A valvuloplastia mitral para insuficiência mitral de fecho tem muitas vantagens sobre a substituição da válvula mitral, tais como a não necessidade de anticoagulação vitalícia, baixa incidência de embolia e endocardite infecciosa, e boa função ventricular esquerda pós-operatória, resultando numa mortalidade operatória reduzida e melhores resultados a longo prazo. Por conseguinte, a reparação da válvula mitral deve ser utilizada sempre que possível para tratar a insuficiência de fecho da válvula mitral. Este estudo resume 20 anos de experiência clínica com a reparação da valva mitral na nossa instituição. Dados clínicos De Março de 1985 a Junho de 2006, 542 pacientes (excluindo defeitos da almofada endocárdica) foram submetidos a reparação da válvula mitral por insuficiência mitral ou estenose da válvula mitral em combinação com insuficiência mitral. Destes, 306 (56,5%) eram homens e 236 (43,5%) eram mulheres. A idade média foi de 38,75 ± 19,38 (7 meses a 77 anos). A maioria dos pacientes tinha sintomas pré-operatórios de pânico e falta de ar, e 53,9% deles tinham função cardíaca de classe III ou IV. De acordo com a etiologia, houve 275 casos de lesões degenerativas, 131 casos de lesões congénitas, 71 casos de lesões reumáticas, 32 casos de insuficiência mitral devido a endocardite infecciosa, 24 casos de insuficiência mitral isquémica, e 9 casos de insuficiência mitral combinada com cardiomiopatia. O grau de insuficiência mitral pré-operatória e estenose mitral foi confirmado pela ecocardiografia. 480 casos apresentavam insuficiência mitral simples, incluindo 13 casos de regurgitação ligeira, 175 casos de regurgitação moderada, 292 casos de regurgitação grave, e 62 casos de estenose mitral combinada com insuficiência. Após entubação traqueal, foi feita uma pequena incisão no meio do esterno ou na área paraesternal, e a circulação extracorpórea foi rotineiramente estabelecida, e a cirurgia da valva mitral foi realizada através de uma incisão do sulco atrial. As técnicas cirúrgicas incluíram ressecção de cunha de cunha posterior, dobra de cunha posterior, cordas tendinosas artificiais, dissecção de borda a borda, dissecção juncional, e implante de anel em forma. A ecografia intra-operatória do esófago foi realizada em 190 casos (57 sem regurgitação, 99 com micro-regurgitação, e 34 com regurgitação ligeira). O tempo de circulação extracorpórea foi de 108,07±40,18 min, e o tempo de bloco aórtico foi de 77,42±56,06 min. Acompanhamento Os 522 pacientes sobreviventes foram acompanhados por telefone, carta, e revisão ambulatória, e 474 pacientes foram acompanhados (dos quais 332 pacientes foram revistos para ecocardiografia), com uma taxa de acompanhamento de 90,8% e um tempo médio de acompanhamento de 41,03±40,40 meses (1 a 240 meses). A análise estatística foi realizada utilizando o software estatístico SPSS10.0. O teste t foi utilizado para os dados de medição, o teste x2 foi aplicado para os dados de contagem, e o método Kaplan-Meier foi utilizado para a análise da taxa de sobrevivência e renúncia à taxa de cirurgia secundária. p < 0,05 foi estatisticamente significativo. Resultados A mortalidade perioperatória foi de 20 casos (3,7%) e 1,35% (5/371) após 2000, com elevada mortalidade em cardiomiopatia (11,1%) e lesões reumáticas (4,2%). Causas de morte: 8 casos de hipocapnia, 4 casos de arritmia grave, 1 caso de insuficiência respiratória, 4 casos de paragem cardíaca, 2 casos de enfarte cerebral, e 1 caso de falência de múltiplos órgãos. O tempo médio de intubação traqueal foi de 23,40±66,63h, e o tempo de UCI foi de 1,65±2,18 dias. Na alta, houve 56 casos (10,7%) de função cardíaca de classe I e 464 casos (89,3%) de classe II. Nos 522 pacientes que sobreviveram, os resultados ecocardiográficos de revisão na alta mostraram uma significativa redução cardíaca pós-operatória em comparação com o período anterior e uma melhoria significativa na regurgitação mitral e estenose (como se mostra na Tabela 1). Os pacientes de seguimento tiveram 374 casos de classe I, 67 casos de classe II, 28 casos de classe III, e 5 casos de função central de classe IV. Os resultados ecocardiográficos mostraram uma insuficiência moderada a grave de encerramento em 57 casos (10,9%) e estenose mitral em 21 casos (3,9%). Vinte e três casos foram reoperados devido a insuficiência mitral e/ou estenose mitral, incluindo 21 casos de substituição da válvula mitral, 1 caso de valvuloplastia mitral, e 1 caso de transplante cardíaco, e as taxas de renúncia à cirurgia secundária aos 3, 5, e 10 anos foram de 97%, 95,4%, e 86,2%, respectivamente. Houve 20 mortes à distância, incluindo 14 mortes cardíacas, 1 abcesso cerebral, 1 hemorragia, e 4 casos com causas desconhecidas, com taxas de sobrevivência de 91,6%, 88,9%, e 71,1% aos 7, 10, e 15 anos, respectivamente. Discussão Com a melhoria contínua e refinamento do diagnóstico por ultra-sons e técnicas cirúrgicas, a valvuloplastia mitral está a ser cada vez mais utilizada na prática clínica. O número de procedimentos de valvuloplastia mitral no nosso hospital tem vindo a aumentar nos últimos 20 anos e representa agora 29% da cirurgia da valva mitral, enquanto a taxa de mortalidade operatória tem diminuído gradualmente e é comparável à taxa de mortalidade de 2% a 3% relatada pelos melhores centros cardíacos estrangeiros. Na valvuloplastia mitral para doenças cardíacas congénitas, excluindo defeitos da almofada endocárdica, não existe um grande grupo com quase 20 anos de resultados de seguimento relatados na China, pelo que é necessário resumir o nosso trabalho. Os nossos dados mostram que os pacientes submetidos à valvoplastia mitral ainda são predominantemente aqueles com insuficiência mitral degenerativa (50,7%) e insuficiência mitral congénita (24,2%), e os pacientes com prolapso de cúspide posterior ainda são tratados com a clássica ressecção de cunha de cúspide posterior com anuloplastia. A maior parte do aumento anular ocorre no anel mitral posterior devido à fraqueza das fibras anulares mitrais posteriores devido à falta de integridade. Em pacientes com insuficiência mitral degenerativa, a redução anular é uma parte muito importante da valvuloplastia mitral. Nas fases iniciais, tiras de poliéster ou suturas de colchão foram principalmente utilizadas para reforçar o anel posterior ao anel, e nos últimos anos anéis de forma suave têm sido amplamente utilizados porque protegem melhor a função do anel mitral. A reparação do prolapso da cúspide anterior é tecnicamente mais complexa e menos viável do que o prolapso da cúspide posterior, e o risco de cirurgia secundária após a reparação cirúrgica é elevado e a taxa de sobrevivência é baixa em comparação com o prolapso da cúspide posterior. Os resultados cirúrgicos são significativamente melhorados devido à técnica edge-to-edge. O uso da técnica edge-to-Cedge para tratar pacientes com prolapso de cúspide complexo, incluindo prolapso de cúspide anterior, também pode ser usado como medida correctiva quando os procedimentos de plicatura padrão são insatisfatórios, juntamente com algumas outras técnicas, tais como cordas tendinosas artificiais, transferências tendinosas, ou mesmo ressecção de cordas tendinosas secundárias e terciárias para melhorar o alinhamento de cúspides. É importante notar que, ao realizar o procedimento edge-to-Cedge, é importante assegurar que as estruturas subvalvulares nas suturas do cúspide anterior e posterior devem estar livres de lesões subjacentes, macias e com um número suficiente de estruturas foliares para assegurar uma abertura adequada do cúspide durante a sístole cardíaca. Se houver espessamento ou encurtamento dos folhetos e das estruturas subvalvulares, esta técnica geralmente não é defendida. Em pacientes com prolapso do folheto anterior em que o folheto anterior é demasiado largo, a ressecção triangular do folheto anterior mitral ainda é útil, mas deve ser assegurado que, após a remoção do folheto anterior em excesso, o folheto restante é suturado sem tensão para assegurar que não há risco aumentado de falha pós-operatória. Dois dos pacientes deste grupo foram submetidos à ressecção triangular do folheto mitral anterior com uma combinação de técnica de borda a borda e anuloplastia com bons resultados cirúrgicos e apenas regurgitação mínima no seguimento a longo prazo. Em contraste, em pacientes com prolapso extenso da cúspide anterior, a substituição da válvula deve ser realizada de forma decisiva se a plicatura não for eficaz (regurgitação no teste de injecção de água no ventrículo esquerdo). A reparação do duplo prolapso da cúspide depende do grau de alterações patológicas da cúspide anterior; na maioria dos pacientes, uma ressecção rectangular padrão da cúspide posterior e uma anuloplastia resolverá o problema com uma taxa de sucesso a longo prazo de mais de 90%. A implantação do tendão artificial é melhor do que a ressecção da valvuloplastia mitral e pode ser aplicada como técnica adjuvante, mas a operação requer grande habilidade do operador e experiência clínica e é difícil de realizar. Neste grupo de pacientes, houve 125 casos de prolapso de cúspide anterior simples, 157 casos de prolapso de cúspide posterior simples, e 39 casos de prolapso de cúspide anterior-posterior. A análise estatística não mostrou diferença significativa na mortalidade operatória e na taxa de sucesso operatório entre grupos, indicando que o prolapso da cúspide anterior ou anterior-posterior não aumenta o risco de cirurgia, desde que a técnica seja utilizada correctamente. Os pacientes com insuficiência mitral reumática ou estenose mitral combinada têm uma maior taxa de insucesso devido a dificuldades técnicas, mas ainda 75% das lesões mitrais reumáticas são viáveis de reparar, e nenhuma diferença significativa na sua taxa de renúncia cirúrgica secundária a longo prazo após a plicatura e substituição da válvula mitral foi considerada (9). Portanto, para pacientes cujos folhetos e tendões ainda são moles, recomenda-se a valvuloplastia, e para pacientes com fusão do músculo papilar e borda livre do folheto, recomenda-se a substituição. As taxas de sobrevivência de 10 e 15 anos dos nossos pacientes foram de 90% e 68%, respectivamente, e as taxas de renúncia à cirurgia secundária foram de 88% e 60%, respectivamente, as quais foram melhores do que as relatadas no estrangeiro. Em pacientes com insuficiência mitral isquémica submetidos a valvuloplastia, a taxa de mortalidade perioperatória foi de 9% a 18%. No nosso grupo, 24 pacientes com insuficiência mitral isquémica foram submetidos a cirurgia de bypass ao mesmo tempo, e houve 7 mortes cirúrgicas, com uma taxa de mortalidade de 2,92%, e nenhuma cirurgia secundária no seguimento a longo prazo, com taxas de sobrevivência de 86% e 78% a 1 e 7 anos, respectivamente. Em 32 pacientes com insuficiência mitral devido a endocardite infecciosa, todos eles foram tratados com antibióticos regulares e adequados antes da cirurgia, e a maioria deles foram operados após normalização da temperatura corporal. Três pacientes foram submetidos a cirurgia de emergência devido a sintomas febris recorrentes. Foram utilizadas várias técnicas cirúrgicas, tais como a remoção de flácidos, reparação de folhetos, anuloplastia, cordas tendinosas artificiais, e edge-to-edge, etc. Não houve mortes no período perioperatório e não houve mortes a longo prazo ou operações secundárias no seguimento. Em 10% dos doentes com doença valvular, tanto as válvulas aórticas como mitrais estão envolvidas, e a maioria dos autores recomenda a dupla substituição das válvulas. Contudo, a taxa de mortalidade intra-hospitalar para cirurgia bivalvular é de 5% a 15%, e a taxa de sobrevivência de 10 anos é de 50% a 70%, enquanto que a valvoplastia mitral combinada com a substituição da valva aórtica tem uma taxa de sobrevivência mais elevada do que a substituição da valva bivalvular. No nosso grupo, um total de 85 pacientes foram submetidos a substituição da valva aórtica ou angioplastia ao mesmo tempo que a MVP, com uma taxa de mortalidade operatória de 4,7% e uma taxa de sobrevida de seguimento de 93,7%, tanto aos 5 como aos 10 anos, o que é melhor do que os resultados relatados por Marc Gillinov A et al. Em pacientes com cardiomiopatia em fase terminal, cerca de 60% têm insuficiência mitral e um mau prognóstico. No nosso grupo de pacientes, 9 pacientes com cardiomiopatia combinada com insuficiência mitral foram submetidos a valvuloplastia mitral e morreram em 1 caso, com uma taxa de mortalidade de 11,1% e taxas de sobrevivência de 85,7%, 85,7%, e 64,3% a 1, 2, e 5 anos, respectivamente, com elevada mortalidade e baixas taxas de sobrevivência a longo prazo. Como ponte para o transplante cardíaco, a valvuloplastia mitral continua a ser uma melhor opção para os pacientes que não podem ser submetidos a transplante cardíaco por várias razões ou que apresentam insuficiência cardíaca grave à espera de transplante cardíaco. A análise univariada dos nossos dados mostrou que os pacientes com grau de função cardíaca pré-operatória 3 a 4 tinham uma taxa de mortalidade perioperatória significativamente mais elevada do que os pacientes com grau de função cardíaca 1 a 2 (P<0,05). Portanto, sugerimos que, logo que um paciente seja identificado como tendo uma insuficiência mitral grave com um diâmetro interno sistólico final do ventrículo esquerdo ≥40 mm e EF <60%, ele ou ela deve ser tratado cirurgicamente o mais cedo possível, independentemente da presença de sintomas. Devido à complexidade das lesões da válvula mitral e à incerteza da abordagem cirúrgica, a valvoplastia mitral é um procedimento cirúrgico altamente exigente, e o juízo do cirurgião sobre a patologia da válvula mitral e a utilização de várias técnicas de moldagem são fundamentais para o sucesso do procedimento, enquanto que o momento da cirurgia tem um impacto importante no prognóstico do paciente. Em conclusão, o diagnóstico preciso do ultra-som pré-operatório, a utilização racional de várias técnicas de moldagem, e o timing correcto da cirurgia podem conduzir a bons resultados cirúrgicos.