As perturbações respiratórias relacionadas com o sono (SRBD) são um grupo comum e prevalecente de perturbações com uma prevalência de 2-4% em adultos, 20-40% em pessoas com mais de 65 anos de idade e 6-10% em crianças. O ronco é um sintoma típico da SRBD. No passado, o público pensava que o ronco era um sinal de boa qualidade de sono, mas de facto, o ronco é um sinal de respiração debilitada durante o sono, e o ronco alto e intermitente é um sinal de ataque de apneia do sono, que deveria ser mais reconhecido e ao qual se deveria prestar mais atenção.
A SRDB não só leva ao ronco nocturno, apneia, sonolência diurna e hipoxemia, resultando numa redução da eficiência do trabalho e da qualidade de vida, como também está envolvida no desenvolvimento de hipertensão, doença cardiovascular e cerebrovascular, diabetes tipo II, e está intimamente associada ao AVC e à morte por AVC do sono como factor patogénico de origem. Estudos epidemiológicos mostraram que a apneia do sono não tratada leva a um aumento significativo do risco de eventos cardiovasculares, sugerindo que a SRDB também pode causar a morte. Os dados mostram que um paciente com apneia do sono tem sete vezes mais probabilidade de ter um AVC do que um paciente sem apneia do sono, que mais de metade dos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva têm apneia obstrutiva do sono, e que 58% dos pacientes com diabetes tipo II têm apneia obstrutiva do sono. Os pacientes com apneia obstrutiva do sono têm mais de sete vezes mais probabilidades de ter um acidente de viação do que as pessoas normais.
Nos últimos anos, a investigação sobre doenças respiratórias perturbadoras do sono desenvolveu-se rapidamente e surgiram muitos conceitos novos.
1. classificação da SRBD comum
SRBD é um termo genérico para um grupo de perturbações. As doenças respiratórias comuns do sono incluem: ronco ou ronco primário (PS), síndrome da resistência das vias respiratórias superiores (UARS), síndrome da apneia-hipopneia do sono (SAHS), e síndrome da hipoventilação por obesidade; SAHS), síndrome de hipoventilação por obesidade (OHS), e síndrome de sobreposição.
O sintoma mais típico de todas estas perturbações é o ronco, que varia em carácter e qualidade de sono, com ou sem fadiga matinal, dor de cabeça e sonolência diurna.
O ronco (PS) apresenta-se como ronco do sono com um som mais uniforme e rítmico, sem apneia óbvia, sem micro-despertares recorrentes durante o sono, sem hipoxia do sono e, portanto, uma qualidade justa de sono sem fadiga matinal, dor de cabeça e sonolência diurna. O ronco sugere a presença de estreitamento da via aérea superior durante o sono e deve ser tratado prontamente para eliminar a sua causa e evitar uma maior progressão da doença.
A síndrome de resistência das vias aéreas superiores (UARS) tem um perfil mais semelhante ao ronco, mas com repetidos micro-despertares durante o sono, muitos pacientes sentem sonolência durante o dia e letargia devido à qualidade reduzida do sono à noite. Estes micro-despertares são difíceis de detectar pelo doente e familiares e requerem um polissonograma (PSG), um instrumento profissional, para os detectar. Por conseguinte, é importante ir ao hospital para um rastreio profissional a tempo de um diagnóstico claro e de um tratamento atempado.
O ronco em Sleep Apnoea-Low Ventilation Syndrome (SAHS) difere das duas desordens acima mencionadas na medida em que se caracteriza por uma mudança no ritmo do ronco, a presença de altos e baixos no som e a ocorrência de pausas significativas, geralmente acompanhadas por frequentes micro-despertares ou mesmo despertares e repetidas reduções na saturação de oxigénio no sangue. Como resultado, a qualidade do sono do paciente é má e o sono nocturno não permite o descanso e a recuperação do coração, cérebro e outros sistemas sistémicos. Os pacientes podem sentir-se conscientes da fadiga matinal, dor de cabeça e sonolência diurna, perda de memória e dificuldade de concentração. Existem três tipos de síndrome de apneia-hipoventilação do sono: obstrutiva (OSAHS), central (CSAHS) e mista (MSAHS); a OSAHS é a mais comum. Quando a doença tiver progredido para esta fase, é essencial um tratamento imediato, uma vez que repetidos episódios de apneia impedem a pessoa de receber oxigénio suficiente e de parar a excreção de dióxido de carbono, resultando em vários graus de incapacidade funcional e mesmo na morte celular nos órgãos e tecidos do corpo, e portanto, a hipoxia do sono a longo prazo pode levar a várias complicações cardiovasculares e cerebrovasculares e é um factor de alto risco de hipertensão e AVC.
A síndrome de hipoventilação por obesidade (OHS), também conhecida como síndrome de Pickwickian, é um grupo de perturbações respiratórias do sono com sinais e sintomas graves. A doença está associada à obesidade e os pacientes têm pausas frequentes no ronco, o sono caracteriza-se por apneia grave do sono ou hipoventilação, despertares repetidos ou micro-despertares; hipoxemia e hipercapnia estão presentes tanto durante o dia como durante a noite, e os órgãos sistémicos estão num estado prolongado de hipoxia, o que é extremamente prejudicial para todos os sistemas do corpo. O tratamento deve ser sintomático e causador, com controlo da obesidade e redução de peso, a fim de se obter um melhor prognóstico.
Síndrome de sobreposição: Esta é a combinação de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e síndrome de hipoventilação obstrutiva da apneia do sono. Por conseguinte, a doença pulmonar subjacente deve ser activamente tratada juntamente com a doença respiratória do sono desordenado.
2. diagnóstico da SRBD
O polissonograma (PSG) é o padrão de ouro internacionalmente aceite para o diagnóstico de distúrbios respiratórios perturbados pelo sono. Além do EEG, o PSG deve incluir sinais fisiológicos de mais de 10 canais, tais como ECG, EMG, oculograma, tensiometria respiratória torácica e abdominal, ventilação nasal e oral, movimentos posturais, saturação de oxigénio, etc. Estes sinais fisiológicos permitem ao médico ter uma compreensão abrangente da situação do paciente durante o sono e identificar o tipo e grau de perturbação respiratória do sono. Os resultados são expressos como o Índice de Apneia Hipopneia (IAH), que indica o número médio de apneia e hipoventilação (ventilação insuficiente) por hora de sono.
Com o desenvolvimento do equipamento de monitorização, o conteúdo da monitorização do sono expandiu-se, a precisão melhorou e as técnicas de análise tornaram-se mais fáceis. De particular destaque é a introdução da manometria esofágica, cuja utilização e integração com sistemas de polissonografia tem desempenhado um papel importante na identificação do local de obstrução das vias aéreas superiores durante o sono e tem guiado os cirurgiões no seu planeamento cirúrgico.
O PSG é um instrumento importante para o diagnóstico de distúrbios respiratórios do sono, mas não está completo apenas com os indicadores do teste PSG; o AHI é apenas um indicador de distúrbios respiratórios do sono, e a chamada síndrome deve ter os sintomas e sinais clínicos correspondentes como referência para o diagnóstico.
Em Abril de 2002, o Grupo de Doenças Respiratórias da Associação Médica Chinesa publicou um projecto de orientação para o diagnóstico e tratamento da síndrome de hipoventilação obstrutiva da apneia do sono; em Dezembro de 2002, a Secção de Otorrinolaringologia da Associação Médica Chinesa publicou os critérios para o diagnóstico e avaliação da eficácia da síndrome de hipoventilação obstrutiva da apneia do sono e as indicações para a uvulopalatofaringoplastia. Os critérios são: AHI/RDI 5-15, 90%-85% de oxigénio mínimo durante o sono é suave; AHI/RDI>15 e ≤30, 85%-80% de oxigénio mínimo durante o sono é moderado; e AHI/RDI>30, <80% de oxigénio mínimo durante o sono é severo.
A sonolência é uma manifestação comum das perturbações respiratórias do sono, e a gravidade da sonolência é geralmente avaliada de forma subjectiva e objectiva. A Escala de Sonolência Epworth (ESS) e a Escala de Sonolência de Stanford (SSS) são as principais escalas subjectivas, que se apresentam principalmente sob a forma de questionários e são altamente operacionais.
A avaliação objectiva da sonolência baseia-se no teste de latência múltipla do sono (MSLT) utilizando o PSG, onde o paciente é solicitado a fazer uma série de sestas durante o dia para determinar o grau de sonolência diurna. Os resultados deste teste devem ser combinados com a monitorização nocturna para determinar com maior precisão a extensão do estado do paciente.
3. tratamento da SRBD
Actualmente, os métodos de tratamento internacionalmente aceites dividem-se principalmente em tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos, dos quais o tratamento cirúrgico é dividido em diferentes procedimentos de acordo com o tipo de doença do paciente, localização da obstrução e grau de doença, incluindo UPPP (Uvulopalatoplastia do palato mole), avanço bi-axilar, tracção bi-axilar, etc.; enquanto o tratamento não cirúrgico pode ser dividido em Positivo Contínuo O tratamento não cirúrgico pode ser dividido em CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) e OA (Oral Appliance), etc.
4.How para escolher um plano de tratamento?
O plano de tratamento da apneia do sono deve basear-se no tipo e gravidade da doença do paciente, na idade e estado de saúde do paciente, nos seus desejos e no nível de cuidados prestados pela instituição médica.
Em geral, a cirurgia é o tratamento preferido para a SRBD causada por deformidades esqueléticas faciais; as deformidades esqueléticas faciais, o termo técnico para as deformidades dos maxilares, são normalmente conhecidas como pequenas queixo, faces de caixas de sapatos, etc. Estas deformidades afectam a forma e função da via aérea superior devido a anomalias na forma e posição da maxila ou mandíbula, pelo que a correcção e reconstrução das deformidades dos maxilares não só restaura a forma craniomaxilofacial do paciente e É também o tratamento de escolha para a SRBD devido à estenose das vias aéreas superiores, e a melhoria da morfologia maxilofacial pode ser extremamente útil para o bem-estar psicológico de pacientes adolescentes e crianças, e pode alcançar bons resultados. Nos anos 70, o nosso académico Qiu Yiliu foi pioneiro no procedimento de avanço mandibular para tratar a apneia do sono causada pela anquilose da articulação temporomandibular, que não só melhorou muito a qualidade de sobrevivência dos pacientes, como também melhorou a sua aparência e restaurou a sua auto-confiança. Com o desenvolvimento e maturidade de uma série de técnicas como a cirurgia ortognática e a osteogénese de distracção, tal cirurgia tem sido capaz de alcançar resultados estáveis, duradouros e bons, bem como de ter em conta o sono, a aparência e a função mastigatória do paciente, dando-lhe um novo sopro de vida.
Nos casos em que as deformidades não-maxilares são a principal causa da SRBD, como a obesidade, o plano de tratamento baseia-se na gravidade da doença, na localização e natureza da obstrução, na idade e estado de saúde do paciente e nos seus desejos. Diferentes locais e graus de obstrução das vias aéreas superiores requerem diferentes opções cirúrgicas; múltiplos níveis de obstrução requerem combinações cirúrgicas associadas; e pacientes graves requerem uma combinação e sequência de medidas de tratamento.
Nos doentes com SRBD em que as deformidades não-máxilares são a causa primária, vários aspectos tais como a idade, tipo e gravidade da doença e os desejos do doente devem ser considerados. Em geral, o tratamento cirúrgico é preferido para pacientes jovens e de meia idade, e o tratamento não cirúrgico é preferido para pacientes pré-adolescentes e idosos; pacientes ligeiros e moderados podem ser tratados cirurgicamente primeiro, uma vez que um procedimento único ou mais simples pode aliviar grandemente estes pacientes da sua apneia do sono; enquanto o tratamento não cirúrgico significa, tal como o tratamento CPAP, ser preferido para pacientes graves, uma vez que a cirurgia simples não é ideal para aliviar a sua apneia do sono. Evidentemente, se houver um forte desejo de cirurgia e uma indicação clara de cirurgia, bons resultados podem ser alcançados com tratamento cirúrgico sequencial em pacientes sem contra-indicações à cirurgia. Para pacientes com indicações cirúrgicas claras mas que hesitam e receiam o tratamento cirúrgico, a menos que existam factores obstrutivos claros nas vias aéreas superiores que possam ser aliviados por uma cirurgia mais simples, os desejos do paciente devem ser geralmente satisfeitos e o tratamento conservador não cirúrgico deve ser utilizado em primeiro lugar. Além disso, do ponto de vista da instituição médica e do nível de tratamento do médico, o princípio geral é compreender estritamente as indicações para a cirurgia e se está dentro das capacidades do paciente.
5.How para determinar a localização e a natureza da obstrução?
A obstrução do sono das vias aéreas superiores é a causa da doença. Estudos iniciais têm enfatizado o efeito das anomalias anatómicas e morfológicas na respiração do sono, mas actualmente o efeito da disfunção dos músculos das vias aéreas abertas está a ganhar cada vez mais atenção por parte da comunidade médica.
Os métodos anteriores de avaliação da obstrução das vias aéreas superiores incluíram a análise cefalométrica de raios X, endoscopia nasofaríngea de fibras ópticas, TAC e MR. Estes exames são feitos enquanto o paciente está acordado e ignoram o papel do nervosismo central e dos factores neuro-musculares funcionais das vias aéreas superiores que regulam a respiração do sono e a actividade do tecido muscular das vias aéreas superiores na manutenção da abertura das vias aéreas superiores. Para compensar as suas deficiências, utilizamos uma combinação de análise cefalométrica e resultados de monitorização PSG, que podem determinar a estenose das vias aéreas superiores do paciente, o local da obstrução e os seus factores funcionais.
Além disso, o método de teste de pressão esofágica pode melhorar muito a precisão do diagnóstico da localização da obstrução das vias aéreas superiores. Mostra em tempo real a localização e dinâmica da estenose ou obstrução das vias aéreas superiores durante o sono, e integra os resultados da interacção dos factores morfológicos e funcionais das vias aéreas superiores durante o sono. A maioria dos pacientes com apneia obstrutiva do sono apresenta anomalias morfológicas ou estruturais da região craniomaxilofacial. Portanto, como determinar com precisão e compreender o local de obstrução da via aérea superior tem um significado orientador para a formulação de planos de tratamento.
6) O tratamento cirúrgico pode ser escolhido para SRBD obesos?
A obesidade é a causa mais comum da SRBD, e a prevalência da SRBD obesa é muito mais elevada do que a da SRBD devido à deformidade da mandíbula, tornando a obesidade e doenças relacionadas um dos sérios desafios que a humanidade enfrenta neste século. O princípio de tratamento geralmente aceite para estes pacientes obesos com SRBD grave é uma abordagem sequencial e abrangente: (i) perda de peso e controlo do ganho de peso. ② Cirurgia local por fases: Fase I para correcção de obstrução nasal como a remoção do pólipo nasal, correcção do desvio do septo nasal, UPPP, suspensão hióide, e descongestionamento controlado por temperatura de radiofrequência das turbinas aumentadas, amígdalas, palato mole e raiz da língua. Na segunda fase, são realizados tratamentos como a linguoplastia, o avanço da mandíbula para cima/baixo e o avanço bimaxilar. A ventilação por pressão positiva é utilizada durante a primeira e segunda fases de tratamento. Se o distúrbio respiratório do sono do paciente se tornar leve ou moderado após o tratamento da fase 1, pode ser combinado com uma terapia de descompressão controlada por radiofrequência ou um aparelho oral.
Estes procedimentos podem ser vistos como “perda de peso” local, mas para os pacientes obesos, o tratamento fundamental continua a ser a perda de peso global. Mesmo o avanço bimaxilar pode não ser suficiente para aliviar a obstrução das vias aéreas superiores em pacientes super obesos. Nos últimos anos, países estrangeiros introduziram a “perda de peso cirúrgico” para pacientes com um índice de massa corporal (IMC) ≥ 40, que são severamente obesos devido à ineficácia do tratamento conservador e à exclusão de distúrbios endócrinos, e actualmente os seguintes procedimentos cirúrgicos são comummente utilizados para a perda de peso: ① Bypass jejunoileal bypass) ou bypass do intestino delgado. Bypass gástrico (Bypass gástrico). (iii) Gastroplastia (gastroplastia). (iv) O bypass biliopancreático parcial. A fundamentação de concepção destes procedimentos pode ser resumida em termos gerais como: (i) restrição e redução da ingestão alimentar; (ii) passagem rápida para reduzir a absorção de nutrientes, e (iii) redução das enzimas digestivas que conduzem à má absorção de nutrientes.
Foi relatado que os pacientes perderam aproximadamente 65% a 80% do seu peso corporal em excesso (para além da porção ideal do seu peso corporal) aos 12 a 18 meses após a cirurgia, uma redução de aproximadamente 10 kg/m². Combinado com um ligeiro ressalto, isto resulta numa perda total de aproximadamente 50-60% do peso corporal em excesso a longo prazo. Há também uma melhoria no grau ou sintomas de doenças relacionadas com a obesidade, com relatos de cura quase completa da diabetes tipo II em cerca de 90% dos casos e desaparecimento da hipertensão em cerca de 2/3 dos casos 4 anos após a cirurgia, etc.
Os pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono respondem particularmente bem à cirurgia bariátrica, com sintomas que melhoram significativamente ou desaparecem após uma perda de peso precoce de 15 a 20 kg, e que muitas vezes estão completamente curados.
7. a cirurgia pode resolver tudo?
Muitos pacientes desejam ser operados para tratar SRDB rápida e eficazmente, mas nem todos os pacientes são adequados para cirurgia. Portanto, é importante identificar o tipo e a gravidade do distúrbio respiratório do sono do paciente e a localização, natureza e extensão da obstrução das vias aéreas superiores, bem como a deformidade craniofacial do paciente, antes da cirurgia ser realizada, para que se possa escolher um procedimento cirúrgico apropriado e eficaz e evitar o abuso da cirurgia.
Os procedimentos cirúrgicos mais reconhecidos internacionalmente incluem a UPPP (Uvulopalatoplastia do palato mole), terapia de redução controlada por radiofrequência e terapia de plasma, bem como o avanço bimaxilar.
A UPPP ganhou grande popularidade no tratamento devido à sua facilidade de operação, trauma mínimo e rápida recuperação pós-operatória, mas de acordo com os dados disponíveis, a sua taxa de eficácia é de apenas 50%. A razão para isto é que a indicação de cirurgia é a chave para o sucesso do tratamento. Uma das complicações comuns do procedimento é a alteração da voz, que em casos graves pode levar a uma insuficiência palatofaríngea de fecho e afectar a qualidade de vida do paciente, sendo necessário evitar abusos. O nosso hospital melhorou a taxa de sucesso e reduziu significativamente esta complicação através da utilização da concepção de protocolos cirúrgicos assistida por computador.
Em contraste, a terapia de redução controlada por temperatura de radiofrequência ou a terapia de plasma é apenas um tratamento eficaz para PS, UARS e OSAHS suave e não é uma panaceia. Em pacientes graves, é apenas um tratamento adjuvante que, se aplicado repetida e inadequadamente, pode em vez disso resultar em complicações tais como o crescimento de cicatrizes locais, perfuração do palato mole e síndrome do nariz vazio, e não deve ser abusado.
Além disso, em doentes com SAHS com factores não morfológicos, onde a causa principal é a disfunção neuro-muscular das vias aéreas superiores, como a CSAHS, o tratamento cirúrgico não é indicado. A este respeito, é importante notar que diferentes locais e graus de estenose e obstrução requerem diferentes abordagens cirúrgicas para os aliviar, e que uma boa compreensão das indicações e abordagem cirúrgica é a chave para um tratamento cirúrgico bem sucedido, uma vez que tratar cegamente todos os pacientes com uma única abordagem ou procedimento terá resultados previsíveis.