Os beta-bloqueadores são medicamentos de primeira linha para o tratamento da hipertensão, da doença arterial coronária e da insuficiência cardíaca crónica, mas são significativamente subutilizados na prática clínica. Muitos médicos estão preocupados com o facto de a utilização de beta-bloqueadores ser propensa a efeitos adversos e, em certa medida, esta preocupação está relacionada com a “demonização” dos beta-bloqueadores. De facto, a segurança dos β-bloqueadores não é inferior à de outras classes de fármacos anti-hipertensores, e a maioria das reacções adversas pode ser prevenida e tratada adequadamente. Contra-indicações ao uso de medicamentos e ocorrência de reacções adversas Na prática clínica, poucos doentes não podem aplicar beta-bloqueantes devido a contra-indicações absolutas (como asma brônquica, bloqueio de condução atrioventricular de segundo grau ou superior). Para além disso, 3% a 5% dos doentes são verdadeiramente intolerantes aos beta-bloqueadores, principalmente sob a forma de hipotensão sintomática ou bradicardia que ocorre imediatamente após a administração de uma pequena dose do fármaco. A maioria dos efeitos adversos dos beta-bloqueadores está relacionada com os seus efeitos farmacológicos, como tonturas, fadiga, abrandamento do ritmo cardíaco, bloqueio da condução, fenómeno de Raynaud, disfunção sexual e exacerbação da obstrução das vias aéreas em doentes com asma. Além disso, certas preparações podem causar efeitos adversos como cefaleias, hipersensibilidade, aumento de peso ou depressão que não parecem estar relacionados com o beta-bloqueamento em si. Ultrapassar os equívocos sobre as contra-indicações e os efeitos adversos Os beta-bloqueadores e a DPOC A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) não é uma contraindicação para os beta-bloqueadores; pelo contrário, muitos doentes com DPOC devem tomar beta-bloqueadores devido à doença coronária ou à insuficiência cardíaca comórbidas. Um estudo de coorte observacional nos Países Baixos acompanhou 2230 doentes com DPOC durante uma média de 7,2 anos, durante os quais ocorreram 686 mortes e 1055 casos com pelo menos uma exacerbação da DPOC. A análise de regressão de risco de Cox mostrou que as taxas de mortalidade geral [hazard ratio (HR)=0,70, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,59-0,84] e de exacerbação da DPOC nos doentes que tomam β-bloqueadores (HR=0,73, 95% CI 0,63 a 0,83) foram significativamente mais baixos, com os doentes com ou sem doença cardiovascular a beneficiarem igualmente. Um estudo de coorte retrospetivo na Escócia seguiu 5977 doentes com DPOC durante uma média de 4,35 anos, dos quais 819 foram tratados com beta-bloqueadores. Como resultado, os β-bloqueadores reduziram a mortalidade global em 22% (p<0,001, Figura 1), não tiveram qualquer efeito adverso na função pulmonar e reduziram significativamente a hospitalização devido a exacerbação da DPOC e a mortalidade relacionada com a DPOC. Com base nos resultados de uma série de estudos recentes, a ideia de que os β-bloqueadores têm um duplo efeito cardioprotector no coração e nos pulmões tem sido avançada por especialistas. Os médicos têm relutância em prescrever beta-bloqueadores a doentes com doença arterial periférica (DAP) devido a um alegado aumento da vasoconstrição mediada pelos receptores α1 após o bloqueio dos receptores β2 vasculares, o que pode exacerbar a isquémia dos membros. No entanto, esta afirmação nunca foi comprovada. Uma análise conjunta de 11 estudos efectuada por Radack concluiu que os bloqueadores beta não prejudicam a capacidade de marcha em doentes com DAP ligeira a moderada. Um outro estudo clínico prospetivo incluiu 128 doentes hipertensos com sintomas de claudicação intermitente. Após 48 semanas de aleatorização para nebivolol ou metoprolol comprimidos de libertação prolongada, ambos os grupos apresentaram uma melhoria significativa do índice tornozelo-braquial e um aumento significativo da distância absoluta percorrida a pé (Fig. 2), não havendo diferença significativa no benefício terapêutico entre os dois grupos. Estes resultados sugerem que os doentes com DAP podem tolerar os β-bloqueantes a longo prazo. β-bloqueadores e disfunção sexual Muitos médicos e pacientes acreditam que a disfunção sexual é um efeito colateral comum dos β-bloqueadores, mas essa visão carece de evidências. A realidade é que: (1) a disfunção sexual é um sintoma comum em pacientes com doenças cardiovasculares, independentemente da medicação; (2) a disfunção sexual está frequentemente associada a factores psicológicos; e (3) os β1-bloqueadores não têm maior probabilidade de causar disfunção sexual do que qualquer outra classe de medicação anti-hipertensiva. Vários estudos controlados e aleatorizados mostraram que a incidência de disfunção sexual em doentes que não sabiam que o medicamento que estavam a tomar era um β-bloqueador variava entre 3% e 8%; depois de lhes ser dito que o medicamento era um β-bloqueador, a incidência de disfunção sexual variava entre 13% e 16%; e depois de lhes ser dito que o medicamento que estavam a tomar era um β-bloqueador e que o medicamento tinha esse efeito secundário, a incidência de disfunção sexual variava entre 31% e 32% (P < 0,01). Para estes doentes com disfunção sexual, o placebo e o sildenafil foram igualmente eficazes, o que sugere fortemente que os sintomas são principalmente de origem psicológica. Os efeitos adversos são evitáveis e tratáveis A maioria dos efeitos adversos dos beta-bloqueadores estão relacionados com os seus efeitos farmacológicos e são, portanto, evitáveis e tratáveis, com especial atenção para os seguintes pontos. Em primeiro lugar, os efeitos cardioprotectores dos β-bloqueadores devem-se principalmente ao bloqueio dos receptores β1, ao passo que os efeitos adversos sobre o metabolismo brônquico, vascular periférico, da glicose e dos lípidos e a função sexual se devem principalmente ao bloqueio dos receptores β2. Por conseguinte, na maioria das situações clínicas, especialmente nas pessoas com DPOC, DAP ou diabetes e em doentes jovens e de meia-idade do sexo masculino, devem ser utilizados bloqueadores β1 cardioselectivos, como o metoprolol em comprimidos de libertação prolongada ou o bisoprolol. Os β-bloqueadores mais recentes, o nebivolol ou o carvedilol, que têm ambos efeitos vasodilatadores, podem ter menos efeitos adversos, por exemplo, no metabolismo da glucose-lípido, mas faltam grandes ensaios clínicos que confirmem os seus efeitos clínicos em muitas áreas. Em segundo lugar, a seletividade cardíaca dos β1-bloqueadores é dependente da dose, com a seletividade a diminuir ou mesmo a desaparecer com doses elevadas. Assim, a dose adequada do fármaco deve ser utilizada de acordo com a situação clínica. Por exemplo, quando os comprimidos de libertação prolongada de metoprolol são utilizados em doentes com hipertensão não complicada, quer como medicamento de primeira quer de segunda linha, a dose geralmente não é superior a 95 mg/d, devendo ser considerada a coadministração para aqueles cuja pressão arterial ainda não está dentro dos padrões; quando utilizado em doentes com insuficiência cardíaca, deve ser feito um ajuste gradual da dose para 190 mg/d, a fim de obter o maior grau de efeito protetor cardiovascular. Em terceiro lugar, devido às diferenças individuais na tolerância dos doentes ao medicamento, os beta-bloqueadores são normalmente iniciados com uma dose pequena e a dose é gradualmente ajustada de acordo com a tolerância do doente. Em particular, os doentes com insuficiência cardíaca devem começar com uma dose muito pequena para evitar uma deterioração súbita do seu estado. Os ensaios clínicos demonstraram que, quando os comprimidos de libertação prolongada de metoprolol, o bisoprolol ou o carvedilol são utilizados de acordo com protocolos normalizados, os doentes com insuficiência cardíaca não só obtêm benefícios clínicos, como também os toleram bem. Em quarto lugar, as reacções adversas à utilização de beta-bloqueadores devem ser tratadas de forma adequada e imediata. Por exemplo, quando os doentes com insuficiência cardíaca começam a aplicar β-bloqueadores ou ajustam a dose para cima, se a condição piorar, a dosagem de diuréticos e inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) deve primeiro ser aumentada para estabilizar a situação clínica; se o agravamento da insuficiência cardíaca for mais grave, a dosagem de β-bloqueadores pode ser temporariamente reduzida ou descontinuada, conforme apropriado, e então a dosagem deve ser aumentada ou a aplicação deve ser continuada quando a situação clínica estiver estabilizada. Existe heterogeneidade nas diferentes preparações de β-bloqueadores, e os doentes respondem de forma diferente às diferentes preparações. Por conseguinte, se não conseguir tolerar um agente, experimente outro. A dose de β-bloqueadores para doentes de longa duração não é estática e, se for detectada uma frequência cardíaca lenta ou uma pressão arterial baixa, a dose pode ser temporariamente reduzida para observação, mas não deve ser interrompida abruptamente para evitar a síndrome de abstinência. Em conclusão, os beta-bloqueadores são uma classe de medicamentos relativamente segura, mesmo que ocorram reacções adversas, desde que sejam detectadas atempadamente e tratadas adequadamente, raramente deixam danos graves a longo prazo ou irreversíveis.