1, Insuficiência mitral crónica patofisiologia da válvula
A principal alteração fisiopatológica na insuficiência mitral é a regurgitação mitral, que aumenta a carga atrial esquerda e a carga diastólica do ventrículo esquerdo. Durante a sístole ventricular esquerda, o sangue flui do ventrículo esquerdo para a aorta e através da válvula mitral insuficientemente fechada para o átrio esquerdo menos resistente, e o fluxo regurgitante para o átrio esquerdo pode atingir mais de 50% do volume de sangue do ventrículo esquerdo. O aumento da pressão atrial esquerda pode causar um aumento da veia pulmonar e da pressão capilar inchada, seguido de dilatação e estase. Ao mesmo tempo, a carga de volume diastólico do ventrículo esquerdo aumenta e o ventrículo esquerdo alarga-se. A hipertensão pulmonar e a insuficiência cardíaca total podem ocorrer nas fases tardias da insuficiência mitral. Contudo, o paciente típico com insuficiência mitral crónica tem sintomas ligeiros e uma progressão lenta, e uma vez que a doença piora, o prognóstico é imprevisível.
Todas as alterações fisiopatológicas resultarão num aumento do coração com aumento da regurgitação das cúspides. Em alguns pacientes com insuficiência mitral grave, embora o fluxo regurgitante seja elevado, o paciente pode ter apenas sintomas clínicos ligeiros ou mesmo nenhum sintoma clínico e insuficiência ventricular esquerda, ou seja, a EF ainda se encontra dentro do intervalo normal, devido a mecanismos compensatórios ou porque o paciente se adaptou à própria regurgitação. Em qualquer caso, porém, a insuficiência mitral é uma doença progressiva com fluxo regurgitante a aumentar em média 7,5 ml por ano.
2. Tratamento cirúrgico precoce da insuficiência mitral
(1) A necessidade de cirurgia precoce
As principais alterações patológicas da insuficiência mitral são causadas por sobrecarga do ventrículo esquerdo, aumento do ventrículo esquerdo e comprometimento funcional, e menos acompanhadas de circulação pulmonar de volta à obstrução do coração esquerdo, só na fase tardia da função do coração esquerdo é óbvio, a dilatação secundária do átrio esquerdo após a realização de estase pulmonar e produzem palpitações de actividade, tensão torácica e outros sintomas clínicos de menor tolerância à actividade. A maioria dos pacientes com insuficiência mitral tem graves perturbações da função cardíaca esquerda quando os sintomas clínicos são evidentes, o que afecta negativamente a eficácia da cirurgia cardíaca a curto e longo prazo, especialmente a implementação de cirurgia de reparação.
Em pacientes assintomáticos, o tratamento cirúrgico precoce é a abordagem preferida. Os pacientes claramente assintomáticos e com tamanho e função ventricular esquerda normais devem ser acompanhados de cirurgia profiláctica quando se espera que uma avaliação pré-operatória do sucesso da reparação seja >90%. Alguns centros de reparação mitral sénior demonstraram que o tratamento cirúrgico de casos assintomáticos de insuficiência mitral grave proporciona os melhores resultados a curto e longo prazo com um risco cirúrgico de <1% e uma taxa de sucesso de >80% para a reparação valvar, e salientam a importância da determinação e avaliação precoce da regurgitação mitral.
Os tratamentos cirúrgicos actuais para a insuficiência mitral estão divididos em três categorias.
(1) valvuloplastia mitral.
(2) substituição da valvuloplastia mitral com preservação do anel.
(3) substituição da valva mitral sem preservação do anel.
Escolha da abordagem cirúrgica.
Para a cirurgia precoce, a reparação da valvoplastia mitral tem mais benefícios definidos do que a substituição da válvula porque a substituição da válvula resulta frequentemente numa mortalidade pós-operatória mais elevada, enquanto que a reparação da valvoplastia tem menor risco pós-operatório, maior sobrevivência, e menor probabilidade de insuficiência cardíaca recorrente e AVC. O reparo precoce da válvula é uma prioridade na insuficiência mitral degenerativa com prolapso da válvula mitral.
A valvuloplastia mitral tem as seguintes vantagens.
(1) Evitar a anticoagulação a longo prazo.
(2) Reduz o risco de endocardite bacteriana;
(3) Preservação da função do coração esquerdo através da preservação do aparelho valvular;
(4) Evitação de complicações associadas à substituição de válvulas, tais como hemólise, trombose, e embolia;
(5) Evitar a falha da válvula bioprostética.
(6) Economia de custos económicos.
Embora a valvuloplastia mitral seja um tratamento eficaz, as indicações de valvuloplastia mitral envolvem vários factores tais como o grau de alterações patológicas na válvula doente, etiologia, e estado funcional do coração.
(1) Extensa fibrose e calcificação de todas as estruturas da válvula mitral, fusão severa de estruturas subvalvulares, e lesões graves da cúspide mitral anterior que resultaram em mobilidade gravemente restringida e tamanho reduzido.
(2) Um historial de cirurgia anterior da válvula mitral.
(3) Alterações patológicas graves nas estruturas das válvulas mitrais de mais de 50% e outras válvulas que requerem a substituição da válvula protética no coração.
(4) Preoperatório de grave comprometimento da função ventricular esquerda ou malformação cardíaca complexa, a valvoplastia mitral não pode ser concluída num curto período de tempo, o que pode resultar em circulação extracorpórea significativamente prolongada e tempo de paragem cardíaca.
(5) O operador é incapaz de determinar o método de reparação da valvuloplastia mitral e os resultados imediatos intra-operatórios com base na sua própria experiência, e tem dúvidas sobre a estabilidade hemodinâmica a longo prazo.
Além disso, a decisão de realizar a cirurgia deve ser baseada numa combinação de.
(1) Ecocardiografia. A boa utilização da ecocardiografia para avaliar a função e lesões da válvula mitral, o momento apropriado da cirurgia, e a aplicação adequada de técnicas cirúrgicas estão todos inter-relacionados. A precisão prevista para valvuloplastia mitral altamente provável é de aproximadamente 95,8%, o valor previsto para valvuloplastia provável é de aproximadamente 83%, e o valor previsto para valvuloplastia difícil devido à má textura da válvula é de 93%. (2) Cirurgia intra-operatória da valvuloplastia mitral
(2) Exposição intra-operatória e exploração da válvula mitral. Uma boa exposição intra-operatória e exploração da válvula mitral é também um pré-requisito importante para determinar a indicação de valvuloplastia e para utilizar a técnica de reparação correcta para completar o procedimento, mas é frequentemente ignorada por alguns operadores; a exploração intra-operatória de lesões da válvula mitral deve ser organizada, o que é muito útil para determinar a indicação de cirurgia e para seleccionar o método de reparação.
(3) O conhecimento do cirurgião sobre a estrutura e função da válvula mitral, as indicações e o momento da cirurgia, a escolha da abordagem cirúrgica e a técnica cirúrgica podem afectar o resultado da valvuloplastia. A cirurgia da válvula mitral tem sido realizada num grande número de pacientes em todo o mundo, mas os resultados alcançados não são idênticos.
Calendário da cirurgia: Ao tratar pacientes com insuficiência mitral, os cirurgiões cardiovasculares são frequentemente confrontados com duas questões.
(1) Até que ponto a insuficiência mitral causa sintomas clínicos ou insuficiência ventricular esquerda que requer tratamento clínico.
(2) O momento e a abordagem do tratamento da insuficiência mitral [15]. O momento do tratamento cirúrgico de pacientes com insuficiência mitral grave é uma questão complexa e controversa. Os médicos precisam de considerar muitas questões quando tomam decisões cirúrgicas e avaliar continuamente uma série de indicadores, incluindo os sintomas do paciente, a gravidade da regurgitação, o impacto das alterações hemodinâmicas no átrio esquerdo, ventrículos direito e esquerdo, a viabilidade da cirurgia, e os riscos da cirurgia.
Os cardiologistas devem prestar atenção à questão do tempo de tratamento cirúrgico da insuficiência mitral grave assintomática, para que os pacientes possam escolher a cirurgia no ajuste mais adequado e obter um prognóstico de alta qualidade. Existem dados clínicos [26] que sugerem que as intervenções cirúrgicas para o processo da doença, uma das questões que os clínicos devem considerar, isto é, em contraste com o curso natural do desenvolvimento da doença, podem melhorar a sobrevivência global e a qualidade de vida. Assim, desde a última década, muitos ensaios clínicos retrospectivos têm fornecido dados sobre os critérios de tempo de cirurgia para regurgitação assintomática do fecho da válvula mitral grave e o resultado do benefício para os pacientes sob este critério.
Os pacientes com insuficiência mitral grave assintomática de fecho da válvula mitral são considerados para cirurgia quando apresentam.
(1) Insuficiência ventricular esquerda ligeira a moderada (EF ventricular esquerda 30-60%, e/ou diâmetro interno sistólico final ≥40 mm).
(2) Função ventricular esquerda razoavelmente boa (EF > 60% e volume sistólico final do ventrículo esquerdo < 40 mm) com > 90% de hipóteses de reparação cirúrgica bem sucedida sem refluxo residual podem ser tratadas cirurgicamente com VM num centro cirúrgico experiente.
(3) Função ventricular esquerda normal com fibrilação atrial recém-estabelecida.
(4) Função ventricular esquerda normal e hipertensão pulmonar.
Esta directriz também sugere que pacientes assintomáticos com insuficiência mitral grave com função ventricular esquerda justa (EF ≥ 60% e volume sistólico final do ventrículo esquerdo < 40 mm) e dúvidas significativas sobre a viabilidade da reparação valvar não são candidatos a cirurgia. Ao mesmo tempo, os pacientes com insuficiência mitral ligeira ou tóxica também não são candidatos a cirurgia. É enfatizado aqui que a questão da reparabilidade da válvula é fundamental para a adequação da cirurgia, e é apenas quando o paciente é adequado para o tratamento cirúrgico e a válvula é reparável que se torna importante considerar quando reparar a válvula. Além disso, são dadas medições específicas da insuficiência ventricular esquerda para facilitar a referência dos clínicos na prática. Assim, ao considerar o momento da cirurgia em pacientes, as nossas principais referências incluem sintomas clínicos, fração de ejeção, tamanho do ventrículo esquerdo, arritmias, hipertensão pulmonar, área de regurgitação ERO, tamanho do átrio esquerdo, e idade, entre outros indicadores.