O tratamento cirúrgico do cancro do fígado inclui principalmente a hepatectomia e o transplante de fígado. (i) Hepatectomia. 1) Os princípios básicos da hepatectomia são: 1) Exaustividade, para maximizar a remoção completa do tumor de modo a que não haja tumor residual na ponta de corte; 2) Segurança, para maximizar a preservação dos tecidos hepáticos normais e para reduzir a mortalidade cirúrgica e as complicações cirúrgicas. A selecção e avaliação pré-operatórias, a melhoria dos detalhes cirúrgicos e a prevenção da recorrência pós-operatória e metástase são pontos-chave no tratamento cirúrgico do cancro do fígado em fase média e tardia. Uma avaliação abrangente da reserva da função hepática deve ser realizada pré-operatoriamente, geralmente usando uma combinação da classificação Child-Pugh e teste de depuração ICG para avaliar a função parenquimatosa do fígado, e TC e/ou RM para calcular o volume do fígado residual. A maioria dos HCC intermédios a avançados são tumores únicos de >10 cm de diâmetro, tumores múltiplos, com trombose venosa portal ou hepática ou com trombose do canal biliar. Uma vez que a ressecção hepática só é considerada quando o paciente está em bom estado geral e a reserva hepática é satisfatória, apenas uma pequena proporção de CHC intermédios a avançados é adequada para cirurgia, independentemente do estadiamento. O grupo BCLC também defende a utilização do gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) para avaliar o grau de hipertensão portal. Para CHC de média a tardia fase, um Child-Pugh grau A, HVPG <12 mmHg e ICG15 <20% representa uma boa função de reserva hepática e uma hipertensão portal aceitável. Nesta base, são utilizadas técnicas de imagem para estimar o volume hepático residual esperado após a ressecção, que deve ser pelo menos 40% do volume hepático padrão para garantir uma cirurgia segura. Os pacientes com CHC intermédio a avançado cirurgicamente ressecáveis têm uma taxa de sobrevivência a longo prazo significativamente mais elevada após a cirurgia do que aqueles tratados não operatória ou paliativamente. 2. classificação dos métodos de hepatectomia. A hepatectomia inclui tanto a ressecção radical como a paliativa. Acredita-se geralmente que os critérios para a ressecção radical do carcinoma hepatocelular podem ser classificados em 3 níveis, de acordo com o grau de perfeição cirúrgica. Grau I: ressecção completa do tumor visto a olho nu, sem cancro residual no bordo cortado. Critérios grau II: quatro critérios adicionais são adicionados aos critérios grau I: (1) número de tumores ≤ 2; (2) ausência de trombos cancerosos na veia porta principal e ramos primários, no ducto hepático comum e ramos primários, na veia hepática principal e na veia cava inferior; (3) ausência de metástases nos gânglios linfáticos hilares; (4) ausência de metástases extra-hepáticas. Critérios de grau III: Com base nos critérios de grau II, a condição de resultados negativos de seguimento pós-operatório deve ser acrescentada, ou seja, para aqueles com aumento da AFP sérica antes da cirurgia, a AFP deve ser reduzida ao normal e nenhum tumor deve permanecer na imagem no prazo de 2 meses após a cirurgia. 3) Indicações para hepatectomia. (1) Condições básicas do doente: principalmente a condição geral pode tolerar a operação; a lesão hepática pode ser removida; a função hepática reservada pode ser adequadamente compensada. Especificamente, estas incluem: bom estado geral, sem lesões orgânicas significativas do coração, pulmões, rins e outros órgãos importantes; função hepática normal, ou apenas uma ligeira deterioração (Child-Pugh grau A), ou classificação da função hepática de grau B, que é restaurada ao grau A após tratamento de protecção hepática a curto prazo; função hepática de reserva (por exemplo ICGR15) basicamente dentro do intervalo normal; nenhum tumor extra-hepático metastático inconectável. A ICG15 <14% é geralmente considerada como sendo o limiar para a realização segura de uma hepatectomia importante com uma baixa probabilidade de insuficiência hepática. (2) As lesões locais para hepatectomia radical devem satisfazer as seguintes condições: ① carcinoma hepatocelular único com superfície lisa, limites periféricos claros ou formação de pseudo-envelope, e <30% do tecido hepático destruído por tumor; ou >30% do tecido hepático destruído por tumor, mas com significativo aumento compensatório do lado livre de tumor do fígado para mais de 50% do volume hepático padrão; ② tumores múltiplos com <3 nódulos confinados a um segmento ou lóbulo do fígado. um segmento ou um lóbulo. Para o carcinoma hepatocelular múltiplo, estudos demonstraram que pacientes com carcinoma hepatocelular múltiplo com <3 tumores podem beneficiar significativamente da cirurgia se as condições para cirurgia forem satisfeitas; se o número de tumores for >3, o resultado não é superior ao tratamento não cirúrgico, tal como a embolização da artéria hepática, mesmo que a ressecção cirúrgica tenha sido realizada. (3) Hepatectomia laparoscópica: Actualmente, a hepatectomia laparoscópica para carcinoma hepatocelular é cada vez mais realizada, e as suas principais indicações são focos de carcinoma isolados, <5cm, localizados em 2-6 segmentos hepáticos; tem as vantagens de menos trauma, perda de sangue e baixa mortalidade operatória. Portanto, alguns estudiosos acreditam que a hepatectomia laparoscópica tem melhor desempenho para o carcinoma hepatocelular bem posicionado, especialmente para o carcinoma hepatocelular em fase inicial; no entanto, são ainda necessários estudos comparativos prospectivos com a cirurgia aberta tradicional. (4) As lesões localizadas para hepatectomia paliativa devem satisfazer as seguintes condições: (i) 3-5 tumores múltiplos para além de metade do fígado com múltiplas ressecções limitadas; (ii) tumores confinados a 2-3 segmentos hepáticos adjacentes ou metade do fígado com marcado aumento compensatório do tecido hepático livre de tumores para mais de 50% do volume hepático padrão; (iii) carcinoma hepatocelular na região central do fígado (lobo médio ou segmentos IV, V e VIII) com marcado aumento compensatório do tecido hepático livre de tumores (3) Carcinoma hepatocelular na região central do fígado (lobo médio ou segmentos IV e V) com significativo aumento compensatório do tecido hepático livre de tumores para mais de 50% do volume hepático padrão (5) A hepatectomia paliativa envolve também as seguintes condições: carcinoma hepatocelular combinado com trombose venosa portal (PVTT) e/ou trombose da veia cava, carcinoma hepatocelular combinado com trombose do canal biliar, carcinoma hepatocelular combinado com hipertensão portal cirrótica, e ressecção do carcinoma hepatocelular refractário. Cada uma destas condições tem a sua própria indicação correspondente para tratamento cirúrgico (ver Quadro 3). O carcinoma hepatocelular com trombose da veia porta é uma apresentação comum do CHC em fase média a tardia. Neste grupo de doentes, se o tumor estiver confinado a uma metade do fígado e se se espera que a embolia seja removida intra-operatoriamente, pode ser considerada a ressecção cirúrgica do tumor e a remoção da embolia através da veia porta, seguida de embolização interventiva e quimioterapia da veia porta. É também comum o cancro do fígado invadir os canais biliares e formar embolia dos canais biliares, resultando em icterícia significativa. Para a icterícia obstrutiva formada por embolias cancerosas, se o tumor puder ser removido cirurgicamente e a embolia removida, a icterícia pode ser rapidamente aliviada, pelo que a icterícia não é uma contra-indicação óbvia à cirurgia. Além disso, para o carcinoma hepatocelular que não é adequado para a ressecção paliativa, deve ser considerado o tratamento cirúrgico paliativo não-reactivo, tal como a ligadura intra-operatória da artéria hepática e/ou artéria hepática e a quimioterapia de canulação da veia porta. O tratamento de lesões intra-hepáticas microscópicas merece atenção. Algumas lesões microscópicas não são detectadas por imagem ou exploração intra-operatória, resultando numa maior taxa de recorrência após a ressecção hepática. Se houver suspeita de ressecção incompleta, então o TACE pós-operatório é ideal, não só por razões terapêuticas mas também para a verificação de focos residuais de cancro. Se houver focos cancerígenos residuais, devem ser tomadas medidas correctivas imediatas. Além disso, os casos pós-operatórios devem ser testados quanto à carga viral da hepatite (HBV ADN e/ou HCV RNA); se indicado, o tratamento antiviral deve ser activamente administrado para reduzir a possibilidade de recidiva do cancro do fígado. 4. técnicas cirúrgicas melhoradas. Em princípio, a hepatectomia deve ser considerada para tumores únicos com reserva hepática adequada e sem metástases extra-hepáticas, invasão de grandes vasos ou trombose venosa portal; a hepatectomia também deve ser considerada para tumores múltiplos que sejam tecnicamente viáveis e satisfaçam as condições acima referidas. Contudo, a complexidade cirúrgica e a taxa de ressecção radical do carcinoma hepatocelular intermédio e avançado, especialmente para tumores grandes ou múltiplos, permanece relativamente baixa. A quimioembolização pré-operatória através da artéria hepática pode encolher o tumor em alguns pacientes antes da ressecção, enquanto que a embolização do lóbulo principal do tumor através da veia porta pode causar um aumento compensatório do fígado remanescente antes da ressecção. Para tumores grandes, pode ser utilizada uma abordagem anterior à hepatectomia sem libertar o ligamento perihepático, com dissecção directa do parênquima hepático e condutas intra-hepáticas, seguida de libertação do ligamento e remoção do tumor. Para tumores múltiplos, a ressecção cirúrgica combinada com a ablação intra-operatória (por exemplo, radiofrequência intra-operatória) pode ser utilizada para remover os tumores marginais do fígado e a radiofrequência para tratar os tumores mais profundos. Em casos de embolia das veias portal ou hepática, a embolia das veias portal deve ser realizada bloqueando o fluxo da veia portal do lado saudável para evitar a propagação da embolia. No caso de embolia hepática das veias, o fluxo de sangue total do fígado pode ser bloqueado e a embolia pode ser removida na sua totalidade, se possível. No caso de carcinoma hepatocelular com embolia do canal biliar, se o tumor tiver invadido parcialmente a parede do canal biliar ao remover a embolia, o canal biliar afectado deve ser removido e o canal biliar reconstruído ao mesmo tempo para reduzir a taxa de recidiva local. 5) Prevenir metástases e recidivas pós-operatórias. A elevada taxa de recorrência e metástase após ressecção cirúrgica do carcinoma hepatocelular intermédio e avançado está relacionada com a possível existência de focos microscópicos disseminados ou ocorrência multicêntrica antes da cirurgia. Uma vez ocorrida a recidiva, é frequentemente difícil ter outra hipótese de ressecção. O tratamento local não cirúrgico e o tratamento sistémico podem ser adoptados para controlar o desenvolvimento tumoral e prolongar a sobrevivência dos pacientes. Para aqueles com elevado risco de recorrência, estudos clínicos demonstraram a eficácia da embolização intervencionista profiláctica pós-operatória para detectar e controlar o cancro residual microscópico no fígado após a cirurgia. Embora estudos clínicos randomizados tenham sugerido que o interferão alfa pode prevenir a recorrência, o seu efeito nas taxas de recorrência a longo prazo e em pacientes com diferentes tipos de hepatite permanece controverso e ainda não é um padrão aceite de cuidados para a prevenção da recorrência. 6. contra-indicações à cirurgia: (1) função cardiopulmonar deficiente ou combinação de doenças graves de outros sistemas de órgãos vitais que não toleram cirurgia; (2) cirrose grave com função hepática deficiente Child-Pugh grau C; (3) metástases extra-hepáticas já presentes. Quadro 3 Indicações para hepatectomia paliativa para carcinoma hepatocelular primário Carcinoma hepatocelular combinado com trombose da veia porta (PVTT) e/ou trombose da veia cava Dissecção do tronco da veia porta para trombose com hepatectomia paliativa O tumor é ressecável conforme determinado pelos critérios de indicação de hepatectomia para o carcinoma hepatocelular primário O trombo do cancro preenche a veia porta principal e/ou o tronco, progride ainda mais e em breve estará em risco de vida Se o tumor estiver localizado num pequeno ramo da veia portal acima do segmento hepático, o tumor pode ser removido juntamente com o ramo da veia portal. Se o tumor for encontrado intra-operatoriamente inconectável, o tronco da veia portal pode ser incisado para remover o tumor. Se o tumor for considerado inconectável, a veia porta principal pode ser dissecada para remover o trombo e o tumor hepático pode ser removido ao mesmo tempo. O tumor é ressecável se estiver localizado no ducto hepático esquerdo ou direito, ducto hepático comum ou ducto biliar comum O tumor não invadiu os ramos do ducto biliar acima do segundo nível do lado saudável Estima-se que o tumor se tenha formado durante um curto período de tempo e ainda não tenha sofrido mecanização Se o tumor estiver localizado num pequeno ramo do ducto hepático acima do segmento hepático, o tumor pode ser removido juntamente com o ramo do ducto hepático Se o tumor for considerado inconectável, pode ser realizada canulação selectiva intra-operatória da artéria hepática, quimioterapia, crioterapia ou terapia de radiofrequência após a ressecção do ducto biliar comum para remover o trombo. Em casos de lesões graves da mucosa gástrica, shunts esplenorrenais ou outros tipos de shunts portal selectivos podem ser considerados Carcinoma hepatocelular irrecuperável Em casos de esplenomegalia e hipersplenismo significativos sem varizes esofagogástricas significativas, a esplenectomia pode ser acompanhada de embolização selectiva intra-operatória da artéria hepática com quimioterapia, crioterapia ou terapia de radiofrequência Se houver varizes fúndicas esofagogástricas óbvias, especialmente se tiver havido uma hemorragia da veia fúndica esofagogástrica e não houver lesão grave da mucosa gástrica, pode ser realizada uma esplenectomia ou ligadura da artéria esplénica com sutura da veia coronária; a realização de uma dissecção de fluxo é decidida de acordo com os resultados intra-operatórios do paciente. O cancro do fígado pode ser tratado intra-operatoriamente com radiofrequência ou crioterapia, mas não com canulação da artéria hepática e quimioterapia de embolização (b) Transplante de fígado. 1) Critérios de selecção para transplante de fígado. Actualmente, o transplante de fígado para o carcinoma hepatocelular na China é principalmente utilizado como tratamento complementar para pacientes que não podem ser ressecados cirurgicamente, que não podem ser tratados com ablação por microondas ou TACE, e que não podem tolerar a função hepática. Escolher a indicação certa é a chave para melhorar a eficácia do transplante hepático para o carcinoma hepatocelular e assegurar a utilização justa e eficaz dos recursos extremamente valiosos dos doadores de fígado. Os critérios de Milão para transplante hepático são utilizados internacionalmente, bem como os critérios UCSF e os critérios TNM modificados de Pittsburgh. (1) Critérios de Milão: propostos pela Mazzaferro e outros em Itália em 1996. Em 1998, a United States Network for Organ Allocation (UNOS) começou a adoptar os critérios de Milão (mais a pontuação MELD/PELD, também conhecida como os critérios UNOS) como a base principal para a selecção dos receptores de transplante de fígado para cancro do fígado. Os critérios de Milão tornaram-se gradualmente nos critérios de rastreio mais utilizados em todo o mundo para transplante de fígado. As vantagens dos critérios de Milão são que tem uma eficácia comprovada, uma taxa de sobrevivência de 5 anos de ≥ 75%, uma taxa de recorrência de < 10%, e que apenas o tamanho e o número de tumores precisam de ser tidos em conta, tornando-o fácil de utilizar na prática clínica. Contudo, os critérios de Milão são demasiado rigorosos e muitos doentes com cancro do fígado que poderiam ser potencialmente bem tratados com transplantes de fígado vêem o seu acesso negado. Devido à escassez de doadores, os doentes com cancro do fígado que satisfazem os critérios de Milão são facilmente eliminados enquanto esperam por um fígado doador devido ao crescimento de tumores para além dos critérios. Em segundo lugar, não há diferença significativa na taxa de sobrevivência global para pequenos carcinomas hepatocelulares que satisfazem os critérios de Milão para transplante de fígado em comparação com a ressecção hepática, excepto que o primeiro tem uma taxa de sobrevivência sem tumores significativamente mais elevada do que o segundo, e dada a falta de doadores e os elevados custos, o tratamento directo dos carcinomas hepatocelulares resistentes à ressecção que satisfazem os critérios para transplante de fígado é amplamente debatido, especialmente em alguns países em desenvolvimento. Além disso, os critérios de Milão são difíceis de aplicar aos transplantes de fígado de dadores vivos e ao rastreio dos receptores de transplantes de fígado após a redução do cancro do fígado intermédio a avançado. (2) Critérios da Universidade da Califórnia, São Francisco (UCSF): Em 2001, os critérios da UCSF foram propostos por Yao et al. nos Estados Unidos, que expandiram as indicações para transplante de fígado com base nos critérios de Milão para incluir: um único tumor que não exceda 6,5 cm de diâmetro; tumores múltiplos ≤3 em número, ≤4,5 cm em diâmetro máximo e ≤8 cm em diâmetro total do tumor; e nenhuma invasão vascular ou linfonodal. Os critérios UCSF também expandem o âmbito dos critérios de Milão sem reduzir significativamente a sobrevivência pós-operatória; por conseguinte, nos últimos anos, tem havido um aumento na literatura que apoia a utilização dos critérios UCSF para a selecção de receptores de transplante hepático para carcinoma hepatocelular, embora haja controvérsias; por exemplo, os critérios sugerem que as metástases dos gânglios linfáticos e a invasão vascular tumoral (especialmente a invasão microvascular) são difíceis de diagnosticar no pré-operatório. Após discussão completa pelo painel, esta directriz tende a recomendar os critérios da UCSF. (3) Pittsburgh modificado TNM: Em 2000, Marsh et al. propuseram que apenas a presença de qualquer um dos três critérios - invasão de grandes vasos, envolvimento de gânglios linfáticos ou metástases distantes - deveria ser considerada como contra-indicação ao transplante hepático, em vez do tamanho, número e distribuição dos tumores como critério de exclusão, expandindo assim significativamente o âmbito do transplante hepático para o cancro hepático e permitindo potencialmente que quase 50% dos doentes alcancem a sobrevida a longo prazo. Nos últimos anos, tem havido um número crescente de estudos que apoiam os critérios da UCSF. Contudo, existem desvantagens significativas a este critério. Por exemplo, é difícil avaliar com precisão a invasão microvascular ou de ramos de segmentos hepáticos pré-operatórios, e muitos pacientes com carcinoma hepatocelular com antecedentes de hepatite podem ter um aumento inflamatório dos gânglios linfáticos, como no hilo, o que requer secções congeladas intra-operatórias para fazer um diagnóstico definitivo. Em segundo lugar, devido ao crescente conflito entre a oferta e a procura de fígado, enquanto as indicações alargadas para transplante hepático para carcinoma hepatocelular podem beneficiar alguns indivíduos com carcinoma hepatocelular intermediário a avançado, a sua taxa de sobrevivência global é significativamente reduzida, e isto reduz a disponibilidade de fígados doadores para pacientes com doença hepática benigna que podem ser capazes de alcançar a sobrevivência a longo prazo. (4) Padrões domésticos: Actualmente, não existem padrões unificados na China, e várias unidades e estudiosos têm sucessivamente proposto padrões diferentes, incluindo o padrão Hangzhou, o padrão Fudan de Xangai, o padrão Huaxi e o consenso Sanya. Os requisitos para a ausência de invasão de grandes vasos, metástase linfonodal e metástase extra-hepática são relativamente consistentes entre as normas, mas os requisitos para o tamanho e número de tumores são diferentes. As normas domésticas acima mencionadas alargaram o âmbito das indicações para transplante hepático para carcinoma hepatocelular, permitindo que mais pacientes com carcinoma hepatocelular beneficiem do transplante hepático, sem reduzir significativamente a taxa de sobrevivência cumulativa e a taxa de sobrevivência sem tumores após a cirurgia, que pode estar mais de acordo com as condições nacionais da China e com a situação real dos pacientes. Contudo, é necessário um estudo de colaboração multicêntrico padronizado para apoiar e provar isto, de modo a obter provas médicas baseadas em provas de alto nível para obter reconhecimento e uniformidade. 2. prevenção da recidiva após transplante hepático. A característica comum dos critérios de selecção dos receptores de transplante de fígado para cancro do fígado nacionais e estrangeiros acima mencionados é que todos eles utilizam o tamanho do tumor como principal determinante, o que é mais objectivo e fácil de apreender, mas a consideração das características biológicas do cancro do fígado é frequentemente inadequada. Acredita-se geralmente que o comportamento biológico do tumor é o factor mais importante na determinação do prognóstico do doente. Portanto, com o desenvolvimento contínuo da biologia molecular, serão descobertos alguns marcadores moleculares que podem reflectir melhor o comportamento biológico do cancro do fígado e prever o prognóstico dos pacientes, o que pode ajudar a melhorar os actuais critérios de transplante hepático para o cancro do fígado e aumentar a taxa de sobrevivência global. Acredita-se actualmente que o tratamento farmacológico adequado (incluindo a terapia antiviral bem como a quimioterapia) pode ser administrado após o transplante do fígado com o potencial de reduzir e retardar a recorrência do cancro do fígado e melhorar a sobrevivência, mas é necessária mais investigação para obter provas médicas suficientes baseadas em provas. 3. opções para transplante de fígado e hepatectomia. Os principais tratamentos cirúrgicos são a ressecção hepática e o transplante de fígado, e não existe um padrão uniforme sobre a forma como devem ser escolhidos. Acredita-se geralmente que para o carcinoma hepatocelular limitado, a ressecção hepática deve ser preferida se o paciente não for acompanhado por cirrose; se combinada com cirrose, a função hepática é descompensada (Child-Pugh grau C) e elegível para transplante, o transplante hepático deve ser preferido. Contudo, a decisão de realizar um transplante hepático para um carcinoma hepatocelular limitado ressecável com boa função hepática (Child-Pugh grau A) é mais controversa. Especialistas na Europa, por exemplo, apoiam a preferência pelo transplante de fígado com base na elevada taxa de recorrência da ressecção hepática e na sobrevida significativamente melhor a longo prazo e sem tumores dos pacientes que satisfazem os critérios de Milão para o transplante hepático do que os que são submetidos a ressecção hepática. Esta directriz exclui das indicações para transplante de fígado os pacientes com boa função hepática que são capazes de tolerar a ressecção hepática. No caso de um determinado doente, a ênfase é colocada numa avaliação e análise exaustiva do plano cirúrgico numa base casuística.