Um implante coclear é um dispositivo de engenharia biomédica que pode ajudar a restaurar as capacidades de comunicação auditiva e da fala a pessoas surdas. Como a implantação coclear é uma nova tecnologia no campo da medicina e reabilitação, há necessidade de um padrão de referência na selecção de indicações, avaliação pré e pós-operatória, cirurgia, afinação pós-operatória e reabilitação da fala auditiva. O objectivo desta orientação é fornecer orientação a clínicos, audiologistas e reabilitadores de fala e linguagem envolvidos neste trabalho, para que a implantação coclear na China possa ser padronizada e normalizada, melhorando assim os resultados e evitando riscos desnecessários.
A implantação coclear envolve muitos campos da medicina, audiologia, engenharia biomédica, educação, psicologia e sociologia, e requer a colaboração de otologistas, audiologistas, terapeutas da fala, professores de reabilitação, engenheiros e pais para formar uma equipa de implantes cocleares.
Selecção de indicações
I. Critérios de selecção dos pacientes
A implantação coclear é uma opção para aqueles com surdez grave ou profunda em ambos os ouvidos, onde a lesão é localizada e diagnosticada na cóclea.
Critérios de selecção para doentes com surdez pré-linguística:
1. surdez sensorial grave ou profunda em ambos os ouvidos; idade óptima deve ser de 12 meses a 5 anos; aparelhos auditivos apropriados e nenhuma melhoria significativa nas competências da linguagem auditiva após 3 a 6 meses de reabilitação auditiva; nenhuma contra-indicação à cirurgia; compreensão correcta e expectativas apropriadas do implante coclear pela família e/ou pelo receptor do implante; e disponibilidade de educação em reabilitação da linguagem auditiva.
Quanto mais jovem for o paciente na altura da implantação cirúrgica, melhor será o resultado, uma vez que isto maximiza o potencial para evitar a privação sensorial auditiva e expandir as capacidades de fala e linguagem antes do período crítico da plasticidade cerebral. As crianças ou adolescentes com mais de 6 anos de idade precisam de ter alguma base na audição e na fala, uma história de uso de aparelhos auditivos e uma história de audição ou formação da fala desde a infância. Os aparelhos auditivos ineficazes ou muito fracos são definidos como reconhecimento de frases abertas ≤ 30% ou reconhecimento de palavras de duas palavras ≤ 70% no melhor ambiente de audição de aparelhos auditivos.
2. critérios de selecção para doentes com surdez pós-cirúrgica: doentes de todas as idades com surdez pós-cirúrgica; surdez sensorial grave ou profunda em ambos os ouvidos; ③ Aparelhos auditivos ineficazes ou muito deficientes com uma taxa de reconhecimento de frases abertas ≤ 30%; sem contra-indicações à cirurgia; boa motivação psicológica e subjectiva com uma compreensão correcta dos implantes cocleares e expectativas adequadas; e apoio familiar.
A idade de início e a duração da surdez em pacientes com surdez pós-cirúrgica estão intimamente relacionadas com o resultado após a cirurgia. De um modo geral, aqueles com idade precoce de início e maior duração da surdez têm resultados pós-cirúrgicos mais pobres. Além disso, o ambiente de escuta em que o paciente vive e trabalha após a cirurgia também pode afectar o resultado do implante coclear.
As contra-indicações absolutas incluem malformações graves do ouvido interno, tais como malformações miceais e malformações cocleares; deficiência do nervo auditivo; deficiência intelectual grave; incapacidade de cooperar com o treino da língua; doença mental grave; inflamação aguda ou crónica da mastoide do ouvido médio que ainda não foi eliminada; as contra-indicações relativas incluem mau estado geral; epilepsia incontrolável; e falta de reabilitação fiável.
A otite secretora e a orelha colada não são contra-indicações à cirurgia. Em otite média crónica com perfuração da membrana timpânica, se a inflamação for controlada, a cirurgia numa fase ou em fases pode ser uma opção. A cirurgia da Fase I envolve a erradicação da lesão da mastoide no ouvido médio, reparação da membrana timpânica (ou preenchimento da cavidade mastoide com o músculo temporal e selagem do canal auditivo externo) e implante coclear ao mesmo tempo. A cirurgia por fases refere-se à remoção da lesão, reparação da perfuração da membrana timpânica ou fechamento do canal auditivo externo, seguido de implante coclear 3 a 6 meses mais tarde.
Avaliação pré-operatória
1. fazer um historial médico e fazer um exame para compreender a causa da doença. A história otológica deve centrar-se na etiologia e patogénese da surdez. A história auditiva do paciente, história de zumbido e vertigens, história de exposição a drogas ototóxicas, história de exposição ao ruído, história de infecções sistémicas agudas e crónicas, história otológica passada, factores de desenvolvimento (anomalias de desenvolvimento sistémico ou local, desenvolvimento intelectual, etc.), história familiar de surdez, história de uso de aparelhos auditivos, e outras causas, tais como epilepsia e condições psiquiátricas, devem ser compreendidas. As crianças com surdez devem também incluir: história da gravidez materna, história do nascimento pediátrico, história do crescimento pediátrico, e história do desenvolvimento da fala.
As competências linguísticas do doente (por exemplo, características de articulação, clareza das construções) e as capacidades de compreensão e comunicação linguísticas (por exemplo, oral, leitura labial, linguagem gestual, escrita, adivinhação, etc.) também devem ser compreendidas.
2. o exame otológico inclui a aurícula, canal auditivo externo, membrana timpânica e trompa de Eustáquio.
3. exame audiológico: determinação do limiar auditivo subjectivo: crianças com menos de 6 anos de idade podem usar audiometria comportamental pediátrica, incluindo audiometria de observação comportamental, audiometria de reforço visual e audiometria lúdica; determinação da resistência à condução do som: incluindo curva de pressão da câmara timpânica e reflexo do músculo stapedius; resposta do tronco cerebral (ABR), potencial de correlação de 40Hz (ou estado estável multi-frequência Audiometria da fala: os testes de limiar de fala são limiar de percepção da fala e limiar de reconhecimento da fala; os testes de reconhecimento da fala incluem lista de palavras do teste de fala e lista de palavras do teste de fala pediátrico; correspondência de aparelhos auditivos: os aparelhos auditivos precisam de ser correspondidos por audiologistas profissionais, geralmente precisam de ser usados em ambos os ouvidos, após a correspondência, o teste de limiar de audição e o teste de reconhecimento da fala devem ser feitos, e depois deve ser realizada a formação auditiva. Após a instalação do aparelho auditivo, realiza-se o teste do limiar auditivo e o teste de reconhecimento da fala, seguido de treino auditivo durante 3 a 6 meses; teste de função vestibular (para aqueles com histórico de vertigens); teste de estimulação eléctrica da cabeça do tambor: testes psicofísicos incluindo limiar, gama dinâmica, discriminação de frequências, discriminação de intervalos e discriminação temporal.
Critérios de avaliação audiológica:Pacientes com surdez pós-linguística:Limiares de audição de condução de ar puro binaural medidos >80dBHL (média de 0,5, 1, 2 e 4kHz, critérios da OMS). Um implante coclear também pode ser considerado se o bom ouvido não conseguir um reconhecimento de frases abertas de 30% e a perda auditiva for maior ou igual a 75dB [ver os critérios suplementares da Food and Drug Administration (FDA)]; Pacientes com surdez pré-fala: Em bebés e crianças pequenas, é necessária uma combinação de audiometria objectiva e audiometria comportamental Sem resposta ao exame ABR da saída acústica (120dBSPL); sem resposta à detecção do potencial de correlação de 40Hz na saída mais alta acima de 2kHz e >100dB abaixo de 1kHz; sem resposta à audiometria de estado estável multi-frequência a 105dBHL acima de 2kHz; sem resposta às emissões otoacústicas de produtos de aberração em ambos os ouvidos em todas as frequências; audição em frequências acima de 2kHz com campos sonoros úteis O limiar auditivo não entra na área da fala auditiva (gráfico de banana) e a taxa de reconhecimento da fala (palavras de duas palavras) é inferior a 70%, confirmando que a criança não pode ser efectivamente assistida por um aparelho auditivo; para pacientes sem qualquer audição residual, a implantação coclear ainda pode ser considerada se houver uma resposta auditiva clara à estimulação eléctrica da cápsula timpânica. Se não houver resposta auditiva à estimulação eléctrica da cápsula timpânica, o paciente ou os pais devem ser informados da situação e assumir o risco de cirurgia.
4) Avaliação por imagem: A imagem é um teste crucial na selecção de doentes. Deve ser realizada uma TC de secção fina do osso temporal, e se necessário, deve ser feita uma RM craniana, uma reconstrução 3D da cóclea e uma TC de secção transversal do canal auditivo interno.
5. avaliação linguística: Para pacientes com alguma experiência ou capacidade linguística, a avaliação da fala (estrutura e função da língua) deve ser feita, incluindo a inteligibilidade da fala, vocabulário, compreensão, gramática, expressão e capacidades de comunicação. Para crianças com menos de 3 anos de idade que não cooperam, é utilizada uma gravação de vídeo “brincadeira de pais e filhos” para avaliar a capacidade linguística do paciente nesta fase.
6. avaliação psicológica, intelectual e de aprendizagem: Para crianças com mais de 3 anos de idade que não possuam competências linguísticas, pode ser utilizado o Teste de Capacidade de Aprendizagem Schneider; para crianças com menos de 3 anos de idade, pode ser utilizada a Escala de Avaliação do Comportamento de Desenvolvimento Mental Greifers. Em casos de suspeita de atraso mental (QI < 68 na Avaliação da Capacidade de Aprendizagem Hine e quociente de desenvolvimento mental < 70 no Teste de Greifels) ou comportamento psicológico anormal, o paciente deve ser aconselhado a dirigir-se a uma instituição autorizada para mais observação, diagnóstico e identificação. Os doentes com atraso mental sócio-cultural podem ser considerados para a implantação coclear; enquanto os doentes com atraso mental não sócio-cultural, ou TDAH, autismo e outros atrasos mentais devem ser aconselhados a explicar aos seus pais as grandes dificuldades que tais perturbações podem trazer à sua reabilitação pós-operatória, e a ajudá-los a estabelecer expectativas psicológicas objectivas.
7) Avaliação pediátrica ou médica interna: deve ser feito um exame físico geral e testes auxiliares relevantes.
8. condições familiares e condições de reabilitação: As famílias que receberam formação profissional ou que têm orientação regular de um professor de formação linguística podem fornecer formação linguística auditiva para a criança em casa, caso contrário a criança deve ser enviada para uma escola ou instituição de reabilitação para crianças surdas.
III. preparação para a reabilitação da linguagem auditiva
Os pacientes, pais e professores devem ser sensibilizados para a importância da reabilitação da linguagem auditiva após a implantação coclear, especialmente no que diz respeito a como e onde reabilitar as crianças surdas pré-escolares. A reabilitação pré-operatória deve ser adaptada à idade e nível de audição e fala da criança, e deve concentrar-se no desenvolvimento da consciência auditiva e na compreensão da definição de conceitos, a fim de preparar a criança para o arranque pós-operatório e para a experiência de reabilitação e aprendizagem psicológica.