A cirurgia para glioma é um dos procedimentos mais comuns em neurocirurgia, mas os resultados variam de um neurocirurgião para outro. Na maioria dos casos, a ressecção cirúrgica é o tratamento inicial e mais importante para o glioma. Não só o tumor deve ser removido tanto quanto possível durante a cirurgia, mas também importantes funções neurológicas devem ser protegidas, e mais tarde deve ser fornecido tratamento de radioterapia e biologia molecular como base e apoio, de modo que o sucesso ou fracasso da cirurgia afecta directamente a qualidade de vida e o prognóstico do paciente. 1. o princípio do posicionamento preciso do tumor antes da cirurgia Deve ser feita uma avaliação abrangente da localização e alcance de infiltração do tumor antes da cirurgia com base na informação da RM do crânio, e com referência aos dados de imagem da fMRI e DTI, deve ser feito um juízo preliminar da relação adjacente entre o tumor e áreas funcionais importantes do cérebro e vias de fibra nervosa, bem como o alcance da possível ressecção. Os princípios de selecção da abordagem cirúrgica adequada devem ter em conta que o glioma é um tumor maligno e, para a maioria dos pacientes, a recidiva do tumor é inevitável após a cirurgia, portanto, durante a primeira cirurgia, o retalho deve ser concebido não só para esta remoção do tumor, mas também para a necessidade de cirurgia secundária após a recidiva do tumor, na medida do possível. É importante salientar que o chamado “furo de bloqueio” ou pequena craniotomia de aba não é adequado para a ressecção cirúrgica de gliomas. Em pacientes submetidos à primeira cirurgia, a aba deve geralmente ser concebida para se estender 2-3 cm para além da margem do tumor, e a incisão não deve de preferência ser localizada na projecção superficial de áreas funcionais importantes do cérebro, tais como o sulco central e o giro pré-central. Para tumores adjacentes ao giro central anterior e posterior, a aba deve ser concebida para revelar estas áreas funcionais, para que possam ser melhor identificadas e protegidas intra-operatoriamente. Para além dos conhecimentos anatómicos tradicionais para determinar as áreas funcionais importantes do córtex cerebral, é também aconselhável fazer uso de técnicas modernas de anestesia e de monitorização neurofisiológica. A excitação ou anestesia consciente é um procedimento exigente tanto para anestesistas como para pacientes e deve ser utilizado com precaução, sendo actualmente apenas adequado para a monitorização e protecção de áreas da linguagem cerebral [4]. Para a determinação dos potenciais evocados do motor somático e das áreas sensoriais motoras corticais e dos potenciais evocados somatossensoriais são melhor utilizados [5]. Em quatro pacientes deste grupo foram utilizados tais métodos de monitorização e observações preliminares confirmaram que ambos os métodos de monitorização são seguros e eficazes, mas também exigem uma estreita cooperação entre o anestesista e o técnico electrofisiológico. Como o paciente não precisa de estar acordado, apenas os medicamentos inotrópicos não são utilizados, aumentando assim grandemente a segurança do procedimento, mas existem algumas deficiências na sensibilidade, que podem estar relacionadas com o número de eléctrodos periféricos que utilizamos, a serem observadas e exploradas no futuro. Além disso, a utilização intra-operatória de ultra-sons do modo B para monitorização em tempo real é benéfica não só para determinar a localização do tumor, mas também para julgar a extensão da ressecção do tumor, e é fácil de operar, especialmente para tumores em locais mais profundos. O princípio da protecção dos vasos sanguíneos importantes é a base do desenvolvimento do tumor e da transformação maligna, pelo que durante a cirurgia, não só as células tumorais devem ser removidas, como também os vasos sanguíneos que fornecem o tumor devem ser bloqueados. Os recipientes “de passagem” devem geralmente ser protegidos, especialmente as espessas veias de drenagem. Para gliomas localizados em áreas relativamente não funcionais, é melhor escolher o método de ressecção de bloco inteiro, especialmente para tumores de alto grau com fluxo sanguíneo rico. Contudo, para tumores localizados em áreas funcionais ou áreas funcionais adjacentes, a ressecção intratumoral ou uma combinação de ressecção de bloco e ressecção de bloco deve ser utilizada para evitar ou reduzir os danos a neurónios e fibras nervosas importantes. 6. o princípio da expansão apropriada do âmbito da ressecção tumoral Uma parte do glioma é principalmente com crescimento expansivo, especialmente glioma de baixo grau. o limite desta parte do tumor é semelhante ao fornecido pela ressonância magnética pré-operatória, e o âmbito da ressecção é melhor determinado ao microscópio, e o efeito da cirurgia também é melhor. Para tumores longe de áreas funcionais importantes do cérebro, uma abordagem de sulco é melhor ao seleccionar o acesso ao tumor. Se o tumor estiver confinado a um ou dois giros cerebrais, todo o giro cerebral afectado pode ser removido intacto juntamente com o tumor. Em tumores com crescimento predominantemente infiltrativo, o tumor pode ser visto microscopicamente para se infiltrar distalmente ao longo das vias de fibra de matéria branca ou espaços extravasculares, que podem não ser totalmente visualizados na imagem pré-operatória. Após a remoção do corpo principal deste tipo de tumor, o tumor infiltrante distalmente também deve ser removido microscopicamente em blocos. Ao microscópio, a textura e aparência deste tumor infiltrante é frequentemente semelhante à do corpo principal do tumor, que é geralmente de cor acinzentada e mais propenso a sangrar do que o tecido cerebral normal. Para tumores que invadem a parede ventricular, a ressonância magnética pré-operatória pode revelar uma parede ventricular e um plexo coróide melhorados. Ao remover tais tumores, é melhor remover a parede ventricular afectada e o plexo coróide juntos. 7. o princípio da utilização racional da drenagem externa Para um glioma enorme, especialmente um glioma maligno, o exsudado na cavidade residual cirúrgica após a ressecção do tumor é grande e tem um teor muito elevado de proteínas, que não pode facilmente participar na circulação normal do líquido cefalorraquidiano e forma localmente uma cavidade densa, que por sua vez produz um efeito de ocupação óbvio. Se um tubo de drenagem externo for deixado na cavidade residual, o exsudado pode ser drenado atempadamente, reduzindo tanto a pressão intracraniana como a utilização de drogas desidratantes pós-operatórias. No caso de um grande tumor após ressecção cirúrgica, devido ao colapso significativo do tecido cerebral, é provável que ocorra uma acumulação de fluido subdural ou epidural ou mesmo um hematoma intracraniano após a cirurgia. Na nossa experiência, um tubo de drenagem deve ser deixado no lugar durante 3 a 5 dias. Embora seja raro os gliomas metástases fora do crânio, muitos tumores podem espalhar-se ao longo dos ventrículos ou do espaço subaracnoideo com o líquido cefalorraquidiano, particularmente astrocitomas mesenquimais e glioblastomas [6]. Por conseguinte, é importante observar o princípio “no tumour” durante todo o procedimento, de preferência utilizando instrumentos cirúrgicos e tampões separados para a remoção de tumores. Para tumores que não envolvam os ventrículos, os ventrículos não devem ser abertos durante a cirurgia, e a irrigação salina deve ser efectuada de forma atempada para remover a água e não a derramar fora do ninho do tumor. Para tumores que envolvem os ventrículos, é melhor não os descarregar, de modo a não causar a disseminação de tumores ao longo dos ventrículos. 9. o princípio da preservação da aba óssea tanto quanto possível O reposicionamento da aba óssea é vital para melhorar a qualidade de vida do paciente. Se faltar um pedaço de osso do crânio, o paciente não ousará participar em várias actividades sociais, o que terá um impacto negativo na psicologia do paciente, e as emoções pessimistas e negativas afectarão directamente a vida do paciente e até impedirão o paciente de trabalhar. Por conseguinte, a menos que como último recurso, é geralmente necessário tentar repor a aba óssea. 10. o princípio da restauração da aparência original na medida do possível A cirurgia trará um certo golpe à saúde física e mental do paciente, mas se a aparência original do paciente puder ser restaurada e a aparência não for facilmente visível que o paciente foi submetido a cirurgia, terá um impacto positivo na psicologia do paciente e aumentará a confiança do paciente na vida e no trabalho. Portanto, como um bom neurocirurgião, é importante concentrar-se não só nas operações intracranianas, mas também no impacto da cirurgia na aparência do paciente, e tentar minimizar o impacto da cirurgia na aparência do paciente.