Resumo Objectivo Investigar a relação entre a abordagem cirúrgica das fracturas acetabulares e a tipagem das fracturas e as indicações cirúrgicas através da análise e resumo dos resultados do tratamento cirúrgico das fracturas acetabulares. Métodos Cinquenta e quatro casos de fracturas acetabulares foram reposicionados por diferentes tipos de abordagens cirúrgicas para reconstruir a placa e a fixação interna do parafuso. Resultados A qualidade do reposicionamento da fractura pós-operatória foi avaliada pela imagem Matta: reposicionamento anatómico em 31 casos, reposicionamento satisfatório em 20 casos e reposicionamento insatisfatório em 3 casos; a pontuação clínica pós-operatória foi de 83,3% de acordo com o sistema de pontuação modificado Merle d’Aubigne e Postel. Conclusão Determinação correcta do tipo de fractura, selecção da melhor abordagem cirúrgica, reposicionamento preciso, selecção de materiais de fixação interna apropriados e fixação interna cirúrgica precoce são métodos fiáveis para o tratamento de fracturas acetabulares. Palavras-chave: fractura acetabular; fixação da fractura; resultado do tratamento As fracturas acetabulares são uma consequência de traumas de alta energia, e a maioria das fracturas acetabulares deslocadas são tratadas cirurgicamente [1]. De Janeiro de 2001 a Dezembro de 2004, o autor realizou um total de 54 casos de cirurgia de fractura acetabular com resultados satisfatórios, que são relatados abaixo. 1. 1 Dados clínicos 1. 1 Dados gerais Entre os 54 casos, 42 eram homens e 12 mulheres; a idade variou entre 24 e 55 anos, com uma média de 36 anos; entre eles, 30 eram do lado esquerdo e 24 do lado direito. Causas de ferimentos: ferimentos de acidente de viação em 36 casos, ferimentos de queda de altura em 15 casos, ferimentos de esmagamento de objectos pesados em 3 casos. Segundo Letournel e Judet, houve 8 fracturas da parede posterior, 3 fracturas da coluna posterior, 2 fracturas da parede anterior, 4 fracturas da coluna anterior, 6 fracturas transversais, 9 transversais com fracturas da parede posterior, 5 posteriores com fracturas da parede posterior, 2 em forma de T, 2 anteriores com fracturas semi-transversais posteriores e 13 duplas com fracturas da coluna. As fracturas foram deslocadas em 10-45 mm. 1.2 Tratamento cirúrgico Após a admissão, foi realizado um exame físico geral e foram tratadas outras lesões de órgãos importantes. Após a estabilização, foram realizadas radiografias anteroposteriores, oblíquas e oblíquas da ilíaca e exames de TAC da anca lesionada, e alguns pacientes necessitaram de reconstrução de TAC 3D para clarificar a classificação da fractura e o deslocamento. Se a anca for deslocada, é feita uma redução fechada. A tracção óssea foi realizada rotineiramente em todos os casos, e as radiografias de cabeceira foram feitas 3-5 dias depois para observar a cabeça femoral e a redução da fractura. A duração da cirurgia neste grupo variou de 24h a 18d após a lesão, com uma média de 7,2d. A relação entre a escolha da abordagem cirúrgica e o tipo de fractura é mostrada na Tabela 1. A fractura foi totalmente exposta, o fragmento de fractura foi examinado, e foram utilizados instrumentos especiais para o reposicionamento. Para fracturas complexas, cada passo foi feito da forma mais anatómica possível para assegurar um reposicionamento anatómico da fractura global. A fixação é conseguida utilizando placas de reconstrução de titânio plastificadas com precisão e as fracturas fragmentadas podem ser fixadas com parafusos de titânio. Após a cirurgia, a ferida foi drenada sob pressão negativa durante 24-48h. Após 2 semanas, foram realizados exercícios passivos de extensão e flexão da anca, após 4 semanas, caminhando sem carregar peso com a ajuda de muletas, e após 8-12 semanas, caminhando gradualmente com o peso carregado. 2. resultados A qualidade do reposicionamento da fractura foi avaliada de acordo com as imagens Matta [2]: 31 casos de reposicionamento anatómico (Figura 1, 2), 20 casos de reposicionamento satisfatório e 3 casos de reposicionamento insatisfatório. Não houve qualquer afrouxamento da fixação interna ou deslocamento da fractura com um seguimento médio de 18 meses. A pontuação clínica pós-operatória foi baseada no sistema de pontuação modificado Merle d’ Aubigne e Postel. 33 casos eram excelentes, 12 casos eram bons, 7 casos eram justos e 2 casos eram pobres, com uma excelente taxa de 83,3%. A tipologia Letournel e Judet foi escolhida para este grupo porque é uma tipologia simples e directa que inclui quase todos os tipos de fracturas acetabulares e é importante para a formulação de planos de tratamento e avaliação do prognóstico, e é um guia importante para a abordagem cirúrgica e método cirúrgico. Mayo et al[3] relataram 110 fracturas acetabulares, 10 das quais foram mal reposicionadas devido a uma selecção inadequada da incisão. Neste grupo, seis tipos de abordagem das fracturas foram relativamente fixos, nomeadamente fracturas da parede posterior, fracturas da coluna posterior e fracturas da coluna posterior com fracturas da parede posterior, normalmente utilizada a abordagem de K-L; fracturas da parede anterior, fracturas da coluna anterior e fracturas da coluna anterior com fracturas hemi-transversais posteriores, normalmente utilizada a abordagem ilioinguinal; como a abordagem iliofemoral modificada em forma de T exigia a remoção do músculo glúteo ilíaco lateral e a osteotomia do trocânter maior, era propensa a fraqueza muscular, ossificação heterotópica, anquilose articular e retalho cutâneo Por conseguinte, a maioria dos autores defende uma abordagem combinada anterior-posterior para tratar as fracturas acetabulares que requerem exposição anterior-posterior [4]. A escolha da incisão depende do tipo de fractura, da prática do cirurgião, e da familiaridade com a abordagem. 3.2 Indicações e calendário da cirurgia para as fracturas acetabulares As seguintes são indicações de cirurgia para as fracturas acetabulares [5]: (i) deslocamento da fractura ≥3 mm; (ii) deslocamento combinado da cabeça femoral ou subluxação; (iii) fragmentação livre do osso na cavidade articular; (iv) fractura da parede posterior que representa mais de 40% de toda a parede posterior; (v) fractura deslocada envolvendo o telhado da tomada (critério do ângulo de arco do telhado Matta); e (vi) ausência de osteoporose. O autor acredita que é melhor adiar a cirurgia para 2 a 3 d após a lesão, quando a hemorragia local tiver parado e o estado do paciente tiver estabilizado. As crostas ósseas formam-se 3 semanas após a lesão, tornando o reposicionamento mais difícil. O tempo ideal para a cirurgia deve ser de 4-7d após a lesão, normalmente não mais de 2 semanas. Todos os 54 casos deste grupo foram operados no prazo de 3 semanas após o ferimento. Em doentes com lesões combinadas de outros órgãos importantes, a operação de fracturas acetabulares deve ser adequadamente retardada, ressuscitando primeiro as lesões combinadas com risco de vida, mas não deve exceder 3 semanas. 3.3 Reinicialização e fixação interna das fracturas acetabulares A tracção é o método mais básico de reinicialização. A tracção supracondiliana pré-operatória é utilizada no fémur, com tracção adicional no trocânter maior em casos de deslocação central combinada da cabeça femoral. A qualidade do reposicionamento intra-operatório da fractura depende de uma visualização adequada, de instrumentos especializados de reposicionamento pélvico acetabular e da sequência de reposicionamento e fixação. Por conseguinte, é importante escolher a abordagem cirúrgica correcta de acordo com o tipo de fractura, preparar instrumentos de reposicionamento adequados e estabelecer uma boa sequência de reposicionamento e fixação. Por exemplo, se uma fractura da coluna dupla for combinada com um deslocamento central da cabeça femoral e um deslocamento da articulação sacroilíaca, a articulação sacroilíaca deve ser reposicionada e fixada primeiro, depois o deslocamento da cabeça femoral deve ser corrigido e, finalmente, as colunas anterior e posterior devem ser reposicionadas e fixadas sucessivamente; para uma coluna posterior com uma fractura da parede posterior, a coluna posterior deve ser reposicionada e fixada primeiro, e depois a parede posterior deve ser reposicionada e fixada; para uma forma transversal ou transversal com uma fractura da parede posterior, quando um lado (anterior ou posterior) está severamente cominuado, a fixação interna deve ser feita primeiro a partir do não cominuado ou A fixação interna deve ser levada a cabo do lado não-cominutivo ou não-verde. Uma placa de reconstrução pélvica de titânio deve ser utilizada para fixação interna e deve ter-se cuidado ao perfurar para evitar a penetração da junta. Para algumas fracturas que não são passíveis de fixação da placa, podem ser utilizados parafusos de tensão. Após a conclusão da fixação interna, deve ser feita uma radiografia antes do fecho da ferida para compreender a qualidade do reposicionamento e fixação interna, que é a última oportunidade para melhorar ainda mais os resultados do reposicionamento e fixação.