O tratamento ambulatorial pode substituir o tratamento hospitalar em pacientes com embolia pulmonar de baixo risco
Author：Yang Lixi Source：China Tribuna Médica Date：2011-07-06
Deng Hong, Departamento de Oncologia, Hospital Provincial de Medicina Tradicional Chinesa de Guangdong
Um estudo realizado por académicos europeus e americanos sugere que o tratamento ambulatório pode ser uma alternativa segura e eficaz ao tratamento hospitalar em doentes com embolia pulmonar electiva de baixo risco. O artigo foi publicado em linha no The Lancet a 23 de Junho de 2011.
O ensaio open-label, randomizado e não-inferioritário foi realizado em 19 departamentos de emergência na Suíça, França, Bélgica, e Estados Unidos.
Os pacientes com embolia pulmonar sintomática aguda com baixo risco de morte (Índice de Gravidade de Embolia Pulmonar classe de risco I ou II, ver link) foram randomizados numa proporção de 1:1 para o grupo ambulatório ou hospitalar e dada heparina subcutânea de baixo peso molecular (≥5 dias) seguida de terapia anticoagulante oral (≥90 dias).
A regressão primária do paciente foi sintomática, tromboembolismo venoso recorrente dentro de 90 dias; a regressão de segurança incluiu hemorragias graves dentro de 14 ou 90 dias e mortalidade dentro de 90 dias. Foi utilizado um corte de 4% de não-inferioridade para distinguir as diferenças entre os grupos de pacientes ambulatórios e de pacientes internados.
Os resultados mostraram que 344 pacientes apropriados foram inscritos no estudo de Fevereiro de 2007 a Junho de 2010. A análise preliminar mostrou que 1 dos 171 pacientes ambulatórios (0,6%) desenvolveu tromboembolismo venoso recorrente no prazo de 90 dias; nenhum dos 168 pacientes internados desenvolveu recidiva (P=0,011).
Apenas 1 (0,6%) dos pacientes de ambos os grupos morreu no prazo de 90 dias (P=0,005); 2 (1,2%) dos 171 pacientes ambulatórios tiveram uma hemorragia importante no prazo de 14 dias, e nenhum dos pacientes internados teve uma hemorragia importante (P=0,031).
Aos 90 dias, três pacientes externos tiveram grandes hemorragias e nenhum dos pacientes internados teve grandes hemorragias (P=0,086). A duração média de internamento foi de 0,5 e 3,9 dias para os pacientes externos e os pacientes internos, respectivamente.
■ Ligação
Classificação do risco do índice de gravidade da embolia pulmonar
Grau I: Índice de gravidade da embolia pulmonar (tabela) pontuação <66;
Grau II: Índice de gravidade da embolia pulmonar com pontuação de 66 a 85
Grau III: índice de gravidade da embolia pulmonar de 86~105
Grau IV: índice de gravidade da embolia pulmonar com pontuação de 106~125
Grau V: Escala do índice de gravidade da embolia pulmonar >125
Comentários de peritos
O tratamento ambulatório de embolia pulmonar centra-se na selecção de doentes
Dr. Howard, Universidade Imperial, Reino Unido
A viabilidade do tratamento ambulatório de pacientes com trombose venosa profunda foi estabelecida em vários ensaios clínicos aleatórios. No entanto, os pacientes com embolia pulmonar têm resultados mais pobres a curto prazo e mortalidade mais elevada do que os pacientes com TVP, com mortalidade intra-hospitalar de 1,1% mesmo em pacientes de baixo risco.
O único outro ensaio randomizado que compara o tratamento ambulatório e hospitalar de embolia pulmonar de baixo risco foi terminado prematuramente pelo seu Data and Safety Monitoring Board (DSMB) devido a 2 mortes no grupo de 132 pacientes com alta precoce. Notavelmente, a pontuação de risco não validada utilizada no estudo acima mencionado confirmou que 55% dos pacientes eram adequados para tratamento ambulatório, enquanto que um estudo recente publicado no The Lancet identificou apenas 30% da população inicial como potencialmente adequada para tratamento ambulatório. Isto sugere uma melhor selecção de doentes neste último e demonstra a importância da selecção de doentes no tratamento ambulatorial da embolia pulmonar. Embora este estudo forneça uma boa prova de conceito, é necessária uma validação prospectiva do tratamento ambulatorial da embolia pulmonar numa grande amostra.
Tratamento e questões para pacientes com embolia pulmonar de baixo risco
Liu Shuang, Departamento de Medicina Respiratória, Hospital Pequim Anzhen, Universidade de Medicina da Capital, Pequim, China
A embolia pulmonar (EP) é uma doença cardiopulmonar fatal com um início perigoso. Nos últimos anos, o tratamento de EP, especialmente trombólise e anticoagulação, tem sido o foco da atenção dos médicos no país e no estrangeiro.
Actualmente, a estratificação do risco juntamente com o diagnóstico de EP pode fornecer uma melhor referência para a avaliação da doença e a tomada de decisões de tratamento. Embora os doentes diagnosticados com embolia pulmonar aguda tenham sido tradicionalmente hospitalizados, o estudo acima mencionado em The Lancet sugere o tratamento ambulatório de embolia pulmonar de baixo risco.
Contudo, existem alguns riscos associados ao tratamento ambulatório, especialmente no actual ambiente médico na China. Em primeiro lugar, a estratificação do risco do doente para embolia pulmonar aguda é extremamente importante. Os doentes com uma estratificação inicial do risco de baixo risco podem progredir para um risco intermédio a elevado durante a progressão da doença. Seguimos 90 pacientes com embolia pulmonar aguda de baixo e médio risco hospitalizados em 2010 durante 30 dias e descobrimos que 7 (7,8%) pacientes desenvolveram complicações mais graves. Por conseguinte, recomenda-se que para pacientes com embolia pulmonar de baixo e médio risco, os clínicos realizem marcadores do miocárdio (cTnI, NT-proBNP, e H-FABP), e combinem-nos com manifestações clínicas e observação dinâmica por ecocardiografia para facilitar a avaliação precoce da doença e avaliação prognóstica a curto prazo em pacientes com EP. Em segundo lugar, a monitorização frequente do tempo de protrombina plasmática (TP) e do rácio normalizado internacional (INR) é necessária durante a terapia inicial de anticoagulação da varfarina. Terceiro, o número de casos inscritos no estudo publicado no The Lancet foi apenas 171, e mais casos precisam de ser acumulados e observados. Com a aplicação de novos anticoagulantes que não requerem monitorização de PT e INR (tais como rivaroxaban, apixaban e outros antagonistas do factor Xa), o tratamento ambulatório será mais conveniente, e haverá boas perspectivas de tratamento ambulatório de embolia pulmonar de baixo risco sem considerar o preço dos novos anticoagulantes
Este artigo foi recuperado de: http://www.cmt.com.cn/detail/24898.html