I. Informação geral Havia 16 casos neste grupo, 13 homens e 3 mulheres, com idades compreendidas entre 21 e 45 anos, com uma média de 31,5 anos de idade. Houve 3 casos de ferimentos por acidente de viação e 13 casos de queda por lesão em altura. Segundo a tipagem AO/ASIF: C27 casos, C39 casos; 4 casos foram fixados com parafuso de tensão simples tibial, 4 casos foram fixados com parafuso de placa fibular, 8 casos foram fixados com fixação interna de placa de suporte tibial e enxerto ósseo; os dois primeiros tipos de cirurgia foram fixados com gesso de perna curta até à cicatrização clínica, e o seguimento pós-operatório foi de 8 meses~3 anos, com uma média de 15 meses. 1. preparação pré-operatória: A tracção do calcanhar é realizada durante 7-10 dias após a admissão no hospital. Na véspera da cirurgia, são tiradas radiografias frontais e laterais da articulação bilateral do tornozelo e da tíbia média e inferior, e a forma aproximada do bloco de fractura é retratada com película transparente. 2. os passos específicos da operação: geralmente é feita primeiro uma incisão longitudinal na tíbia anterior medial, ou seja, da curva lateral de 5 mm da crista paratibial à tíbia medial até à ponta do tornozelo medial, revelando a articulação anterior do tornozelo e o tornozelo medial, e dependendo da fractura, é feita uma incisão longitudinal na fíbula lateral posterior, que revela a articulação tibiofibular inferior e o tornozelo posterior, que é primeiro limpa e depois perfurada para completar a superfície articular distal da tíbia, e os fragmentos ósseos que envolvem a superfície articular podem ser primeiro temporariamente fixados com alfinetes de corte, utilizando o osso do calcanhar e A tuberosidade tibial é tracionada no mesmo comprimento que o lado saudável, o osso restante é perfurado e o método de fixação interna é escolhido em função do defeito ósseo: se não houver defeito ósseo óbvio, fixação apenas com parafusos de tensão; se houver um defeito ósseo cortical na tíbia lateral e posterior, é adicionada fixação com parafusos de placa fibular; se houver um defeito ósseo cortical na tíbia anterior ou medial, é escolhida fixação interna com uma placa de suporte. O número de parafusos de tensão não excede 5 e a placa fibular é uma placa semi-tubular de 4 a 6 furos; enquanto a forma e a posição da placa de suporte é baseada no padrão da fractura e no local do defeito ósseo. O enxerto ósseo, incluindo osso esponjoso e osso cortical, é utilizado para preencher a cavidade medular, enquanto o osso cortical é remodelado em forma de cunha e incrustado no defeito. O grau de fiabilidade da fixação interna determina se a fixação externa é necessária. 3. tratamento pós-operatório: Os antibióticos intravenosos foram administrados durante 5-7 dias. Para aqueles com fixação externa em gesso, o gesso foi removido após 4-6 semanas. Resultados 1. avaliação da eficácia: Conteúdo/eficácia Excelente Bom Pobre Queixa: 1 Indolor Dor indolor quando de pé durante muito tempo Dor quando de pé 2 Inchaço Sem inchaço Ligeiro inchaço Dor com inchaço ao andar Inchaço óbvio 3 Inchaço ao andar 1000m 500m Mobilidade do tornozelo 90% 75% 50% 50% Comparado com o lado saudável Regresso ao trabalho ou à vida diária Regresso ao trabalho original Regresso ao trabalho mas não regresso ao trabalho Autocuidado da vida quotidiana Não Autocuidado da vida quotidiana Intensidade de trabalho reduzida Autocuidado da vida quotidiana Autocuidado da vida quotidiana 2. Foi descrito pela primeira vez por Destot em 1911 e está frequentemente associado à inserção da superfície articular e perda óssea, o que dificulta o tratamento. A literatura relata apenas 43-55% de bons índices de tratamento conservador. David e Beals relataram 80 casos de tratamento cirúrgico de fracturas de Pilon com 65% de maus resultados, enquanto Teeny e Wiss relataram 60 casos de cirurgia com 75% de maus resultados. A razão para a grande variação nos resultados foi a inconsistência nas indicações, princípios e métodos de cirurgia. Em 1973, Rvedi e Allgowen propuseram quatro princípios de tratamento cirúrgico: 1) restauração do comprimento fibular; 2) reconstrução anatómica da superfície articular distal da tíbia; 3) implante da epífise tibial; e 4) fixação interna da placa de suporte da tíbia. Na prática, conseguimos bons resultados no tratamento cirúrgico das fracturas pesadas de Pilon fechadas, aplicando flexivelmente os princípios acima referidos. Existem muitos métodos de preparação pré-operatória de fracturas de Pilon, e os mais comuns são a preparação de Rüedi-Allgren e a preparação de AO. 16 casos neste grupo foram classificados como tipo C de acordo com a primeira preparação, mas na segunda foram mais cuidadosamente classificados como tipo C2C3. Numa análise retrospectiva, descobrimos que as placas de suporte eram utilizadas para o tipo C3, enquanto que o tipo C2 não tinha casos de fixação com enxertia óssea. Embora ambos os tipos de dactilografia possam fornecer informações sobre a indicação para cirurgia em fracturas de Pilon, a dactilografia AO é claramente superior, uma vez que não só é útil como indicação para cirurgia, mas também como guia para cirurgia subsequente. Portanto, acreditamos que vale a pena utilizar a encenação AO em fracturas de Pilon, especialmente em fracturas pesadas de Pilon. A importância da preparação pré-operatória O rastreio pré-operatório da massa da fractura com filme nunca foi mencionado em cirurgias de articulação anteriores semelhantes, e a operação baseou-se apenas em radiografias e vistas intra-operatórias no momento da lesão. Do ponto de vista da redução do tempo operativo e do aumento da taxa de sucesso da operação, consideramos necessário fazer os preparativos pré-operatórios adequados. Não há uma opinião unânime sobre a incisão cirúrgica para o tratamento das fracturas de Pilon. A incisão apropriada deve satisfazer os três requisitos seguintes: 1. facilitar a visualização da fractura; 2. ser adequada para a colocação de fixação interna; 3. evitar importantes vasos sanguíneos e tecido nervoso. Neste grupo de casos, descobrimos que é mais apropriado adoptar uma incisão longitudinal na tíbia anterior medial, enquanto a incisão na fíbula é melhor feita após a determinação do método de fixação interna, e é necessário que a ponte de pele entre as duas incisões não seja inferior a 7,5 cm, e que a incisão vá directamente para a fáscia profunda, formando uma ponta suficientemente larga e uma aba fascial suficientemente espessa, a fim de garantir que a extremidade distal da incisão não sofra de um fornecimento de sangue deficiente. V. Escolha de fixação interna e enxerto ósseo Fixação fiável e interferência mínima no fornecimento de sangue são os dois requisitos básicos para a escolha da fixação interna. o princípio de Rüedi-Allg?wen proposto para apoiar a utilização de placas para todas as fracturas cirúrgicas de Pilon é excessivamente centrado na força da fixação interna e ignora a gravidade da sua interferência no fornecimento de sangue. Propomos, portanto, escolher um método de fixação interna que interfira o menos possível com o fornecimento de sangue, desde que a fractura seja mantida por fixação interna. Neste grupo de casos, três métodos diferentes de fixação interna foram concebidos e utilizados em função do defeito ósseo, todos com bons resultados. Clinicamente, utilizámos técnicas padrão AO e placas importadas ou parafusos ósseos corticais (Synthese.Tren.Smith-Nephew) como fixação interna, em comparação com placas e parafusos domésticos que eram ligeiramente inferiores. Damos grande importância à enxertia óssea, que deve ser adequada em quantidade, e ao osso esponjoso e cortical, sendo o osso esponjoso utilizado para preencher a cavidade medular, e o osso cortical aparado para se ajustar à forma do defeito e inserido em forma de cunha. Um bom reposicionamento da fractura é necessário para restaurar a planicidade da superfície articular em relação ao plano de suporte de peso. Isto pode ser conseguido pré-operatoriamente com a ajuda de tracção no calcanhar ou intra-operatoriamente com a ajuda de uma cinta tibial talar externa para tracção de distracção; a tracção excessiva ajuda a restaurar a estrutura da superfície articular. Em conclusão, o nosso entendimento preliminar do tratamento cirúrgico das fracturas de C2C3 Pilon é que o princípio de Rüedi-Alg?wen vale de facto a pena seguir, mas que deve ser adaptado a cada caso individual e que não deve ser imposto um modelo. Para a operação cirúrgica, salientamos: 1. a preparação pré-operatória deve ser adequada; 2. a incisão cirúrgica é preferível a uma incisão longitudinal medial anterior da tíbia ou a uma incisão combinada com uma incisão longitudinal fibular lateral; 3. a escolha do método de fixação interna depende do defeito ósseo e, na ausência de um defeito ósseo cortical significativo, de um método que seja o mais simples possível e que interfira o menos possível com o fornecimento de sangue até à extremidade da fractura; 4. o enxerto ósseo deve ser realizado na presença de um defeito ósseo e em quantidade suficiente, com ambos implante de osso esponjoso e cortical.