I. Os objectivos do tratamento da insuficiência mitral aguda são a redução da pressão atrial esquerda, o aumento do débito cardíaco e a correcção da etiologia. A terapia interna é geralmente uma medida transitória pré-operatória, guiada por monitorização hemodinâmica do cateter de Swan-Ganz à beira do leito, sempre que possível. O nitroprussiato de sódio intravenoso aumenta o débito cardíaco ao dilatar pequenas artérias, reduzindo as cargas cardíacas anteriores e posteriores, reduzindo a estase pulmonar, e diminuindo a regurgitação. Os diuréticos intravenosos reduzem a pré-carga. Se o tratamento farmacológico for ineficaz, pode ser utilizada a contrapulsação intra-aórtica por balão. Este método mecânico reduz a pressão arterial sistólica e a pressão ventricular esquerda, promove o fluxo anterógrado enquanto reduz a regurgitação, aumenta a pressão diastólica da aorta e melhora a contractilidade ventricular esquerda. O tratamento cirúrgico é a medida fundamental, e dependendo da etiologia, da natureza da lesão, do grau de regurgitação e da resposta ao tratamento farmacológico, realiza-se uma cirurgia urgente, eletiva ou eletiva (substituição ou reparação da válvula protética). Em alguns pacientes, os sintomas podem ser amplamente controlados com terapia farmacológica e entrar numa fase de compensação crónica. Insuficiência mitral crónica (a) Tratamento interno 1, prevenção de endocardite infecciosa; os doentes com doença reumática precisam de prevenir a actividade reumática. 2, assintomática, função cardíaca normal não requer tratamento especial, mas deve ser acompanhada regularmente. 3.The gestão da fibrilação atrial, excepto para alguns casos de deterioração significativa da função cardíaca devido à fibrilação atrial que requerem restauração do ritmo sinusal, a maioria deles requer apenas um controlo satisfatório da taxa ventricular. Na fibrilação atrial crónica com histórico de embolia na circulação corporal e trombo atrial esquerdo visto em ultra-sonografia, é indicada a terapia de anticoagulação a longo prazo. 4, insuficiência cardíaca, deve limitar a ingestão de sódio, terapia medicamentosa: (1) agentes cardíacos Em pacientes com insuficiência mitral, o uso de agentes cardíacos como a digoxina é mais importante, especialmente aqueles com fibrilhação atrial com taxa ventricular rápida. Os fármacos digitalis podem tanto retardar a frequência ventricular como aumentar a contratilidade miocárdica, o que pode aumentar o volume da batida para a frente e aliviar os sintomas clínicos. (2) Os diuréticos são especialmente adequados para pessoas com ritmo sinusal e coração aumentado, e podem melhorar os sintomas da estase pulmonar. (3) Vasodilatadores arteriais Estes medicamentos reduzem a pós-carga do coração, aumentam o volume do AVC para a frente e reduzem o volume do regurgitante, reduzindo assim a pressão atrial esquerda. Além disso, a redução do volume da câmara cardíaca também reduz o tamanho do anel mitral e do orifício regurgitante. Drogas como inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou hidrazinoprazina podem ser utilizadas para reduzir a pós-carga, o que pode melhorar o estado clínico dos doentes com insuficiência mitral grave crónica durante meses ou mesmo anos. （Patients com regurgitação mitral aguda ou crónica moderada a grave eventualmente requerem tratamento cirúrgico, e a chave é o momento do tratamento cirúrgico. Se se esperar até que apareçam sintomas significativos devido a insuficiência cardíaca esquerda com função cardíaca esquerda hipossistólica e hipertensão pulmonar grave antes de escolher o tratamento cirúrgico, os sintomas não são frequentemente aliviados significativamente e a função ventricular esquerda ainda não pode ser melhorada após a cirurgia. Em pacientes com regurgitação mitral orgânica, as indicações cirúrgicas evoluíram para uma intervenção cirúrgica mais precoce, o que pode melhorar o prognóstico. É agora amplamente aceite que o tratamento cirúrgico também deve ser considerado em alguns subgrupos assintomáticos de pacientes. A escolha das indicações cirúrgicas deve ser individualizada, mas pode ser amplamente agrupada em três áreas. Primeiro, indicações tradicionais Pacientes com sintomas graves (função cardíaca classe III ou IV da NYHA), mesmo que estes sintomas sejam transitórios ou possam ser melhorados através de tratamento farmacológico. Estes pacientes podem beneficiar de uma melhoria significativa da função cardíaca pós-operatória, mas também demonstraram ter um excesso de mortalidade pós-operatória independente de outros factores subjacentes. Segundo, indicações recentes Pacientes sem ou com apenas sintomas ligeiros (NYHA classe I ou II de função cardíaca) mas com anomalias significativas da função ventricular esquerda: redução da fracção de ejecção ventricular esquerda (FEVE < 60%), aumento do diâmetro interno sistólico final do ventrículo esquerdo (FEVE > 45 mm), aumento do índice de volume sistólico final do ventrículo esquerdo (FEVEVI > 50 ml/m2), e pressão sistólica da artéria pulmonar > 50 mmHg . Nestes pacientes, a melhoria da sobrecarga de volume impede uma maior deterioração da condição miocárdica, mas as anomalias significativas da função ventricular esquerda são acompanhadas de mortalidade pós-operatória excessiva, independentemente de outros factores subjacentes. Terceiro, as indicações precoces são os pacientes com regurgitação mitral grave, sem ou com sintomas ligeiros (função cardíaca NYHA classe I ou II), e sem sinais de insuficiência ventricular esquerda (EF ventricular esquerda > 60%). A razão para esta indicação é a seguinte: o perigo de função anormal do VE secundária a sobrecarga de volume, o que implica um prognóstico deficiente mas para o qual não existe um método de detecção simples, preciso e sensível; a taxa de mortalidade significativamente mais elevada no âmbito do tratamento conservador, especialmente o risco relativamente elevado de morte súbita; a quase eventual inevitabilidade da cirurgia em doentes com regurgitação mitral grave; e o facto de os desenvolvimentos das técnicas cirúrgicas poderem proporcionar curas mais completas; estes doentes podem esperar o melhor resultado da cirurgia, especialmente após a fase aguda, com taxas de sobrevivência iguais às da população em geral. Na nossa opinião, a cirurgia é uma escolha racional neste subgrupo, mas ainda não foi amplamente discutida. Nestes pacientes, a quantificação pré-operatória da regurgitação mitral deve ser feita sistematicamente utilizando uma variedade de testes não invasivos para determinar objectivamente a extensão da regurgitação mitral e para confirmar a justificação da cirurgia. 2. Cateterização cardíaca pré-operatória e imagem cardiovascular Devido ao rápido desenvolvimento da ecocardiografia cardíaca e da ATC coronária, a cateterização cardíaca e a imagem cardiovascular raramente são necessárias antes da cirurgia para pacientes com lesões mitrais simples, o que reduz significativamente os custos médicos, alivia os danos ao paciente, e encurta o tempo de internamento hospitalar. Em pacientes com insuficiência mitral crónica a longo prazo, cujo coração esquerdo está significativamente aumentado, a função cardíaca esquerda está significativamente reduzida e a pressão da artéria pulmonar é elevada, a cateterização cardíaca ajuda a determinar e avaliar a gravidade da lesão da válvula, a hipertensão pulmonar e o estado funcional do coração, de modo a avaliar o risco e o resultado a longo prazo da cirurgia. Para pacientes cujo exame da ATC coronária sugere a necessidade de cirurgia de revascularização do miocárdio, deve ser realizada uma angiografia coronária suplementar. 3, métodos cirúrgicos (1) reparação da válvula Se a lesão da válvula for leve, os folhetos não são calcificados, o anel é aumentado, mas as cordas do tendão subvalvar não são severamente espessadas, a reparação da válvula é viável, tais como prolapso da válvula mitral, ruptura do cordão tendinoso, e os pacientes com ruptura do músculo papilar podem utilizar a reparação. A reparação valvar tem uma baixa taxa de mortalidade, proporciona uma melhoria clínica a longo prazo, tem um efeito duradouro, tem poucas endocardite infecciosas e tromboembolismo pós-operatório, não requer anticoagulação a longo prazo (excepto em pacientes com fibrilação atrial crónica concomitante), e tem uma melhor recuperação da função ventricular esquerda (que pode ser atribuída à preservação das cordas tendinosas e do músculo papilar). Em comparação com a substituição da válvula, a reparação da válvula pode ser considerada tanto nas fases iniciais como tardias da doença (quando a função cardíaca é pobre), mas não deve ser realizada quando a FEVE é inferior a 15% a 20%. (2) Substituição da válvula protética Uma válvula protética deve ser substituída em casos de calcificação foliar, lesões estruturais subvalvulares graves (tais como deformação foliar e fusão tendinosa devido a doença cardíaca reumática), endocardite infecciosa, ou estenose mitral combinada. A taxa de mortalidade actual da cirurgia de substituição de válvulas é de cerca de 5%. Insuficiência ventricular esquerda grave (LVEF ≤ 30% a 35%) ou dilatação ventricular esquerda grave (LVEDD ≥ 80 mm e LVEDVI ≥ 300 ml/m2 de aumento do índice de volume diastólico final do ventrículo esquerdo) já não são adequados para substituição de válvulas. Se a substituição valvar for necessária, a função ventricular esquerda pode ser melhorada preservando a integridade das cordas do tendão e suturando o músculo papilar às cordas do tendão. A substituição da válvula envolve a escolha de uma válvula biológica ou mecânica. Geralmente, a preferência por uma válvula mecânica deve-se à sua fiabilidade a longo prazo. Uma válvula biológica pode ser escolhida quando o tempo de vida da válvula não é uma preocupação ou quando o paciente quer evitar o uso de anticoagulante a longo prazo. Estas últimas são frequentemente mulheres jovens, com ritmo sinusal, que desejam engravidar. Preferem ser tratadas sem anticoagulantes – a substituição da válvula bioprótese é uma opção viável. No entanto, estes pacientes devem estar conscientes de que a válvula bioprótese deve ser novamente substituída após 15 a 20 anos de utilização devido a falha da válvula. Em geral, os doentes sem contra-indicações de uso de anticoagulante devem ser tratados com anticoagulação a longo prazo, independentemente do tipo de válvula utilizada. A substituição da válvula mitral tem uma maior incidência de trombose sistémica do que a substituição da válvula aórtica (embora as válvulas bio-protéticas tenham uma incidência menor); nos casos de substituição da válvula mitral bio-protética não tratada com anticoagulação, a incidência de trombose permanece de 1 a 3 por cento por ano. Alguns clínicos recomendam a terapia com aspirina para pacientes com substituição de válvulas biopróticas que não desejam usar anticoagulantes. Alguns dados sugerem que a terapia com aspirina é eficaz, mas não é claro se tem o mesmo efeito anticoagulante que a warfarina. (3) Tratamento da fibrilação atrial combinada Pacientes com lesões crónicas da válvula mitral são frequentemente combinados com um aumento significativo do átrio esquerdo e da fibrilação atrial.