1) Idade da implantação Quanto mais jovem for o doente na altura da implantação cirúrgica, melhores serão os resultados, o que pode maximizar o potencial para evitar a privação auditiva e expandir as capacidades de fala e linguagem antes do período crítico de plasticidade cerebral. A idade mínima anteriormente adoptada pela FDA era de 18 meses. Atualmente, existe um conjunto crescente de literatura que demonstra que as crianças com implantes cocleares colocados aos 12 meses de idade apresentam uma maior melhoria na audição e na fala, e que as crianças têm maior probabilidade de atingir o seu potencial máximo sem terem de “recuperar” ou aprender a um ritmo que exceda o ritmo normal para atingir o objetivo. Por conseguinte, a idade ideal é entre os 12 meses e os 6 anos. Atualmente, as observações mostram que a baixa incidência de anestesia, cirurgia e complicações a longo prazo do implante coclear em crianças com menos de 12 meses de idade justifica uma prática com poucos riscos e vantagens claras para a receção e o desenvolvimento da linguagem. 2) Incerteza dos resultados e sensibilidade ao ruído A literatura mostra que, apesar da elevada taxa de sucesso da cirurgia de implante coclear, cerca de 1 em cada 5 implantados continua a sofrer de um baixo reconhecimento da fala no pós-operatório, como mostra a figura. Porquê? A explicação ainda não é clara. Além disso, o baixo reconhecimento da fala em ambientes ruidosos é um problema que há muito atormenta muitos médicos e utilizadores de implantes cocleares. Estudos demonstraram que, em ambientes com ruído constante e ruído intermitente, os limiares de reconhecimento de fala de pessoas com audição normal são cerca de 15 dB e 35 dB mais baixos do que os de pessoas implantadas, respetivamente. Avaliação pré-operatória das lesões da substância branca cerebral As anomalias da substância branca cerebral dividem-se principalmente em duas categorias: uma é a leucoencefalopatia cerebral, vulgarmente conhecida como distrofia da substância branca cerebral, com imagens que mostram lesões difusas e generalizadas, o que dificulta a avaliação pré-operatória, uma vez que o seu diagnóstico e tratamento ainda se encontram em fase exploratória. Estas anomalias são doenças desmielinizantes ou displasias da mielina com predisposição genética, resultando em comprometimento da condução dos sinais neuroeléctricos devido a lesões desmielinizantes difusas e multifocais da substância branca cerebral. Estes doentes apresentam principalmente deficiências cognitivas e da fala, atraso mental e alterações comportamentais. Nas crianças, é uma perturbação neurológica importante que afecta o crescimento e o desenvolvimento. A segunda categoria é a das alterações da substância branca cerebral causadas por hipoxia, infeção, traumatismo, iterícia, etc. A manifestação imagiológica é a dispersão de sombras irregulares, que não é o verdadeiro sentido da doença da substância branca cerebral, e porque os seus danos podem ser compensados durante o desenvolvimento do cérebro, o efeito do implante coclear é maioritariamente melhor. Hong et al. observaram 10 casos de implante coclear em que a RM pré-operatória mostrou anormalidades na substância branca do cérebro, dos quais 2 casos tiveram atraso no desenvolvimento da fala e dificuldades de comunicação após a cirurgia, e os outros 8 casos recuperaram bem após a cirurgia. Este estudo sugere que as imagens anormais da substância branca não significam que o implante coclear seja ineficaz e que é importante distinguir entre uma verdadeira doença da substância branca e anomalias limitadas das imagens da substância branca. Uma RM pré-operatória da cabeça pode mostrar o tamanho, a extensão, a morfologia e a localização das lesões da substância branca. Se a RM revelar uma lesão da substância branca, são necessários sinais intelectuais e neurológicos e uma revisão da RM. Se não houver regressão do desenvolvimento intelectual e motor, se as funções de outros sistemas, exceto a audição e a fala, forem basicamente normais, se não houver sinal piramidal positivo ou se não houver alteração dos sinais no exame neurológico, se não houver sinal elevado na área da lesão da substância branca na RM (imagem DWI) e se não houver aumento da lesão na observação dinâmica durante mais de 6 meses, então pode considerar-se a implantação coclear, mas é necessário comunicar a situação à família do doente para que esta crie um valor de expetativa razoável. A neuropatia auditiva é uma doença caracterizada por perda auditiva neurossensorial progressiva ou intermitente, moderada a grave, com EOAE normais e ABR gravemente anormal. Os pacientes com neuropatia auditiva têm a opção de se submeter a um implante coclear, mas os resultados são imprevisíveis. Se o local da lesão for na cóclea, a estimulação eléctrica, contornando as células ciliadas internas e estimulando diretamente o VIII nervo craniano, pode produzir uma melhor resposta; no entanto, se a lesão estiver localizada no nervo auditivo ou no centro auditivo, como é o caso de uma lesão desmielinizante do VIII nervo craniano, a estimulação eléctrica pode ter os mesmos resultados que a estimulação acústica. Tendo em conta esta segunda possibilidade, o implante coclear em pacientes com neuropatia auditiva deve ser efectuado com extrema cautela, e os riscos devem ser cuidadosamente comunicados antes da cirurgia. 5. / Implantação bilateral vs. bimodalidade binaural O nosso ambiente auditivo está repleto de sons de origem complexa, o que pode ser um desafio para o sistema auditivo. A audição binaural fornece pistas para separar os sinais alvo dos sons que distraem e identificar a fonte do som, o que pode melhorar o reconhecimento da fala. Para a grande maioria das crianças com implantes cocleares unilaterais, ainda existem dificuldades na compreensão da fala no ruído, na localização da fonte sonora, no reconhecimento dos tons e na perceção musical. A melhoria significativa da compreensão da fala e da localização da fonte sonora associada ao implante coclear bilateral resulta em melhores resultados auditivos para crianças e adultos com implantes cocleares bilaterais do que com implantes cocleares unilaterais. A implantação coclear bilateral simultânea evita o trauma de duas cirurgias e a anestesia geral e reduz os custos médicos. Para além do implante coclear bilateral, outra via de assistência é a bimodalidade. Existem dois tipos de bimodalidade, uma com aparelhos auditivos do lado oposto (bimodal binaural) e outra com aparelhos auditivos do mesmo lado (bimodal monaural), que é adequada para ouvidos implantados que ficam com uma audição residual parcial (especialmente de baixa frequência) após a cirurgia. Neste último caso, utiliza-se a perda auditiva de queda acentuada. Para muitas crianças com implantes cocleares unilaterais e audição residual no ouvido não implantado, a abordagem bimodal binaural, com um implante coclear num ouvido e um aparelho auditivo no outro, pode melhorar a compreensão da fala, a localização da fonte sonora, o reconhecimento dos tons e a perceção musical na presença de ruído, de uma forma que um implante coclear unilateral não consegue. É difícil tirar conclusões sobre a superioridade dos implantes cocleares bilaterais e da bimodalidade binaural (um implante coclear e o outro aparelho auditivo). Alguns estudiosos acreditam que os sinais de entrada binaurais combinados (implantes cocleares bilaterais) proporcionam uma melhor audição do que os não combinados (bimodal binaural). Outros acreditam que é possível obter mais vantagens com bandas de frequência complementares (bimodal binaural) do que com bandas sobrepostas (implantes cocleares bilaterais). Embora os prós e contras da bimodalidade binaural e do implante coclear bilateral não sejam conclusivos, a bimodalidade binaural pode ser uma escolha mais segura por razões económicas e para a preservação da audição residual, desde que haja audição residual utilizável no ouvido não implantado. No entanto, é importante notar que, na adaptação bimodal binaural, é melhor afinar os dois dispositivos para equilibrar a intensidade do som entre os dois ouvidos, o que requer um nível mais elevado de competência por parte do instalador, que também sabe como ajustar o aparelho auditivo e o implante coclear.