa onde o tumor se encontra é protuberante para o lúmen, e a gastroscopia ultra-sónica pode agora identificar uma massa extra-mucosa substancial. É importante mencionar que quando há suspeita clínica de tumor muscular liso do esófago, a gastroscopia não deve ser realizada para biopsia patológica, pois não será capaz de retirar o tecido doente, e morder através da mucosa terá um certo impacto na posterior remoção cirúrgica, o que facilmente levará à ruptura e complicações da mucosa do esófago. Se um paciente tiver um tumor muscular liso do esófago, se o tumor for pequeno e os sintomas forem ligeiros, pode ser observado regularmente e a cirurgia pode não ser realizada imediatamente. Se os sintomas do paciente forem mais graves e afectarem significativamente a deglutição, e o tumor for grande, então é necessária uma cirurgia para o remover. Não há impacto no prognóstico do paciente. No entanto, se a mucosa esofágica for danificada durante a cirurgia e não for notada ou detectada, pode ocorrer uma fístula pleural de esófago pós-operatória, que é mais complicada e difícil de lidar com tais complicações.
2) O que devo fazer se tiver cancro do esófago?
O cancro do esófago é um tumor maligno do esófago, que não só causa sintomas clínicos tais como sensação de asfixia ou dificuldade em engolir ao comer e afecta directamente o estado nutricional do paciente, mas também representa uma séria ameaça à vida do paciente, uma vez que as células tumorais podem metástase através do sistema linfático ou do sistema sanguíneo sem tratamento. Como todos sabemos, o esófago é um lúmen do aparelho digestivo e a sua principal função é a passagem dos alimentos. Quando ocorre cancro do esófago, o tumor cresce para estreitar o lúmen do esófago e a passagem dos alimentos é obstruída, resultando em dificuldade clínica na deglutição. Este sintoma torna-se cada vez mais óbvio à medida que o tamanho do tumor aumenta e a luz do esófago diminui, acabando por atingir um ponto em que nem sequer a água pode ser passada. Pode imaginar como é doloroso para um doente ter apetite, querer comer, poder comer, mas vomitar completamente logo após comer, e para o doente continuar a queixar-se de ter fome! O paciente encontra-se num estado de fome crónica e acaba por morrer de fome sem tratamento. Isto é inaceitável tanto para o doente como para os familiares do doente.
Portanto, uma vez que o diagnóstico de cancro de esófago é claro, é necessário um tratamento activo. O tratamento mais eficaz para o cancro do esófago depende da fase da doença. O tratamento mais eficaz é a ressecção cirúrgica, que envolve a remoção do esófago juntamente com o tumor e a sua substituição pelo estômago, intestino delgado ou intestino grosso para manter a continuidade do tracto digestivo, de modo a que o paciente possa retomar a alimentação através da boca após a cirurgia. Na China, o estômago é a alternativa mais comummente utilizada ao esófago. Dependendo da localização do tumor, como o esófago inferior, esófago médio e esófago superior, a anastomose entre o estômago e o esófago após ressecção cirúrgica pode estar abaixo do arco aórtico, acima do arco aórtico e no pescoço esofagogástrico, respectivamente. Em alguns centros médicos, é utilizado o intestino delgado em vez do esófago, e o cólon também é utilizado em vez do esófago, mas a cirurgia do intestino delgado e do cólon em vez do esófago é mais complicada e tem mais complicações, pelo que a maioria dos cirurgiões torácicos não o utilizam muito, e só utilizam o intestino delgado ou o cólon quando há dificuldades em substituir o esófago pelo estômago.
3.What são as complicações após a cirurgia do cancro do esófago?
A cirurgia torácica é uma das maiores e mais complexas cirurgias do corpo humano, e a cirurgia do cancro do esófago é uma das maiores da cirurgia torácica, que requer anestesia geral, longo tempo de operação, muito sangramento, e danificará certos tecidos e órgãos se a operação não for realizada com cuidado. Mesmo num centro médico de tão alto nível, ainda há um número significativo de complicações que podem ocorrer durante a cirurgia do cancro do esófago, com uma taxa de complicações gerais de 10% e uma taxa de mortalidade operatória de 3-5%. As recentes complicações pós-operatórias incluem asfixia, hemorragia intratorácica activa, atelectasia pulmonar, infecção pulmonar, fístula anastomótica, insuficiência respiratória, lesão do nervo laríngeo, bem como infecção incisional e distúrbios de esvaziamento gástrico. No distante período pós-operatório, pode haver esofagite de refluxo, anastomose e dispepsia.
Como em qualquer procedimento com tubo endotraqueal, a asfixia pós-operatória, também conhecida como obstrução aguda das vias aéreas, pode ocorrer em doentes com cancro do esófago. Isto ocorre mais frequentemente quando o paciente não está completamente acordado da anestesia, a respiração espontânea não foi totalmente restaurada e o tubo endotraqueal foi removido, especialmente em pacientes gordos, de baixa estatura e pescoço curto, onde a parte de trás da língua pode facilmente bloquear a laringe e causar obstrução aguda das vias respiratórias. A melhor maneira de prevenir a asfixia respiratória é impedir que isso aconteça. Se o paciente estiver acordado mas ainda não respirar com força suficiente, pode ser colocado um tubo orofaríngeo para evitar que a língua caia para trás, e a respiração do paciente deve ser observada à saída da sala de operações. Uma vez encontrada obstrução das vias respiratórias, a respiração artificial deve ser realizada imediatamente in situ, enquanto a intubação endotraqueal de emergência, a respiração assistida por ventilador, se o resgate for urgente e as medidas forem apropriadas, a vida do paciente ainda pode ser salva, caso contrário as consequências são impensáveis. Encontrei vários casos de asfixia após uma cirurgia de anestesia geral, a experiência é que a maioria dos que não saíram da sala de operações podem ser resgatados com sucesso, mas infelizmente aqueles que foram encontrados no meio de escoltar o paciente de volta à enfermaria da sala de operações, ou que regressaram à enfermaria para encontrar asfixia, a maioria deles são encontrados demasiado tarde, ou apesar da detecção atempada mas a falta de ferramentas de resgate eficazes, resultando em hipoxia cerebral durante demasiado tempo, o fracasso do resgate.
4.Anastomotic fístula é uma complicação grave após cirurgia do cancro do esófago
A complicação mais grave após a cirurgia do cancro do esófago é a fístula anastomótica, cuja incidência costumava ser de 10%, mas uma vez ocorrida a fístula anastomótica, a taxa de mortalidade é de 50%, o que significa que se a fístula anastomótica ocorrer após a cirurgia do cancro do esófago, um em cada dois pacientes morrerá por causa da fístula. Esta costumava ser a complicação mais preocupante para os cirurgiões torácicos após a cirurgia do cancro do esófago. Actualmente, devido à melhoria da tecnologia, à aptidão física do paciente e ao uso de anastomoses, a incidência da fístula anastomótica após a cirurgia do cancro do esófago foi significativamente reduzida, mas mesmo em centros médicos de nível superior, não pode ser completamente evitada devido aos muitos factores envolvidos. A incidência de fístula anastomótica pós-operatória na China é agora inferior a 3% e a taxa de mortalidade é inferior à anterior. O que causa a fístula anastomótica? Há vários factores que desempenham um papel no desenvolvimento da fístula anastomótica.
Em primeiro lugar, a estrutura do próprio esófago. Como já descrito, o fornecimento de sangue ao próprio esófago é feito por fases, sendo a parte superior fornecida pela artéria tiróide inferior, a parte média pelas artérias brônquica e esofágica, e a parte inferior pela artéria diafragmática pericárdica e pela artéria gástrica esquerda. Além disso, falta ao esófago uma membrana de plasma na sua estrutura e a sua parede exterior é coberta com uma membrana fibrosa, ou epitélio, que é obviamente menos capaz de curar do que a membrana de plasma. Outro factor é a técnica cirúrgica. A anastomose pode ser demasiado profunda, os pontos podem ser demasiado largos ou demasiado juntos, o nó pode ser demasiado solto e a anastomose pode ser deixada aberta, ou o nó pode ser demasiado apertado e a anastomose pode ser cortada. Também podem ocorrer danos inadvertidos no revestimento gástrico quando o estômago é libertado, ou pode resultar hematoma local. É comum os doentes com cancro do esófago sofrerem de desnutrição crónica devido a alimentação obstruída, e a maioria deles tem hipoproteinemia nas suas análises sanguíneas, o que os torna menos capazes de sarar do que as pessoas normais, pelo que não é difícil compreender porque ocorrem fístulas anastomóticas.
5.What devo prestar atenção após uma cirurgia ao cancro do esófago?
Após a cirurgia do cancro do esófago, parte do esófago é removida e o estômago é utilizado para substituir o esófago, restaurando a continuidade do tracto digestivo. Neste momento, o papel da cárdia no início do estômago desapareceu completamente, o volume do estômago é significativamente menor do que antes, e a posição mudou de estar na cavidade abdominal para estar na cavidade torácica, de uma posição horizontal para uma posição vertical. Isto provoca alterações na função digestiva do corpo. Por conseguinte, os pacientes pós-operatórios devem comer um líquido de alto teor calórico, facilmente digerível ou uma refeição suave, e comer menos e mais refeições, sendo apropriadas 5-6 refeições por dia. Não é aconselhável deitar-se imediatamente após uma refeição para evitar asfixia e tosse causada pelo retorno dos alimentos para a traqueia. Esta dieta deve ser respeitada durante seis meses a um ano. Mais tarde, o paciente pode voltar a comer três refeições por dia como habitualmente, e a quantidade total de alimentos ingeridos atingirá o nível pré-operatório. Alguns doentes experimentam uma sensação de pausa alimentar depois de comer, de plenitude fácil e uma sensação de gás no estômago, e precisam de arrotar o máximo possível antes de comer.
Isto é o que chamamos “síndrome do estômago pequeno”, principalmente porque o volume do estômago é reduzido após a cirurgia e o ar engolido não tem onde ficar até ser expulso antes de a massa alimentar poder entrar. Além disso, como o nervo vago é cortado durante a cirurgia, alguns pacientes podem ter corrimento abdominal e aumento da salivação, que pode ser tratada de forma sintomática. Alguns doentes têm refluxo ácido, dor ardente atrás do esterno, vómitos ou mesmo vómitos de sangue após a cirurgia. Isto porque a anastomose é demasiado grande e o conteúdo do estômago pode facilmente refluxir para o esófago. Os doentes com este sintoma devem consultar o seu médico para uma gastroscopia de fibra óptica e manometria de esófago e medição do PH para determinar a presença de esofagite de refluxo e de úlceras anastomóticas. O tratamento conservador é eficaz em casos de esofagite de refluxo, mas a cirurgia pode ser considerada em casos graves. Alguns pacientes têm disfagia pós-operatória, cuja causa varia consoante o momento em que esta ocorre. O início da obstrução duas semanas após a cirurgia é muitas vezes indicativo de um erro cirúrgico, tal como um estreitamento da luz esofágica devido a uma má fixação das paredes anterior e posterior do esófago. Se a obstrução ocorrer cerca de dois meses após a cirurgia, é geralmente devido a uma pequena anastomose e contracção da cicatriz pós-operatória, o que leva ao estreitamento da anastomose.
No caso de estenose devida a cicatrizes, é possível uma dilatação em casos ligeiros, enquanto que em casos graves a estenose é removida cirurgicamente e reanastomosada. Em casos graves, é necessária a ressecção cirúrgica da estenose. Se a estenose se desenvolver após um período de tempo considerável, especialmente se o tumor não tiver sido removido do coto cirúrgico, deve suspeitar-se de uma recidiva do tumor. Isto pode ser confirmado por imagem gastrointestinal superior e biópsia patológica por endoscopia de fibras ópticas. Se o tumor voltar e o paciente for fisicamente capaz de tolerar a cirurgia, pode ser considerada uma reoperação. Se o paciente não for capaz de se submeter a cirurgia, pode ser realizada radioterapia ou quimioterapia ou jejunostomia para manter a nutrição do paciente. Mesmo que não haja um desconforto óbvio, deverá fazer um acompanhamento regular no período pós-operatório precoce, normalmente de 1-3 meses. Se não houver anormalidade significativa após vários seguimentos, o período de seguimento pode ser prolongado adequadamente. Para além do exame físico, o médico pode também realizar outros exames, tais como análises de sangue, radiografia do tórax, ultra-sons abdominais, imagens gastrintestinais superiores e, se necessário, gastroscopia fibrosa. Se forem encontradas anomalias, devem ser tomadas as medidas de tratamento correspondentes.
6.Can o cancro do esófago ser tratado com radioterapia?
Sabemos que o cancro do esófago é um tumor maligno que ocorre no epitélio escamoso da mucosa do esófago, que é um tumor sólido e que a primeira escolha de tratamento é a cirurgia. Trata-se de um tumor sólido e a primeira opção de tratamento é a ressecção cirúrgica, pelo que deve ser removido cirurgicamente sempre que possível. No entanto, o facto é que a maioria dos pacientes que chegam ao ambulatório já se encontram nos estádios médio e avançado do tumor, e apenas 1/5 dos pacientes podem ser operados com o objectivo de tratamento radical. A cirurgia é apenas paliativa ou para aliviar os sintomas. Neste caso, a radioterapia ou quimioterapia é necessária após a cirurgia. A experiência clínica ao longo dos anos demonstrou que o cancro do esófago não é muito sensível aos actuais medicamentos de quimioterapia, pelo que o principal tratamento adjuvante pós-operatório é a radioterapia. Em alguns casos de cancro do esófago, o tumor invadiu severamente a aorta descendente ou o brônquio principal esquerdo no momento da cirurgia, tornando impossível a remoção do tumor e a operação tem de ser abortada e substituída por radioterapia pós-operatória. Em alguns casos, o exame patológico da amostra após a cirurgia revela a presença de células tumorais na extremidade cortada, o que é clinicamente referido como um coto positivo, e estes pacientes também necessitam de radioterapia após a cirurgia. O terceiro tipo é onde o espécime ressecado mostra metástases nos gânglios linfáticos.
O quarto tipo é quando o diagnóstico de cancro do esófago é claro, mas a função cardíaca ou pulmonar do paciente é demasiado baixa para suportar uma cirurgia de coração aberto, ou o tumor é conhecido por ser demasiado grande e invadiu órgãos vitais, e estima-se que não possa ser removido após uma cirurgia de coração aberto. Estas quatro condições são todas indicações de radioterapia para o cancro do esófago. Tal como a radioterapia para o cancro do pulmão, a radioterapia para o cancro do esófago também envolve a utilização de um acelerador linear de electrões e 60 radiações externas de cobalto numa dose de 4.000-6.000 rad para o cancro do esófago pós-operatório comum. A radioterapia também pode ser utilizada em casos de metástase dos gânglios linfáticos locais, por exemplo, se a metástase dos gânglios linfáticos for encontrada no pescoço após a ressecção do cancro do esófago de secção média com anastomose supra-arco, a radioterapia local para o pescoço pode ser realizada com bons resultados. Em geral, as duas áreas que são irradiadas após cirurgia para o cancro do esófago são o mediastino e o pescoço, enquanto os gânglios linfáticos na cavidade abdominal profunda não podem ser alcançados por radiação, pelo que a radioterapia do abdómen não é geralmente administrada. O efeito da radioterapia pós-operatória é unânime. A taxa de sobrevivência da radioterapia é significativamente mais elevada do que a sem radioterapia, e existe uma diferença estatisticamente significativa.
7.What é radioterapia pré-operatória para o cancro do esófago?
Como os sintomas do cancro do esófago aparecem tarde, quando a luz do esófago é bloqueada pelo tumor durante mais de 1/2 do tempo, o paciente pode ter dificuldade em comer ou engolir, pelo que o diagnóstico é tardio e a ressecção cirúrgica é frequentemente incompleta ou o tumor não pode ser removido. A fim de melhorar a eficácia do tratamento, alguns médicos sugeriram que os pacientes com um diagnóstico claro de cancro do esófago devem ser tratados com um curso de radioterapia antes da cirurgia para melhorar a eficácia do tratamento cirúrgico. O objectivo de o fazer é reduzir o tamanho do tumor para facilitar a remoção completa do tumor, reduzir o âmbito da ressecção cirúrgica, preservar o máximo de tecido saudável possível, reduzir a capacidade de propagação das células tumorais, ocluir pequenos vasos sanguíneos e vasos linfáticos em redor do tumor, reduzir a propagação das células tumorais durante a cirurgia, e matar as células tumorais nos tecidos invadidos circundantes por radioterapia antes da cirurgia para reduzir a recorrência do tumor após a cirurgia.
Teoricamente, a radioterapia pré-operatória para o cancro do esófago tem certos benefícios, mas na prática ainda há muitos debates e ainda não existe uma opinião unificada. Os cirurgiões torácicos acreditam que a radioterapia pré-operatória não torna a cirurgia mais difícil, mas que a fibrose da parede do esófago reduz a capacidade de cura até certo ponto e aumenta a probabilidade de fístula anastomótica. Alguns centros não encontraram diferenças estatisticamente significativas nas taxas de sobrevivência a longo prazo entre os pacientes tratados com radioterapia pré-operatória e os operados sem radioterapia durante um longo período de seguimento. Isto também levanta a questão, se a ressecção atempada do tumor for bem conhecida e não forem encontrados resultados benéficos após um curso de radioterapia, então a radioterapia pré-operatória é algo que pode ou não ser feito, e a radioterapia pré-operatória pode ser continuada? Talvez haja algo mais que possa ser feito para melhorar o resultado do tratamento para que o paciente possa obter mais benefícios da radioterapia pré-operatória. Nos últimos anos, a radioterapia tem sido tentada durante a esofagectomia para melhorar a eficácia do tratamento combinado de cirurgia e radioterapia.