Hipoadrenocorticismo
Fórum do Tratamento de Hipoadrenocorticismo Endócrino e Doenças Metabólicas
O córtex adrenal produz andrógenos, glucocorticóides (por exemplo cortisol) e corticóides salgados (por exemplo aldosterona). A fisiologia do sistema hipófise-adrenal tem sido descrita nas secções 6 e 7. As diferentes síndromes clínicas produzidas por hipo ou hipoadrenocorticismo são discutidas abaixo.
Hipoadrenocorticismo
O hipoadrenocorticismo pode ser primário (doença de Addison) ou secundário.
Doença de Addison (insuficiência adrenocortical primária ou crónica)
O hiperaldosteronismo tem um início insidioso e é geralmente uma doença progressiva.
Etiologia e incidência
Nos Estados Unidos, cerca de 70% da doença de Addison é atrofia adrenocortical idiopática, presumivelmente devido a um processo auto-imune. O restante é causado por granulomas (como a tuberculose, que aumentou recentemente, especialmente nos países em desenvolvimento), tumores, amiloidose e necrose inflamatória que destroem as glândulas supra-renais. O hipoadrenocorticismo também pode ser causado por drogas não endocrinopáticas que bloqueiam a síntese de esteróides, tais como o cetoconazol (droga antifúngica). A incidência de hipoadrenocorticismo na população em geral é de aproximadamente 4 por 100.000. A doença de Addison ocorre em todos os grupos etários, aproximadamente igualmente em ambos os sexos, e torna-se clinicamente aparente com stress metabólico ou lesão.
Fisiopatologia
As principais hormonas produzidas pelo córtex adrenal são o cortisol (hidrocortisona), aldosterona e desidroisosterona (DHEA). Os adultos produzem aproximadamente 20mg de cortisol, 2mg de corticosterona (que tem efeitos semelhantes) e 0,2mg de aldosterona por dia, embora o córtex adrenal normal produza quantidades consideráveis de andrógenos (principalmente DHEA e androstenediona), cujos efeitos fisiológicos são observados após a conversão para testosterona e di-hidrotestosterona.
A doença de Addison aumenta a excreção de sódio e diminui a excreção de potássio, principalmente na urina (como a urina isotónica), suor, saliva e no estômago e intestinos. O resultado é baixo teor de sódio no sangue, baixo teor de cloreto de sangue e alto teor de potássio no sangue. Diminuição da concentração urinária e desequilíbrio electrolítico produzem desidratação grave, hipertensão plasmática, acidose, redução do volume sanguíneo, hipotensão e deficiência circulatória.
A deficiência de cortisol produz hipotensão e um aumento significativo de carboidratos, gordura, proteínas, perturbações metabólicas e sensibilidade insulínica. Na ausência de cortisol, a síntese de carboidratos a partir de proteínas é inadequada, resultando em hipoglicémia e redução do glicogénio hepático. Segue-se uma fraqueza, em parte devido a defeitos neuromusculares. A resistência a infecções, lesões e outras tensões é reduzida devido à produção reduzida de hormonas adrenocorticotrópicas. A fraqueza miocárdica e a desidratação resultam em redução do volume de batimentos cardíacos e pode ocorrer falência circulatória. A redução do cortisol sanguíneo leva ao aumento da produção de ACTH pituitário e ao aumento dos níveis de beta-lipotropina no sangue, que têm uma actividade excitatória das células pigmentares e produzem a hiperpigmentação da pele e das membranas mucosas característica da doença de Addison.
Sinais e Sintomas
Fraqueza, fadiga e hipotensão erguida são sintomas precoces. A hiperpigmentação é normalmente aumentada, a menos que seja secundária à insuficiência adrenocortical pituitária. A hiperpigmentação é caracteristicamente difusa e inclui tanto partes expostas como não expostas do corpo, especialmente pontos de pressão (saliências do tronco), dobras cutâneas, cicatrizes e extensões. Há geralmente manchas escuras na testa, rosto, pescoço e ombros; áreas esbranquiçadas; e membranas mucosas negras-azuladas da aréola e lábios, boca, intestinos e vagina. Anorexia, náuseas, vómitos e diarreia são comuns. Existe o medo do frio com metabolismo reduzido. O ECG mostra baixa voltagem, intervalos prolongados de PR e QT. O eeg mostra geralmente ritmo alfa lento, início gradual e sintomas precoces não específicos, levando frequentemente a um diagnóstico inicial errado como neurose. Perda de peso, desidratação, baixa voltagem e um pequeno coração são as últimas características da doença de Addison.
Os sinais críticos da doença de Addison são: fraqueza extrema, dores abdominais fortes, dores lombares graves e dores nos membros inferiores; défice circulatório periférico e finalmente hiperalgesia com azotemia. Embora possa ocorrer hipertermia grave como resultado de infecção, a temperatura corporal pode estar abaixo do normal. A maior parte da crise é precipitada por infecção aguda (especialmente septicemia), traumatismo, cirurgia e perda de sódio devido ao suor num dia quente.
Testes laboratoriais
Níveis anormais de electrólitos séricos incluem baixo sódio (<130mEq/L), alto potássio (>5mEq/L), baixo HCO3- (15-20mEq/L) e alto BUN em conjunto com sinais clínicos característicos sugestivos da doença de Addison (Tabela 9-1). A actividade de renina plasmática e os níveis de ACTH foram aumentados. Quando a falha adrenal é devida à produção inadequada de ACTH pituitário, os níveis de electrólitos são geralmente normais.
Quando o ACTH é administrado, o não aumento do cortisol plasmático ou a excreção de cortisol livre de urina podem ser diagnosticados como insuficiência adrenocortical. Na ausência de excitação exógena ACTH, a excreção de cortisol livre de urina não é fiável como indicador da função adrenocortical, uma vez que a excreção basal não é suficiente para distinguir entre valores normais e valores anormalmente baixos. Uma única medição de cortisol plasmático ou excreção de cortisol livre de urina durante 24 horas não é geralmente útil e pode levar a um falso diagnóstico de insuficiência adrenocortical. No entanto, se o paciente estiver sob stress ou choque grave, uma única medição do cortisol plasmático suprimido é altamente sugestivo do diagnóstico da doença. ACTH plasmático elevado com baixos níveis de cortisol plasmático é diagnóstico.
Teste de insuficiência adrenal Ticlopidina (cosyntropin, corticosteróide sintético 24-peptide) 5-25 μg por via intravenosa. O cortisol de plasma normal antes da injecção variava entre 5 a 25 μg/dl (138 a 690 nmol/L) e duplicou a 30 a 90 minutos, acompanhado de um valor mínimo de 20 μg/dl (552 nmol/L). A doença de Addison está a valores baixos ou normais e já não se eleva após excitação.
Diferenciação entre insuficiência adrenocortical primária e secundária A maioria da insuficiência adrenocortical secundária deve-se à destruição da hipófise, pelo que a TC ou RM da sela pterigóides ajuda a excluir tumores e atrofia. A síndrome da sela vazia (ver secção 7) nem sempre está associada à insuficiência pituitária e quando a sombra pituitária é alterada, deve ser realizado um teste funcional. Em doentes com doença adrenal primária, os níveis de ACTH plasmático são aumentados (≥50 pg/ml). Níveis baixos de ACTH em doentes com insuficiência hipofisária ou deficiência de ACTH única. Se o ACTH não puder ser medido, deve ser realizado um teste de mepiridona. O cortisol plasmático é reduzido devido ao bloqueio do precursor do cortisol 11 hidroxilação por mepirona. Em sujeitos normais o cortisol mais baixo excita a secreção ACTH, resultando numa síntese aumentada de precursores de cortisol, particularmente o 11-deoxicortisol (composto S), que é excretado na urina como um metabolito (tetrahidro-S). O melhor e mais simples método é administrar mepyrone 30mg/kg oralmente a meio da noite, enquanto se come uma pequena quantidade de alimentos para evitar irritação gástrica. O cortisol plasmático deve ser <10μg/dl (<276nmol/L) e o 11-deoxicortisol deve ser entre as 7 e 22μg/dl (0.2-0.6μmol/L) às 8 horas da manhã seguinte. Os pacientes que não respondem à mepirona devem ser submetidos a um novo teste com ticlopidina. Os doentes com hiperaldosteronismo primário têm níveis baixos de ambos os compostos e não respondem à ticlopidina. Os pacientes com hipopituitarismo respondem ao ACTH sintético e não à mepiridona. É necessário administrar 20u de ACTH de acção prolongada por via intramuscular duas vezes por dia 3 dias antes do ensaio para prevenir a atrofia adrenal em doentes com insuficiência pituitária. Uma resposta inadequada à mepiridona, mas uma resposta definitiva, requer esta preparação.
A resposta à HRC ajuda a diferenciar entre falha hipotalâmica e hipófise. 100μg da HRC (ou 1μg/kg) dada por via intravenosa, a resposta normal é um aumento do ACTH de 30-40pg/ml, sem resposta em doentes com falha hipofisária e geralmente uma resposta em doentes com hipotálamo. O sódio deve ser diferenciado de pacientes com edema cardiogénico ou hepatogénico (especialmente os que tomam diuréticos), hiponatremia diluída com secreção inadequada de ADH e nefrite rara com perda de sal. É pouco provável que estes pacientes apresentem hiperpigmentação, hipercalemia e aumento do BUN, que são sintomas e características de insuficiência adrenocortical. A hiperpigmentação devida ao cancro brônquico, a ingestão de metais pesados tais como ferro e prata, doenças crónicas da pele e hemocromatose devem ser consideradas. A hiperpigmentação característica da mucosa oral e rectal na síndrome de Peutz-Jeghers não deve ser confundida. O vitiligo e a hiperpigmentação estão frequentemente associados um ao outro, o que ajuda no diagnóstico da doença de Addison, embora outras condições possam também estar associadas a ambos os sintomas.
Os níveis de plasma e cortisol urinário são geralmente medidos por radioimunoensaio.
Diagnóstico
O diagnóstico suspeito baseia-se em sinais e sintomas, mas um diagnóstico definitivo requer testes laboratoriais tais como os descritos acima. Foi observado que muitos pacientes com alguma função adrenal, mas reserva limitada, são aparentemente saudáveis até que a insuficiência adrenocortical aguda seja precipitada pelo stress.
As suspeitas e a doença de Addison seguem frequentemente a descoberta de hiperpigmentação da pele, embora em alguns pacientes seja apenas ligeira. A fraqueza no início da doença, embora marcada, resolve-se com o repouso, ao contrário da fraqueza neuropsiquiátrica, que é mais grave pela manhã do que depois da actividade. A maioria das miopatias pode ser diferenciada com base na distribuição, ausência de hiperpigmentação e testes laboratoriais característicos. Os pacientes com hipoglicémia devido à secreção excessiva de insulina podem ter episódios em qualquer altura, geralmente com hiperfagia, aumento de peso e função adrenal normal. A hipoglicémia é observada após a fome devido à redução da gluconeogénese e à função adrenocortical inadequada. O sódio sérico baixo deve ser diferenciado dos pacientes com edema cardiogénico ou hepático (especialmente os diuréticos), hiponatremia diluída com secreção inadequada de ADH e nefrite com perda rara de sal. É pouco provável que estes pacientes apresentem hiperpigmentação, hipercalemia e aumento de BUN, que são sintomas e características de insuficiência adrenocortical. A hiperpigmentação devida ao cancro brônquico, a ingestão de metais pesados tais como ferro e prata, doenças crónicas da pele e hemocromatose devem ser consideradas. A hiperpigmentação característica da mucosa oral e rectal na síndrome de Peutz-Jeghers não deve ser confundida. O vitiligo e a hiperpigmentação estão frequentemente associados, o que ajuda no diagnóstico da doença de Addison, embora outras doenças possam estar associadas a ambos os sintomas. Médico. Tudo dentro. Online em www.med126.com
Prognóstico
Com um tratamento alternativo contínuo, o prognóstico é bom e os pacientes com a doença de Addison devem atingir a sua esperança de vida.
Tratamento
Para além do tratamento adequado das complicações infecciosas (por exemplo, tuberculose), devem ser geridas as seguintes condições
Insuficiência adrenal aguda Uma vez suspeita de insuficiência adrenal cortical, esta deve ser tratada imediatamente. Se o paciente for agudo, um teste de excitação ACTH para determinar o diagnóstico deve ser adiado até que o paciente tenha recuperado. Hidrocortisona aquosa (geralmente succinato ou fosfato) 100mg IV durante 30 segundos, seguida de 5% de dextrose salina 1000ml com hidrocortisona 100mg IV durante 2 horas. Depois adicionar 0,9% de NaCl até que a desidratação e a hiponatremia sejam corrigidas. É necessário ter cuidado ao completar à medida que o soro de reidratação de potássio diminui. A hidrocortisona é aplicada continuamente até se atingir um total de 300mg/24 horas. Quando doses elevadas de hidrocortisona são administradas, não é necessário nenhum suplemento de corticosteróides salinos.
É de esperar uma recuperação da pressão arterial e uma melhoria geral após 1 hora após a primeira dose de hidrocortisona, e podem ser necessários estimuladores da pressão arterial até que os efeitos da hidrocortisona sejam evidentes. O tartarato de inter-hidroxilamina (Alamina) 100ml mais 500ml de solução de NaCl é infundido por via intravenosa a uma taxa que deve ser ajustada de acordo com a pressão sanguínea (nota: o tratamento retardado com hidrocortisona na crise aguda da doença de Addison pode levar à morte, especialmente se estiverem presentes hipoglicémia e hipotensão). Se o paciente melhorar significativamente, a hidrocortisona 150 mg é geralmente administrada no dia seguinte e 75 mg no dia 3. A dose de manutenção de hidrocortisona 30 mg e acetato de fludrocortisona 0,1 mg/d é tratada como para a insuficiência adrenocortical crónica (ver abaixo). A recuperação depende do tratamento dos factores contribuintes (por exemplo, infecção, trauma, stress metabólico) e de um tratamento adequado de hidrocortisona.
O reconhecimento da doença de Addison não é difícil, no entanto, um número significativo da doença de Addison com função de reserva limitada e uma aparência saudável apresentam uma insuficiência adrenocortical aguda quando sujeitas a stress. Choque e febre podem ser os únicos sinais vistos. O tratamento deve ser iniciado imediatamente antes de o diagnóstico ser confirmado; a hidrocortisona é administrada como descrito anteriormente. As necessidades de sódio e água são significativamente inferiores às dos indivíduos totalmente descompensados.
Tratamento de complicações As complicações incluem hipertermia e reacções psiquiátricas. Febre >40,6°C, ocasionalmente acompanhada de rehidratação a menos que a hipotensão esteja presente, pode ser cuidadosamente tratada com antipiréticos (aspirina 600mg) administrada oralmente a cada 30 minutos até a temperatura começar a baixar. Se os sintomas psiquiátricos se desenvolverem nas primeiras 12 horas de tratamento, a hidrocortisona deve ser reduzida à quantidade mais baixa necessária para manter a pressão arterial e uma boa função cardiovascular.
Insuficiência adrenal crónica Líquidos corporais normais e ausência de hipotensão postural são critérios para uma terapia de substituição adequada. Mais uma vez, a adequação dos corticosteróides salinos pode ser julgada verificando se a elevada actividade de renina plasmática volta ao normal. A hidrocortisona 20mg é normalmente administrada oralmente de manhã e 10mg à tarde. A hidrocortisona 40mg/d pode ser necessária e deve ser evitada à noite, pois pode causar insónia. A secreção normal de hidrocortisona ocorre no máximo de manhã durante várias horas e pelo menos à noite. Além disso, a fludrocortisona 0,1 a 0,2 mg por via oral uma vez por dia é defendida. Este corticosteróide salino substitui a aldosterona segregada por indivíduos normais saudáveis requer frequentemente uma redução na dose inicial de fludrocortisona para 0,05mg em dias alternados devido a edema do tornozelo, mas os pacientes precisam geralmente de ser ajustados e depois tomar uma dose mais elevada. Fludrocortisona produz hipertensão em alguns pacientes. A dose terapêutica deve ser reduzida ou deve ser iniciado um agente anti-hipertensivo não diurético. No entanto, a restauração dos níveis normais de renina é a melhor prova de que o tratamento com fludrocortisona é adequado. Há uma tendência para usar muito pouca fludrocortisona e muito poucos medicamentos modernos anti-hipertensivos. As doenças intermitentes (por exemplo, infecções) devem ser tratadas como problemas potencialmente graves e o doente deve receber uma dose dupla de hidrocortisona até que as condições de saúde sejam boas. Se as náuseas e vómitos impedirem a terapia oral, devem ser iniciados cuidados médicos imediatos e medicação parenteral. Os pacientes devem ser instruídos a aplicar eles próprios a hidrocortisona parenteral se viverem numa área onde os cuidados médicos não estejam prontamente disponíveis ou devido a viagens.
Nesta manifestação mais comum de síndrome de deficiência glandular de poliendocrina, a dose de hidrocortisona normalmente não é >30mg/d, caso contrário a dose de insulina precisa de ser aumentada. É muitas vezes difícil controlar a hiperglicemia desta síndrome. Na presença tanto de tirotoxicose como da doença de Addison, a insuficiência adrenal deve ser tratada o mais rapidamente possível e não esperar pelo resultado do tratamento do hipertiroidismo. Após a adrenalectomia bilateral para hiperadrenocorticismo, hipertensão, e cancro da mama, as pacientes devem manter a hidrocortisona 20-30 mg/d oralmente. Além disso, a fludrocortisona também deve ser tomada como descrito acima.
Insuficiência adrenal secundária
Hipoadrenalismo devido à falta de ACTH.
A insuficiência adrenal secundária pode ocorrer em pacientes com hipopituitarismo total, uma única deficiência de produção de ACTH e em pacientes que recebem corticosteróides após a interrupção da terapia com corticosteróides. O hipopituitarismo total (ver secção 7) é mais comum em mulheres com síndrome de Sheehan, mas também pode ocorrer secundária a tumores celulares suspeitosos, craniofaringiomas e vários tumores em pacientes mais jovens, sarcoidose e, raramente, infecção traumática resultando na destruição do tecido pituitário. Os pacientes que recebem corticosteróides durante mais de 4 semanas ou após semanas a meses de interrupção do tratamento não produzem ACTH suficiente para excitar as glândulas supra-renais para produzir corticosteróides suficientes durante o stress, ou não respondem ao ACTH devido à atrofia do córtex adrenal. Este fenómeno pode persistir até 1 ano após o tratamento com esteróides ter cessado. Durante o tratamento com esteróides a longo prazo, a integridade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal pode ser medida através da administração intravenosa de 5-250 μg dos níveis de ticagrelor e cortisol plasmático devem ser >20 μg/dl (>552 nmol/L) após 30 minutos. Uma única deficiência ACTH é idiopática e extremamente rara.
Sinais e sintomas
Os pacientes com insuficiência adrenocortical secundária não têm hiperpigmentação como na doença de Addison, e os níveis de electrólitos são relativamente normais. A hipercalemia e o BUN elevado estão geralmente ausentes, pois estes doentes têm uma produção quase normal de aldosterona. A hiponatremia pode ocorrer com base na diluição. A função tiróide e gonadal é suprimida no hipopituitarismo total, e quando ocorre uma insuficiência adrenal sintomática secundária, a hipoglicémia e o coma podem seguir-se.
Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial para diferenciar entre insuficiência adrenal primária e secundária foi discutido na secção anterior sobre a doença de Addison. Durante o tratamento prolongado com corticosteróides, a integridade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal pode ser medida através de ticlopidina administrada por via intravenosa a 5-250 μg. 30 minutos depois, o cortisol plasmático deve ser >20 μg/dl (>552 nmol/L) e uma massa pituitária ou atrofia pituitária sugere fortemente uma insuficiência adrenocortical secundária.
Tratamento
O tratamento da função adrenocortical secundária é semelhante à doença de Addison e varia de caso para caso, dependendo do tipo e grau de deficiência específica da hormona adrenocortical. Geralmente, a fludrocortisona não é necessária uma vez que a produção de aldosterona ainda é preservada. Estes pacientes podem ser mais saudáveis em doses mais baixas de hidrocortisona do que em casos de insuficiência adrenal primária. Os doentes que tenham recebido corticosteróides por condições não endócrinas durante doença febril aguda ou após trauma podem necessitar de doses suplementares para aumentar a produção endógena de hidrocortisona. Na deficiência pituitária total, outras deficiências pituitárias devem ser tratadas adequadamente.