Um implante coclear é um dispositivo biomédico que pode ajudar a restaurar a comunicação auditiva e da fala a pessoas que são surdas. Como a implantação coclear é uma nova tecnologia no campo da medicina e reabilitação, há necessidade de um padrão de referência para a selecção de indicações, avaliação pré e pós-operatória, cirurgia, ajustamento pós-operatório e reabilitação da fala auditiva. O objectivo desta orientação é fornecer orientação a clínicos, audiologistas e reabilitadores de fala e linguagem que estejam envolvidos neste campo, para que a implantação coclear na China possa ser padronizada e normalizada, melhorando assim os resultados e evitando riscos desnecessários.
A implantação coclear envolve uma vasta gama de campos incluindo medicina, audiologia, engenharia biomédica, educação, psicologia e sociologia, e requer a colaboração de otologistas, audiologistas, terapeutas da fala, professores de reabilitação, engenheiros e pais para formar uma equipa de implantes cocleares.
Selecção de indicações
I. Critérios de selecção dos pacientes
O implante coclear é uma opção para pacientes com surdez grave ou profunda em ambos os ouvidos, onde a lesão é localizada e diagnosticada na cóclea.
1. critérios de selecção para doentes com surdez pré-linguística:
(1) surdez sensorial grave ou profunda em ambos os ouvidos; (2) idade óptima deve ser de 12 meses a 5 anos; (3) aparelhos auditivos apropriados e nenhuma melhoria significativa nos conhecimentos da linguagem auditiva após 3-6 meses de reabilitação auditiva; (4) nenhuma contra-indicação à cirurgia; (5) compreensão correcta e expectativas apropriadas do implante coclear pela família e/ou pelo receptor do implante; (6) disponibilidade de educação em reabilitação da linguagem auditiva.
Quanto mais jovem for o paciente na altura da implantação cirúrgica, melhor será o resultado, uma vez que isto maximiza o potencial de evitar a privação sensorial auditiva e de expandir as capacidades de fala e linguagem antes do período crítico da plasticidade cerebral. As crianças ou adolescentes com mais de 6 anos de idade precisam de ter alguma base na audição e na fala, uma história de uso de aparelhos auditivos e uma história de audição ou formação da fala desde a infância. Os aparelhos auditivos ineficazes ou muito fracos são definidos como reconhecimento de frases abertas ≤ 30% ou reconhecimento de duas palavras ≤ 70% no melhor ambiente de audição de aparelhos auditivos.
2. critérios de selecção para pacientes com surdez pós-cirúrgica: ①Patients de todas as idades com surdez pós-cirúrgica; ②Severe ou surdez sensorial profunda em ambos os ouvidos; ③Ineffective ou aparelhos auditivos muito fracos com uma taxa de reconhecimento de frases abertas ≤ 30%; ④No contra-indicações à cirurgia; ⑤Good motivação psicológica e subjectiva com uma compreensão correcta dos implantes cocleares e expectativas adequadas; ⑥Family apoio.
A idade de início e a duração da surdez em pacientes com surdez pós-cirúrgica estão intimamente relacionadas com o resultado após a cirurgia. Em geral, os pacientes com idade precoce de início e maior duração da surdez têm resultados mais fracos após a cirurgia. Além disso, o ambiente de escuta em que o paciente vive e trabalha após a cirurgia também pode afectar o resultado do implante coclear.
3) Contra-indicações à cirurgia: 1) contra-indicações absolutas, incluindo malformações graves do ouvido interno, tais como malformações miceais e malformações cocleares; deficiência do nervo auditivo; deficiência intelectual grave; incapacidade de cooperar com o treino da língua; doença mental grave; inflamação aguda e crónica da mastoide do ouvido médio que ainda não foi eliminada; 2) contra-indicações relativas, incluindo mau estado geral; epilepsia incontrolável; e falta de reabilitação fiável.
A otite secretora e a orelha colada não são contra-indicações à cirurgia. Em otite média crónica com perfuração da membrana timpânica, se a inflamação for controlada, a cirurgia pode ser realizada numa fase ou em fases. A cirurgia da Fase I envolve a erradicação da lesão da mastoide no ouvido médio, reparação da membrana timpânica (ou preenchimento da cavidade mastoide com o músculo temporal e selagem do canal auditivo externo) e implante coclear ao mesmo tempo. A cirurgia por fases refere-se à remoção da lesão, reparação da perfuração da membrana timpânica ou fechamento do canal auditivo externo, seguido de implante coclear três a seis meses mais tarde.
Avaliação pré-operatória
1. fazer um historial médico e fazer um exame para compreender a causa da doença. A história otológica deve centrar-se na etiologia e patogénese da surdez. A história auditiva do paciente, história de zumbido e vertigens, história de exposição a drogas ototóxicas, história de exposição ao ruído, história de infecções sistémicas agudas e crónicas, história otológica passada, factores de desenvolvimento (anomalias de desenvolvimento sistémico ou local, desenvolvimento intelectual, etc.), história familiar de surdez, história de desgaste dos aparelhos auditivos, e outras causas como epilepsia e condições psiquiátricas devem ser compreendidas. A criança com surdez deve também incluir: a história da gravidez da mãe, a história do nascimento da criança, a história do crescimento da criança, e a história do desenvolvimento da fala e da linguagem.
É também importante compreender as competências linguísticas do paciente (por exemplo, características de articulação, clareza das construções) e as capacidades de compreensão e comunicação linguísticas (por exemplo, oral, leitura labial, linguagem gestual, escrita, adivinhação, etc.).
2. o exame otológico inclui a aurícula, canal auditivo externo, membrana timpânica e trompa de Eustáquio.
3.Audiological exame: ①Subjective determinação do limiar auditivo: crianças menores de 6 anos podem usar audiometria comportamental pediátrica, incluindo audiometria de observação comportamental, audiometria de reforço visual e audiometria lúdica; ②Acoustic medição de condutância: incluindo curva de pressão da câmara timpânica e reflexo do músculo stapedius; ③Auditory resposta do tronco cerebral (auditori-resposta do tronco cerebral, ABR), potencial de correlação de 40Hz (ou multi-frequência (iv) emissões otoacústicas (emissões otoacústicas evocadas transitórias ou emissões otoacústicas aberrantes de produtos); (v) audiometria da fala: o teste de limiar de fala é o limiar de percepção da fala e o limiar de reconhecimento da fala; o teste de reconhecimento da fala inclui a lista de palavras do teste de fala e a lista de palavras do teste de fala pediátrico; (vi) correspondência de aparelhos auditivos: é necessário um audiologista profissional para correspondência de aparelhos auditivos, que são normalmente usados em ambos os ouvidos, e o teste de limiar de audição e o teste de reconhecimento da fala devem ser feitos após a correspondência, Após a instalação do aparelho auditivo, será realizado um teste de limiar auditivo e um teste de reconhecimento de fala, seguido de treino de linguagem auditiva durante 3-6 meses; (7) teste de função vestibular (para aqueles com histórico de vertigens); (8) teste de estimulação eléctrica da cabeça do tambor: serão realizados testes psicofísicos incluindo limiar, gama dinâmica, discriminação de frequências, discriminação de intervalos e discriminação temporal.
Critérios de avaliação audiológica: ①Patients com surdez pós-linguística: medição do limiar auditivo de condução de ar puro >80dBHL em ambos os ouvidos (média de 0,5, 1, 2 e 4kHz, norma da OMS). Um implante coclear também pode ser considerado se o bom ouvido tiver menos de 30% de reconhecimento de frases abertas e a perda auditiva for maior ou igual a 75 dB [ver os Critérios Suplementares da Food and Drug Administration (FDA)]; ②Patients com surdez pré-idioma: Em bebés e crianças pequenas, é necessária uma avaliação abrangente após múltiplos exames audiométricos objectivos e audiometria comportamental. A avaliação inclui: nenhuma resposta auditiva ao exame ABR da saída acústica (120 dBSPL); nenhuma resposta à detecção do potencial de correlação 40 Hz na saída mais alta acima de 2 kHz e >100 dB abaixo de 1 kHz; nenhuma resposta à audiometria de estado estável multifrequência a 105 dBHL acima de 2 kHz; nenhuma resposta às emissões otoacústicas de produto de aberração em todas as frequências em ambos os ouvidos; nenhuma resposta à audiometria de campo acústico útil acima de 2 kHz (3) Em pacientes sem qualquer audição residual, a implantação coclear pode ser considerada se houver uma resposta auditiva clara à estimulação eléctrica dos auscultadores. Se não houver resposta auditiva à estimulação eléctrica da cápsula timpânica, o paciente ou os pais devem ser informados da situação e devem assumir o risco de cirurgia.
4. avaliação por imagem: A imagem é uma parte vital do processo de selecção do paciente. Deve ser realizada rotineiramente uma TC de secção fina do osso temporal, bem como uma RM craniana, reconstrução coclear 3D e uma varredura transversal do canal auditivo interno, se necessário.
Para pacientes com alguma experiência ou capacidade linguística, deve ser feita uma avaliação da fala (estrutura e função da língua), incluindo a inteligibilidade da fala, vocabulário, compreensão, gramática, expressão e capacidades de comunicação. Para crianças com menos de 3 anos de idade que não cooperam, é utilizada uma gravação de vídeo “jogo de pais e filhos” para avaliar a capacidade linguística do paciente nesta fase.
6. avaliação psicológica, intelectual e de capacidade de aprendizagem: Para crianças com mais de 3 anos de idade que não possuem competências linguísticas, pode ser utilizado o Teste de Capacidade de Aprendizagem Schneider; para crianças com menos de 3 anos de idade, pode ser utilizada a Escala de Avaliação do Comportamento de Desenvolvimento Mental dos Greifers. Em casos de suspeita de atraso mental (QI < 68 no HINET e Quociente de Desenvolvimento Mental < 70 no Greifers) ou comportamento psicológico anormal, os pacientes devem ser aconselhados a dirigir-se a uma instituição autorizada para observação, diagnóstico e identificação posterior. Para pacientes com atraso mental sócio-cultural, podem ser considerados implantes cocleares; para pacientes com atraso mental não sócio-cultural, TDAH, autismo e outros atrasos mentais, os pais devem ser informados das dificuldades que estas perturbações podem colocar à recuperação pós-operatória do paciente e ajudar a estabelecer expectativas psicológicas objectivas.
7) Avaliação pediátrica ou de medicina interna: deve ser efectuado um exame físico geral e testes auxiliares relevantes.
8. condições familiares e de reabilitação: As famílias que tenham recebido formação profissional ou que tenham instrução regular de um professor de línguas podem ser capazes de proporcionar formação linguística auditiva em casa, caso contrário, a criança deve ser enviada para uma escola ou instituição de reabilitação para crianças surdas.
Preparação para a reabilitação da linguagem auditiva
Os pacientes, pais e professores devem ser sensibilizados para a importância da reabilitação da linguagem auditiva pós-operatória, especialmente no caso de crianças com surdez pré-fala, e para a escolha do local de reabilitação. A reabilitação pré-operatória deve ser adaptada à idade e ao nível de audição e fala da criança, e deve concentrar-se no desenvolvimento da consciência auditiva e na compreensão de conceitos para preparar a criança para o arranque pós-operatório e a reabilitação.
Cirurgia de implantes cocleares
O implante coclear é um delicado procedimento otológico microscópico que requer que o cirurgião implante os eléctrodos na melhor posição possível sem os danificar ou danificar os tecidos vitais do ouvido médio e interno. Deformidades do ouvido médio ou interno são frequentemente encontradas durante a cirurgia. O cirurgião deve, portanto, ter uma vasta experiência em cirurgia de mastoide do ouvido médio e alguma formação especializada em cirurgia coclear. Antes de realizarem a cirurgia de implantes cocleares por conta própria, deveriam ter completado três a cinco cirurgias de implantes cocleares sob a supervisão de um cirurgião experiente.
O bloco operatório deve ter boas condições cirúrgicas estéreis, uma visão clara do microscópio operatório, iluminação adequada, uma broca operatória estável e um complemento completo de brocas de perfuração. Se possível, pode ser utilizado um monitor do nervo facial, que é mais necessário em caso de malformação congénita do osso temporal, reoperação e implantação com a possibilidade de danificar o nervo facial.
3. preparação pré-operatória
1. entrevista pré-operatória: Para pacientes e familiares adequados para cirurgia de implante coclear, o cirurgião e o audiologista devem ter uma entrevista pré-operatória com eles para que estejam plenamente conscientes dos possíveis riscos e complicações da cirurgia, dos benefícios, deficiências e inconvenientes do implante coclear, especialmente a possibilidade de manutenção a longo prazo do dispositivo externo e falha do dispositivo interno, e assinar o termo de consentimento informado para a cirurgia.
2. o formulário de consentimento informado para cirurgia está anexado no final deste documento.
3. preparação para cirurgia, preparação para anestesia geral e medicação pré-operatória são os mesmos que para outros procedimentos.
4. os procedimentos e métodos cirúrgicos devem ser realizados de acordo com os manuais de operação fornecidos pelas empresas de implantes cocleares.
Os testes intra-operatórios do implante coclear são efectuados de acordo com o implante coclear utilizado, incluindo testes de impedância dos eléctrodos e testes de resposta do nervo evocado electricamente para determinar a integridade dos eléctrodos e a resposta do nervo auditivo à estimulação eléctrica.
A gestão pós-cirúrgica é a mesma que para a cirurgia otológica geral.
As complicações comuns da implantação coclear incluem: perfuração da membrana timpânica ou do canal auditivo externo, paralisia do nervo bulbar, escalpe espesso que afecta a transmissão do sinal, vertigens, contracções do músculo facial ou dor durante a estimulação eléctrica, infecção grave da incisão, lesão dos vasos mastoidais ou do seio sigmóide que leva a hemorragia, fuga de líquido cerebrospinal, paralisia do nervo facial, meningite, etc. Uma pequena quantidade de hematoma subcutâneo pode ser absorvida por si só sem tratamento especial. Os hematomas maiores podem ser aspirados por hematopexia e enfaixados com pressão. As infecções do ouvido médio normalmente não afectam o dispositivo implantado e podem ser controladas por métodos convencionais. A vertigem ligeira tende a resolver-se por si mesma em poucos dias. Os medicamentos anti-vertigens podem ser usados como apropriado para vertigens mais graves. As complicações graves requerem frequentemente uma reoperação, tais como descompressão do nervo facial, reparação do líquido cefalorraquidiano ou substituição de implantes cocleares. As contracções e dores musculares faciais causadas pela estimulação eléctrica unipolar podem ser resolvidas através da afinação da máquina.
Cirurgia para casos especiais Condições especiais tais como canal vestibular alargado, anomalias congénitas do canal coclear, Mondini e malformações do ouvido interno da cavidade comum, ossificação coclear e outros casos especiais podem ser tratados com implante coclear, mas devem ser tratados com cautela durante a cirurgia. Nos casos em que pode ocorrer uma explosão intra-operatória, a técnica deve ser preparada para reparar e preencher a fuga antes da cirurgia. Nos casos em que existe um defeito ósseo no canal auditivo interno, a inserção de eléctrodos no canal auditivo interno deve ser evitada para evitar paralisia do nervo facial ou maus resultados pós-operatórios. O diagnóstico clínico da neuropatia auditiva é difícil, mas enquanto o paciente tiver audição residual, um bom resultado pode geralmente ser alcançado após a cirurgia; os pacientes sem audição residual devem ser testados com estimulação eléctrica da cápsula timpânica e a decisão de operar deve ser cuidadosamente considerada. Em casos especiais, deve ser organizada uma discussão de casos antes da cirurgia.
IX. avaliação de imagem pós-operatória
A implantação do eléctrodo deve ser entendida por imagem antes do início do procedimento.
Ligar e comissionar
Isto refere-se ao processo de encaixe e ligação do dispositivo externo, o processador de fala. Durante o curso do implante coclear, a impedância do eléctrodo do implante, a via auditiva e o centro auditivo mudarão ao longo do tempo e com a experiência. Isto é normalmente feito uma vez por semana durante o primeiro mês após a ligação, depois uma vez a cada meio mês ou mês depois, e depois a intervalos mais longos uma vez que a audição tenha estabilizado, eventualmente uma vez por ano.
O método e procedimento para ligar e ajustar a audiência baseia-se nos requisitos da empresa individual de implantes cocleares.
Os audiologistas devem ter bons conhecimentos de audiologia e teoria básica dos implantes cocleares e devem ser formados e aprovados pela empresa de implantes cocleares. A adaptação de bebés e crianças deve ser feita por um audiologista experiente.
Avaliação do resultado cirúrgico
O sucesso da cirurgia deve incluir o seguinte:
1. boa cicatrização da incisão após a cirurgia.
2. os eléctrodos estão correctamente posicionados na radiografia e o número de eléctrodos implantados cumpre os requisitos da empresa que fornece o produto.
3. o paciente tem uma resposta auditiva subjectiva ou objectiva após um período de ajustamento e reabilitação (geralmente 3-6 meses).
Reabilitação auditivo-verbal
A reabilitação auditiva da fala após o implante difere para pacientes com surdez pré e pós-linguística. A surdez pós-implantação centra-se na reabilitação das capacidades auditivas, enquanto que as crianças com surdez pré-implantação requerem um programa completo de reabilitação da linguagem auditiva.
I. Objectivos de reabilitação
1. o estabelecimento de objectivos de reabilitação deve basear-se numa avaliação pós-operacional. O principal objectivo é desenvolver as competências da linguagem auditiva ao nível do desenvolvimento da criança, mas também ter em conta as leis do desenvolvimento físico e psicológico, com fases, sequências, continuidade e observabilidade, a fim de alcançar o objectivo de poder ouvir e falar.
O conteúdo da reabilitação deve incluir o desenvolvimento auditivo, linguístico, cognitivo, social e emocional, a fim de melhorar a utilização das competências linguísticas e de comunicação e promover o seu desenvolvimento global.
II. modelo de reabilitação
Deve ser estabelecido o modelo de “instituições de reabilitação como guia e a reabilitação familiar como centro”.
2. para estabelecer um ambiente normal de aprendizagem da linguagem auditiva, as crianças surdas em idade pré-escolar que têm alguma capacidade de linguagem auditiva podem entrar em jardins de infância normais, e as crianças em idade escolar podem entrar em escolas normais para frequentar aulas.
3. é dada especial atenção ao papel dos pais, educadores de infância e professores da escola em geral na orientação da reabilitação.
4. as agências de reabilitação desempenham um papel como recursos técnicos durante todo o processo de reabilitação da audição e da fala para crianças surdas.
III. Princípios de Reabilitação
1. a ênfase é colocada na “escuta como o pilar principal” e na utilização de ajudas visuais e tácteis.
2. optimizar o ambiente de audição e proporcionar um som rico e apropriado, especialmente experiência musical, desenvolver hábitos auditivos e construir forças auditivas.
3. a aprendizagem de línguas deve começar com a compreensão da língua e concentrar-se na praticidade da língua. Aderir ao princípio de incentivo, prestar atenção ao progresso gradual, e desenvolver competências linguísticas no uso e interacção da língua.
3. durante o processo de aprendizagem da língua, deve ser dada atenção aos problemas de respiração, pronúncia e construção dos sons no processo de produção da língua e corrigidos de modo a melhorar a clareza da linguagem.
4. com base nos resultados da avaliação por fases, são formulados planos individuais de educação e reforçada a orientação individual, seguindo as oito fases de desenvolvimento auditivo, incluindo percepção auditiva, atenção, orientação, discriminação, memória, selecção, feedback e conceptualização.
4) Avaliação de Reabilitação
1. avaliação da capacidade auditiva: A capacidade auditiva do receptor de implantes cocleares é avaliada através do reconhecimento da fala e da linguagem. A avaliação auditiva utilizando sons da fala pode ser utilizada para compreender todo o processo da via auditiva. Os testes de reconhecimento de tom chinês, reconhecimento de consoantes, reconhecimento de rimas e reconhecimento de palavras bisilábicas permitem a análise quantitativa da percepção de frequências fundamentais, médias e altas da fala e da inteligibilidade da fala em receptores de implantes cocleares. Os resultados são importantes para optimizar as estratégias de codificação da fala, estabelecer valores T e C e orientar a formação auditiva. O instrumento e método do teste pode ser utilizado de acordo com o objectivo do teste, e pode ser seleccionado a partir da “Lista de Fala e Língua Chinesa para Crianças” do Sistema de Avaliação de Reabilitação de Crianças Surdas Chinesas.
2. avaliação da capacidade linguística: Este teste é uma avaliação da capacidade linguística da criança surda. Baseia-se nos indicadores de desenvolvimento linguístico de crianças normais em todas as idades, ou seja, a idade linguística. Não cobre todos os elementos da linguagem, mas apenas algumas das características que são significativas em termos de desenvolvimento. Por exemplo, os implantes cocleares são avaliados para articulação, compreensão da fala, expressão da fala, uso da fala e gramática da fala. A avaliação fornece informações sobre o nível de desenvolvimento linguístico da criança surda e a idade linguística equivalente à de uma criança normal. Também fornece uma medida do equilíbrio no desenvolvimento das competências linguísticas da criança surda e permite a selecção de materiais adequados à idade para a formação em reabilitação, o que constitui um guia importante para o ensino um-a-um. Os instrumentos e métodos do teste podem ser utilizados para avaliar as competências linguísticas das crianças surdas de acordo com o objectivo do teste, utilizando algumas das “imagens da escala de avaliação de competências linguísticas” do Sistema Chinês de Reabilitação para Crianças Surdas.