[Patologia e fisiopatologia] A tuberculose do trocânter maior do fémur pode ser dividida em dois tipos: óssea e bursal. Entre a tuberculose óssea, o tipo central é o mais comum. O pus do tipo ósseo pode penetrar o trocânter maior para a bursa próxima, causando a tuberculose secundária do trocânter maior, e inversamente, a tuberculose bursal do trocânter maior pode corroer o osso do trocânter maior, causando a tuberculose óssea secundária. O pus produzido pelo tipo ósseo ou bursal da tuberculose flui frequentemente lateralmente, anterior e posteriormente para o trocânter maior; ocasionalmente flui para cima ao longo do glúteo médio, glúteo mínimo, ou por gravidade para baixo entre a fáscia larga e o músculo femoral lateral. Por vezes pode também alcançar a proximidade da articulação do joelho, ou mesmo penetrar a cápsula do joelho e causar tuberculose da articulação do joelho, com o abcesso a quebrar-se para formar um tracto sinusal. Os abcessos de longa duração podem ficar calcificados. A tuberculose do trocânter maior pode por vezes alastrar à articulação da anca. A via de invasão pode ser através do pescoço do fémur ou através da cabeça do fémur. Se ocorrer em crianças, o tecido próximo da lesão pode ficar congestionado, estimulando a epífise femoral superior e acelerando o seu desenvolvimento, resultando num aumento do ângulo da haste do colo femoral até 150°, tornando o lado afectado 1 a 2 cm mais longo do que o lado saudável. [Pontos de diagnóstico] Manifestações clínicas 1. Sintomas e sinais Os sintomas precoces não são óbvios. A dor, o inchaço e a pressão estão limitados à área local, e o coxear e a limitação funcional da articulação da anca não são óbvios. A dor, inchaço e pressão são limitados à área local. O abcesso pode decompor-se e formar um tracto sinusal. 2. achados radiográficos: alterações típicas da tuberculose osteocondral podem ser vistas nas radiografias da tuberculose óssea; inchaço dos tecidos moles e osteoporose local podem ser vistas na tuberculose bursal. Os abcessos calcificam-se frequentemente nas fases tardias. O diagnóstico da tuberculose osteóide é geralmente fácil e deve ser diferenciado da bursite reumatóide, tumor de células gigantes de osso, metástases ósseas e abcessos ósseos crónicos. O diagnóstico da tuberculose bursal é mais difícil e deve ser diferenciado da bursite e lipoma não específicos, bem como excluir a possibilidade de um abcesso pendente. Tratamento overview】 Como há poucas hipóteses de a tuberculose do trocânter maior invadir a articulação da anca, o tratamento não cirúrgico pode ser usado para casos sem osso morto óbvio. Os abscessos podem ser drenados por punção e injecção local de drogas anti-tuberculose. Se o tratamento for ineficaz, então é utilizado o desbridamento das lesões. A área é superficial, sem tecido significativo, e é facilmente revelada cirurgicamente. No entanto, como as radiografias mostram uma lesão menor do que a lesão real, a lesão deve ser totalmente exposta e completamente removida, caso contrário pode voltar a ocorrer. A incisão cirúrgica é feita num arco longitudinal com o trocânter maior como centro, ou se o abcesso estiver distante do trocânter maior, pode ser feita uma incisão separada, com o trocânter maior do fémur como centro, cruzando a fáscia larga, cortando o feixe iliotibial, puxando o músculo tensor da fáscia larga para a frente e o músculo glúteo máximo para trás para revelar o trocânter maior. Para expor ainda mais a lesão no topo do trocânter maior, é por vezes necessário cortar o glúteo médio e o mínimo a 1 cm da paragem. Do mesmo modo, para revelar a parte inferior do trocânter maior, é por vezes necessário dissecar a extremidade superior do músculo femoral lateral para baixo. Uma vez que o trocânter maior tenha sido adequadamente exposto, a lesão é removida, tendo o cuidado de não perder nenhum abscesso que flua do espaço intermuscular, e toda a bursa deve ser removida, se possível. A tuberculose óssea deve ser removida alargando a cavidade óssea e raspando o osso doente e morto. Na ausência de infecções mistas, podem ser utilizados enxertos ósseos ipsilateral ilíacos para preencher a cavidade com um grande defeito ósseo local e uma grande cavidade. Em casos de infecção mista, pode ser utilizada uma ampla fasciae tensora fascial com um retalho muscular com ponta. Para evitar a acumulação de sangue e líquido no pós-operatório da ferida, a ferida pode ser enfaixada com uma ligadura de “8”. O paciente deve estar acamado durante 3-4 semanas após a operação. Se houver muita destruição óssea, o tempo de levantar e suportar o peso também deve ser adiado.