I. Critérios de diagnóstico do carcinoma hepatocelular. 1. critérios de diagnóstico patológico: o HCC é diagnosticado por exame histológico e/ou citológico patológico de biopsia ou excisão cirúrgica de amostras de tecido de lesões hepáticas ocupantes ou metástases extra-hepáticas, que é o padrão de ouro. 2. critérios de diagnóstico clínico: Entre todos os tumores sólidos, apenas o CHC pode ser diagnosticado utilizando critérios de diagnóstico clínico, que são reconhecidos tanto a nível interno como externo como não invasivos, simples, convenientes e operáveis, e são geralmente considerados como dependendo de três factores principais, nomeadamente, os antecedentes de doença hepática crónica, os resultados de imagem e os níveis séricos de AFP; contudo, a compreensão e os requisitos específicos da comunidade académica variam e estão frequentemente sujeitos a alterações, e há erros na aplicação prática. Assim, tendo em conta a situação nacional, as normas domésticas anteriores e a prática clínica, o Grupo de Peritos propõe que uma compreensão rigorosa e uma análise conjunta são adequadas, exigindo que o diagnóstico clínico do CHC seja estabelecido quando ambas as condições (1)+(2)a ou (1)+(2)b+(3) das seguintes: (1) evidência de cirrose e infecção pelo HBV e/ou HCV (HBV e/ou HCV antigénio-positivo) (2) características de imagem típicas do CHC: tomografia computorizada multi-linha simultânea e/ou ressonância magnética com contraste dinâmico mostrando um rápido aumento vascular heterogéneo da ocupação hepática na fase arterial com lavagem rápida na fase venosa ou retardada. (1) O CHC pode ser diagnosticado se a ocupação hepática for ≥2 cm de diâmetro e um dos dois exames de imagem, TC e RM, mostrar que a ocupação hepática tem as características do carcinoma hepatocelular como descrito acima; (2) Se a ocupação hepática tiver 1-2 cm de diâmetro, são necessários exames de imagem por TC e RM para mostrar que a ocupação hepática tem as características do carcinoma hepatocelular como descrito acima, a fim de melhorar a especificidade do diagnóstico. (3) O soro AFP ≥ 400 μg/L durante 1 mês ou ≥ 200 μg/L durante 2 meses e outras causas de AFP elevada podem ser descartadas, incluindo gravidez, tumores germinativos de origem embrionária, doença hepática activa e carcinoma hepatocelular secundário. 3. precauções e notas. (1) Várias directrizes no estrangeiro (incluindo AASLD, EASL e CPG da NCCN) sublinham a necessidade de tomografias multi-linhas e/ou ressonância magnética dinâmica com contraste para oclusões hepáticas, e que esta deve ser realizada num centro de imagiologia experiente; também se considera que um diagnóstico de imagem definitivo de HCC requer uma tomografia de quatro fases de fase simples, arterial, venosa e retardada, com a lesão O HCC caracteriza-se pelo reforço arterial precoce da lesão, com maior densidade do que o tecido hepático normal, e perda rápida do reforço na fase venosa, com menor densidade do que o tecido hepático normal circundante. Se as características de imagem do fígado ocupado forem atípicas, ou se os exames de TC e MRI forem inconsistentes, deve ser realizada uma biopsia de punção hepática, mas mesmo que o resultado negativo não exclua completamente, é ainda necessária uma observação de seguimento. (2) Nos últimos anos, as observações clínicas e os resultados de investigação no país e no estrangeiro sugeriram que a AFP sérica também pode ser elevada em alguns doentes com ICC e metástases hepáticas de cancro gastrointestinal, e que a ICC também está frequentemente associada a cirrose. Embora a incidência de ICC seja muito mais baixa do que a de HCC, ambas são normalmente observadas em doentes com cirrose, portanto, uma elevada AFP numa lesão hepática ocupante não significa necessariamente HCC e precisa de ser cuidadosamente diferenciada. Na China e na maioria dos países da região Ásia-Pacífico, os doentes com AFP acentuadamente elevada têm mais probabilidades de ter CHC, que ainda tem um valor diferencial em relação ao ICC, sendo por isso aqui utilizado como um indicador de diagnóstico do CHC. (3) Em doentes com AFP sérico ≥ 400 μg/L e sem ocupação do fígado por ultra-sons, deve ter-se o cuidado de excluir a gravidez, tumores da linha germinal de origem embrionária, doença hepática activa e adenocarcinoma hepático gastrointestinal; se isto puder ser descartado, devem ser realizadas TC multi-linhas e/ou ressonâncias magnéticas dinâmicas com contraste. Se estiverem presentes características típicas de imagem de CHC (vascularização rica na fase arterial com regressão no portal ou fase atrasada), o diagnóstico de CHC é feito; se os achados ou vascularização não forem típicos, devem ser realizados exames contrastados utilizando outras modalidades de imagem ou biopsia hepática da lesão. A melhoria arterial por si só sem desvanecimento na fase venosa não é prova suficiente para o diagnóstico de CHC. Se a PFA for elevada mas não a níveis de diagnóstico, para além das condições acima mencionadas que possam causar um aumento da PFA, é importante observar e acompanhar de perto as alterações na PFA, reduzindo o intervalo entre exames de ultra-sons para 1-2 meses e realizando TC e/ou RM para observação dinâmica, se necessário. Se houver fortes suspeitas de cancro do fígado, recomenda-se uma arteriografia hepática mais selectiva (DSA) e, se necessário e adequado, pode ser realizada uma biopsia por aspiração hepática. (4) Para aqueles com uma lesão hepática ocupante mas sem AFP de soro elevado e sem características de imagem de carcinoma hepatocelular por imagem, se o diâmetro for <1 cm, o doente pode ser acompanhado de perto. Se a ocupação hepática não mostrar realce vascular na imagem dinâmica, é pouco provável que seja maligna. Se a ocupação aumentar gradualmente em tamanho ou atingir um diâmetro de ≥2 cm, devem ser realizadas mais investigações, tais como a biopsia por aspiração hepática guiada por ultra-sons. Mesmo que o resultado da biopsia hepática seja negativo, não deve ser facilmente descartada e deve ser acompanhada; o seguimento por imagem deve ser realizado a intervalos de 6 meses até a lesão desaparecer, aumentar de tamanho ou apresentar características de diagnóstico de CHC; se a lesão aumentar de tamanho mas ainda não mostrar alterações típicas de CHC, pode ser considerada a repetição da biopsia hepática. (5) É importante notar que 5%-20% dos doentes com CHC na China não têm antecedentes de cirrose, cerca de 10% não têm indícios de infecção pelo HBV/HCV, e cerca de 30% têm Soro AFP consistentemente <200 μg/L. Além disso, a maioria das características de imagem do CHC são ricas em vascular, mas algumas mostram falta de vascularidade. Além disso, o desenvolvimento de cirrose e subsequente HCC (HCC associado à NASH) em doentes com esteato-hepatite não alcoólica (NASH) tem sido relatado na Europa e nos Estados Unidos, mas há uma falta de dados sobre isto na China. II. diagnóstico diferencial. Quando o nível sérico de AFP é positivo, o HCC deve ser diferenciado das seguintes doenças: (1) Doença hepática crónica: como hepatite e cirrose, o nível sérico de AFP do doente deve ser observado dinamicamente. Nas doenças hepáticas activas, a AFP tende a mover-se na mesma direcção que a ALT e é frequentemente transitória ou flutua repetidamente, geralmente não excedendo 400 μg/L e durante um curto período de tempo. Se as curvas de AFP e ALT forem separadas, AFP sobe e SGPT cai, ou seja, AFP e ALT são heterogeneamente activas e/ou AFP é persistentemente elevada, então a possibilidade de HCC deve ser alertada. (2) Tumores tais como gravidez, tipo gonadal ou embrionário: a identificação é feita principalmente por história, exame físico, ultra-som abdominopélvico e exame CT. (3) Tumores gastrintestinais: alguns adenocarcinomas das glândulas gastrointestinais e pancreáticas podem também causar um aumento da AFP sérica, chamado adenocarcinoma hepatóide. Para além de um historial médico detalhado, exame físico e imagiologia, a medição da heterogeneidade do AFP sérico pode ajudar a identificar a origem do tumor. Por exemplo, no adenocarcinoma gástrico hepático, a AFP é predominantemente do tipo não conjugado da lentilha aglutinina. Quando a AFP no soro é negativa, a HCC deve ser diferenciada das seguintes doenças: (1) Carcinoma hepatocelular secundário: na maioria das vezes visto como metástases de tumores do tracto gastrointestinal, mas também geralmente visto como cancro do pulmão e da mama. Os doentes podem não ter antecedentes de doença hepática, mas podem ter antecedentes de manifestações de tumores GI, tais como sangue nas fezes, plenitude, anemia e perda de peso, e AFP sérica normal, enquanto os marcadores de tumores GI como CEA, CA199, CA50, CA724 e CA242 podem ser elevados. (2) A imagem típica das metástases é um "sinal de olho de touro" (uma auréola em torno da massa com uma hipoecofobia central ou hipointensa falta de fornecimento de sangue); (3) As imagens melhoradas de TC ou DSA mostram que o tumor é menos vascular e que o fornecimento de sangue não é tão rico como o de HCC; (4) A endoscopia gastrointestinal ou a imagem por raios X podem revelar a presença de tumores. ou a angiografia por raios-X pode revelar lesões cancerosas primárias no tracto gastrointestinal. (2) Colangiocarcinoma intra-hepático (ICC): um tipo patológico raro de carcinoma hepatocelular primário, com predilecção para a idade de 30-50 anos. Contudo, a característica mais significativa do TAC é que o fornecimento de sangue ao fígado não é tão abundante como o do CHC, e o componente fibroso é mais abundante, com realce retardado e características de "entrada rápida, saída lenta". Por vezes é observada uma dilatação irregular dos canais biliares intra-hepáticos; também pode haver atrofia localizada dos lóbulos hepáticos e invaginação do envelope hepático, e por vezes existem sombras lineares de alta densidade no parênquima do tumor hepático (sinal linear). A taxa de diagnóstico por imagem não é elevada, mas depende principalmente do exame patológico após a cirurgia. (3) Sarcoma hepático: muitas vezes sem antecedentes de doença hepática, a imagiologia mostra uma ocupação sólida homogénea com um fornecimento de sangue rico, que não se distingue facilmente do HCC AFP-negativo. (4) Lesões hepáticas benignas: estas incluem: (1) adenoma hepático: muitas vezes sem antecedentes de doença hepática, principalmente em mulheres, muitas vezes com antecedentes de uso de contraceptivos orais, e não se distinguem facilmente do HCC altamente diferenciado. (iii) Abcesso hepático: muitas vezes com antecedentes de disenteria ou doença séptica, mas sem antecedentes de doença hepática O ultra-som é frequentemente confundido com o carcinoma hepatocelular quando o abcesso não é liquefeito ou preenchido com pus, mas após a liquefacção aparece como uma área escura líquida, que deve ser distinguida da necrose central do carcinoma hepatocelular; angiografia DSA sem vasos tumorais e coloração. Se necessário, a aspiração fina da agulha pode ser realizada no ponto de pressão. O tratamento de teste anti-amoebico é um melhor diagnóstico diferencial. O quadro clínico pode ser muito semelhante ao do carcinoma hepatocelular; contudo, a doença tem geralmente um longo curso, muitas vezes com uma história de muitos anos, e progride lentamente. O teste Casoni é um teste específico com uma taxa positiva de 90-95%. O exame ultra-sónico revela uma forte ecogenicidade dos quistos flutuantes no espaço cístico, e a TC por vezes revela nódulos cefálicos calcificados na parede do cisto. A biopsia da perfuração está contra-indicada devido à grave reacção alérgica que pode ser induzida. III. diagnóstico patológico. O exame histológico e/ou citológico patológico é a base para o diagnóstico padrão-ouro do carcinoma hepatocelular, mas o diagnóstico patológico deve ainda ser realizado com ênfase na integração de evidências clínicas e uma compreensão abrangente da infecção pelo HBV/HCV do doente, os resultados da AFP sérica e outros marcadores tumorais, e as características de imagem da ocupação hepática. Novos testes modernos baseados na biologia molecular, tais como genómica, proteómica e enzimologia metabólica estão agora a ser estabelecidos e aplicados e terão maior especificidade e exactidão e poderão ajudar a prever a resposta do tumor ao tratamento, a propensão para recorrência metastática e o prognóstico. No diagnóstico patológico, devem ser identificados os seguintes três tipos patológicos principais, assim como outros tipos raros de cancro: 1. carcinoma hepatocelular (HCC): responsável por mais de 90% do cancro primário do fígado, é o tipo de patologia mais comum. (1) Tipologia geral: pode ser dividida em tipos nodulares, maciços e difusos; referir-se também à classificação de "cinco grandes e seis subtipos" desenvolvida pelo Grupo Colaborativo de Investigação em Patologia do Carcinoma Hepatocelular Chinês em 1977. O diâmetro do tumor <1 cm chama-se cancro microscópico, 1-3 cm chama-se cancro do fígado pequeno, 3-5 cm chama-se cancro do fígado médio, 5-10 cm chama-se cancro do fígado grande, >10 cm chama-se cancro do fígado maciço, e pequenos focos espalhados pelo fígado (semelhantes aos nódulos cirróticos) chamam-se cancro do fígado difuso. Actualmente, o padrão para o pequeno carcinoma hepatocelular na China é: o diâmetro máximo de um único nódulo canceroso é ≤3cm; o número de múltiplos nódulos cancerosos não excede 2, e o seu diâmetro máximo total é ≤3cm. o pequeno carcinoma hepatocelular é pequeno em tamanho, cresce principalmente de uma só forma nodular e inchada, e tem uma demarcação clara com o tecido hepático circundante ou tem formação de envelope. tem as características de crescimento mais lento, menor malignidade, menor possibilidade de metástase e melhor prognóstico. (2) Características histológicas: as células cancerosas estão dispostas principalmente sob a forma de vigas e cordas, com forma poligonal, citoplasma eosinofílico e núcleos redondos, e as vigas e cordas estão revestidas com seios sanguíneos. O grau de diferenciação das células cancerosas pode ser classificado utilizando a classificação clássica de quatro graus de Edmondson-Steiner de carcinoma hepatocelular, ou em graus bons, intermédios e pobres. (3) Marcadores imunohistoquímicos representativos: o antigénio hepatocitário (Hep Par1) mostra citoplasma positivo, o antigénio policlonal carcinoembriónico (pCEA) mostra capilares de membrana celular positivos, o CD34 mostra distribuição difusa de microvasos hepáticos sinusoidais, e a proteína-3 do fosfatidilinositol (GPC-3) é geralmente expressa no citoplasma das células cancerosas HCC. O exame histopatológico de biópsias hepáticas de pequenas lesões deve ser realizado e avaliado por um patologista experiente; a GPC-3, a proteína de choque térmico 70 (HSP) e a glutamina sintetase (GS) podem ser realizadas. 2. Colangiocarcinoma intra-hepático (ICC): menos comum, originário de células epiteliais dos canais biliares intra-hepáticos longe dos ramos secundários dos canais biliares, geralmente representando apenas Representa geralmente apenas Q5% do carcinoma hepatocelular primário. (1) Tipologia geral: Pode ser dividido em tipos de crescimento nodular, infiltrativo periductal, infiltrativo nodular e intraductal. (2) Características histológicas: o adenocarcinoma é a estrutura predominante, e as células cancerosas estão dispostas num lúmen glandular semelhante aos ductos biliares, mas o lúmen glandular não contém bílis, mas segrega muco. As células cancerosas têm uma forma rectangular ou colunar baixa, com citoplasma ligeiramente corado, citoplasma transparente e interstício fibroso abundante, ou seja, há mais tecido fibroso em torno das células cancerosas. Também se pode observar uma variedade de tipos citológicos e histológicos distintos, e a presença de um arranjo tipo feixe pode assemelhar-se a um carcinoma hepatocelular, exigindo uma diferenciação cuidadosa. O grau de diferenciação das células cancerígenas pode ser classificado como bom, moderado ou pobre. (3) Marcadores representativos: exame imuno-histoquímico da citoqueratina 19 (CK19) e mucoglicoproteína-1 (MUC-1), que podem mostrar citoplasma positivo. 3) Carcinoma hepatocelular misto: ou seja, carcinoma hepatocelular misto HCC-ICC, que é relativamente raro. Dentro de um único nódulo hepático, estão presentes ambos os componentes HCC e ICC, e os dois estão misturados em distribuição com limites pouco claros, expressando os seus respectivos marcadores imunohistoquímicos. 4. outros tipos. Existem também alguns tipos raros de cancro primário do fígado, tais como tipo de célula clara, tipo de célula gigante, tipo esclerosante e carcinoma lamelar hepático fibroso. Entre eles, o FLC é um subtipo histológico especial e raro de HCC; caracteriza-se por ser visto principalmente em doentes jovens com menos de 35 anos de idade, geralmente sem antecedentes de infecção pelo vírus da hepatite B e esclerose hepática, é menos maligno do que o HCC, e o tumor é frequentemente mais limitado, pelo que a doença é normalmente passível de ressecção cirúrgica e tem um melhor prognóstico. O tumor localiza-se geralmente no lóbulo esquerdo do fígado e é frequentemente único, com bordos bem definidos e bordos duros e com vieiras. 5. o conteúdo principal do relatório de patologia. O relatório de patologia do cancro do fígado enfatiza a padronização e padronização. Deve incluir o tamanho e número de tumores, padrão de crescimento, estadiamento patológico, trombos de cancro vascular, tipo histológico, grau de diferenciação, invasão encapsulada, focos de satélite, margens cirúrgicas, tecido paracanceroso hepático (classificação patológica e estadiamento da hepatite crónica e tipos de cirrose), imuno-histoquímica e indicadores de patologia molecular. Além disso, estão também disponíveis para referência clínica os resultados de marcadores moleculares relacionados com a terapia orientada para medicamentos, comportamento biológico e prognóstico do carcinoma hepatocelular.