A nefropatia diabética (DN) é uma das complicações crónicas mais comuns nas pessoas com diabetes e uma importante causa de morte na diabetes. A incidência acumulada de DN em doentes diabéticos varia entre 20-40% (1). Nos países desenvolvidos, o DN é a principal causa de insuficiência renal em fase terminal; na China, de acordo com o Shanghai Dialysis Transplantation Registry, a nefropatia diabética representou 15% do número total de doentes em diálise, e está a aumentar a um ritmo muito elevado todos os anos. Por conseguinte, a prevenção e tratamento da nefropatia diabética tornou-se uma questão mais urgente para os profissionais médicos na China. Acredita-se agora que o desenvolvimento do DN é o resultado de uma combinação de mecanismos, incluindo os efeitos da hiperglicemia crónica, hemodinâmica glomerular alterada, múltiplos factores de crescimento/citocinas e susceptibilidade genética, etc. No entanto, devido à complexidade da patogénese do DN, embora muitos aspectos da sua patogénese tenham sido estudados, esta está longe de ser compreendida de forma sistemática e abrangente. Em termos de prevenção e tratamento do DN, foi demonstrado que o controlo glicémico, a utilização de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI) ou antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARB), e uma dieta pobre em proteínas pode reduzir a ocorrência e retardar a progressão do DN. Contudo, uma vez que os doentes diabéticos entram na fase clínica da nefropatia diabética, irão inevitavelmente progredir para uma insuficiência renal em fase terminal. Por conseguinte, são necessários estudos mais aprofundados sobre os mecanismos de desenvolvimento do DN para melhorar a prevenção e o tratamento do DN. A medicina chinesa pode ser capaz de prevenir e tratar o DN ao intervir em múltiplos aspectos do desenvolvimento da doença, e pode ser uma forma de melhorar a prevenção e o tratamento do DN ao combinar a medicina chinesa e ocidental. Este artigo discute as vantagens de utilizar uma combinação da medicina chinesa e ocidental para prevenir e tratar a nefropatia diabética, em relação às principais medidas actualmente utilizadas pela medicina ocidental para prevenir e tratar o DN, o estado actual da investigação em medicina chinesa para prevenir e tratar o DN, e a minha própria experiência em investigação e diagnóstico clínico e tratamento do DN. As principais medidas clínicas na medicina ocidental para a prevenção e tratamento da nefropatia diabética são o controlo da glicemia a um nível próximo do normal, que é a medida terapêutica mais importante para prevenir a ocorrência e retardar o desenvolvimento do DN. Os resultados do Diabetes Control and Comorbidity Trial (DCCT) nos EUA mostraram que a terapia intensiva com insulina para controlar a glicemia a níveis quase normais durante um longo período de tempo reduziu a incidência e atrasou a progressão do DN em doentes com diabetes tipo 1 (2). “O Estudo UK Prospective Diabetes Study (ensaio UKPDS) mostrou que o controlo glicémico apertado a longo prazo também reduziu a incidência de nefropatia diabética em doentes com diabetes tipo 2 (3). Assim, o controlo glicémico é fundamental para a prevenção e controlo do aparecimento e desenvolvimento da diabetes. Vários estudos demonstraram que o controlo rigoroso da hipertensão com ACEI ou ARB pode reduzir a ocorrência e progressão do DN em doentes diabéticos. A ACEI ou ARB pode reduzir a excreção de proteínas urinárias em doentes com DN através de uma variedade de mecanismos. Inibe a acumulação de matriz extracelular. A ACEI também pode reduzir a incidência de nefropatia diabética e reduzir a proteinúria em doentes com diabetes tipo 1 e tipo 2 que tenham tensão arterial normal, e a ACEI ou ARB pode ter efeitos renoprotectores para além do efeito anti-hipertensivo em doentes com DN. Em termos de retardar a progressão do DN, os grandes ensaios clínicos não conseguiram demonstrar os efeitos renoprotectores dos bloqueadores dos canais de cálcio da dihidropiridina (DCCBs, tais como nifedipina e amlodipina) para além do efeito anti-hipertensivo, pelo que os DCCBs não são preferidos como tratamento anti-hipertensivo do DN nas normas de 2006 da Associação Americana de Diabetes (ADA) para os cuidados da diabetes (1). Alguns estudos clínicos descobriram que os bloqueadores dos canais de cálcio não-dihidropiridina, tais como thiodiazepinas, nicardipina e nisoldipina, podem reduzir a excreção de proteínas urinárias, retardar o declínio da função renal e ter o mesmo efeito renoprotector que as ACEIs. Em doentes com DN com hipertensão que não toleram ACEI e ARB, a utilização de bloqueadores não dihidropiridínicos dos canais de cálcio, beta-bloqueadores ou diuréticos deve ser considerada para o controlo da pressão sanguínea. No entanto, é de notar que os doentes diabéticos, especialmente os idosos do tipo 2, têm uma maior incidência de complicações vasculares e podem ter estenose da artéria renal. Em doentes com estenose da artéria renal, a administração da ACEI pode induzir insuficiência renal aguda; em doentes com nefropatia diabética avançada, a administração da ACEI pode causar hipercalemia, pelo que a administração da ACEI deve ser monitorizada após o início A função renal e os electrólitos sanguíneos dos doentes devem ser monitorizados após o início da ACEI. Muitos estudos clínicos demonstraram que quanto mais baixo o controlo da pressão arterial em doentes com nefropatia diabética, mais lenta é a taxa de declínio da TFG, e portanto o objectivo de controlar a hipertensão em doentes com nefropatia diabética é inferior ao de doentes não diabéticos hipertensivos, e muitos estudiosos recomendam que o objectivo de controlo da pressão arterial em doentes com nefropatia diabética deve ser inferior a 120/80 mmHg. Tanto estudos clínicos como experimentais observaram que uma dieta rica em proteínas aumenta a perfusão glomerular, aumenta a pressão interna glomerular e exacerba as alterações hemodinâmicas renais causadas pela diabetes. Uma dieta pobre em proteínas pode reduzir a excreção de proteínas urinárias e abrandar a taxa de declínio da taxa de filtração glomerular em doentes com nefropatia diabética. Para doentes com nefropatia diabética precoce, a ingestão de proteínas deve ser controlada no limite baixo normal (0,8g~1,0g/kg/d); para doentes DN com proteinúria aberta, a ingestão de proteínas deve ser limitada a 0,8g/kg/d, e quando a taxa de filtração glomerular (TFG) diminui, a ingestão de proteínas deve ser controlada a cerca de 0,6g/kg/d, e pode ser suplementada com preparações de ácido alfa keto composto O α-keto acid é utilizado para produzir aminoácidos essenciais com NH3 no organismo, o que facilita a reutilização do azoto ureico. α-keto acid preparations contain calcium salts, which are beneficial for the correction of calcium and phosphorus metabolism disorders caused by renal insufficiency and secondary hyperparathyroidism. Para evitar a desnutrição em pacientes com uma dieta pobre em proteínas, deve ser assegurada uma ingestão adequada de calorias. Como a ingestão de proteínas e gordura é restringida em pacientes com DN, é necessário fornecer calorias insuficientes com hidratos de carbono e glicose sanguínea controlada com insulina. Uma dieta pobre em sal é também importante para pacientes com DN com hipertensão e inchaço. Uma vez que os pacientes com DN desenvolvem insuficiência renal, a taxa de progressão é muitas vezes mais rápida do que a devida à nefropatia não diabética e está frequentemente associada a complicações crónicas da diabetes, tais como doenças cardiovasculares. Os doentes com DN na fase uremica devem iniciar a terapia de substituição mais cedo do que os doentes não diabéticos, e podem optar pela hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal, dependendo da situação específica do doente. O DN ainda é uma doença progressiva e refratária. Nas fases iniciais do DN (microalbuminúria), o DN pode ser invertido com um tratamento agressivo da microalbuminúria à excreção normal da albumina urinária, mas uma vez que o DN entra na fase clínica, a doença é irreversível. Embora tenha havido muita investigação sobre os mecanismos subjacentes ao desenvolvimento progressivo do DN, a maior parte desta investigação tem-se limitado a factores biológicos únicos de tipo vertical, tais como anomalias no metabolismo da glucose, glicosilação não enzimática das proteínas, o sistema renina-angiotensina, citocinas (factor de crescimento de transferência β1, factor de crescimento derivado de plaquetas, etc.) e endotelina, todos eles associados à progressão do DN, mas nenhum deles pode explicar o quadro completo. Contudo, nenhum destes factores pode explicar o quadro completo, e bloqueá-los por si só não impede a progressão do DN, e devido a isso, não tem havido nenhum progresso fundamental na gestão clínica do DN nos últimos anos. É um desafio integrar estudos biológicos verticais clássicos com estudos biológicos horizontais de sistemas e integrar os vários mecanismos patogénicos do DN a um nível sistémico, de modo a chegar a uma compreensão mais holística dos mecanismos de desenvolvimento do DN (4). 2. o actual estatuto da medicina chinesa no tratamento da nefropatia diabética A nefropatia diabética é uma das doenças da sede em part-time na medicina chinesa. Médicos antigos descobriram durante muito tempo que o edema pode ocorrer com sede prolongada, por exemplo, Chao Yuanfang da Dinastia Sui disse no Tratado sobre a Origem de Várias Doenças: “Quando a sede é prolongada, pode levar a carbúnculos e gangrena, ou tornar-se uma doença da água”, e Sheng Ji Zong Lu: “Quando a sede é prolongada, o qi renal é ferido. Pode tornar-se um edema”. Com o desenvolvimento da medicina, o DN pode ser diagnosticado numa fase inicial, e por isso o DN actual não se limita ao tempo em que o edema está presente na medicina chinesa. Nos últimos anos, o tratamento do DN na medicina chinesa também tem sido objecto de exploração contínua na China. 2.1 Tratamento discriminatório Actualmente, o tratamento clínico do DN na medicina chinesa adopta principalmente tratamento discriminatório, mas a classificação discriminatória do DN ainda não é totalmente compreendida por todas as escolas, e não existe uma classificação unificada e critérios de diagnóstico para o DN. A patogénese básica do DN é caracterizada por “deficiência da raiz e dos sintomas dos sintomas”, e à medida que a doença progride, pode aparecer deficiência de Yin, deficiência de Qi, deficiência de Yang, e deficiência dos cinco órgãos. Em termos de deficiência de qi, sangue, yin e yang, a maioria dos médicos de todas as gerações têm considerado a deficiência de qi e yin como a principal patogénese da doença. Entre as deficiências dos órgãos internos, a deficiência do rim é a chave para todo o curso dos distúrbios da sede. Em termos de sintomas, a estase sanguínea é a mais comum. A deficiência de Yin e o fogo em doentes com perturbações da sede, e a decocção de fluidos, provocam inevitavelmente a estagnação do sangue e um fluxo deficiente, resultando na estase, que se chama “deficiência de Yin e estagnação do sangue”. Qi é o mestre do sangue, o sangue é a mãe do qi, qi transporta sangue, o sangue transporta qi. Quando Yin e Blood são deficientes, Qi não tem nada a que se apegar, resultando na deficiência de Qi. A deficiência de Qi e a incapacidade do Sangue para transportar o Qi leva à estase, que é chamada “deficiência de Qi e retenção”. Além disso, a diabetes mellitus é difícil de curar e uma doença prolongada pode também causar perda de circulação sanguínea. O tratamento deve basear-se na identificação dos sintomas, com o foco principal no tratamento da causa raiz, mas o método de revigorar o sangue e resolver a estase sanguínea deve ser utilizado durante todo o tratamento. Mesmo que os sintomas da estase sanguínea não sejam óbvios, é importante prevenir o problema antes de ocorrer e “dragar o sangue e o qi para que possa ser regulado”. É claro que o DN é uma doença crónica e prolongada, e há vários sintomas que podem ocorrer em diferentes fases da doença durante o seu longo curso. Nas fases iniciais da doença, existe uma deficiência de qi e yin, o rim é deficiente e a estase sanguínea ocorre internamente, com o rim no centro da doença. Subsequentemente, o yin e o yang podem perder-se, resultando em deficiência de yin e yang, enfraquecimento do qi renal e perda da saúde do baço, o que pode levar a edema. Na fase final, o Qi, sangue, yin e yang estão todos enfraquecidos, as cinco vísceras estão todas doentes, os vasos sanguíneos estão estagnados e as toxinas são retidas, o que pode manifestar-se como um conjunto complexo de sintomas nas cinco vísceras. Com base na patogénese básica da MTC do DN, ou seja, deficiência de Qi e Yin (perda de Yin e Yang na fase tardia), deficiência de Baço e Rim, Estase do Sangue, humidade da água e toxinas turvas, no processo de desenvolvimento do DN a longo prazo, devido às diferentes contradições principais em cada período, podem formar-se várias combinações de sintomas para produzir diferentes tipos de provas. Nos últimos anos, a maioria dos estudiosos concordaram que a evidência médica chinesa do DN está intimamente relacionada com a fase médica ocidental da doença, e a maioria defende a identificação e tratamento do DN de acordo com a sua fase médica ocidental. Embora a classificação dos tipos de provas para a fase de DN seja diferente, por exemplo, o Hospital Dongzhimen da Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Pequim (6) classifica o DN da fase inicial em três tipos de provas principais e seis tipos de provas concorrentes, e o DN da fase intermédia e tardia em três tipos de provas principais e quatro tipos de provas concorrentes, a classificação dos tipos de provas para cada fase de DN baseia-se na patogénese básica da doença e na determinação da gravidade da deficiência de órgãos e da prioridade da estase sanguínea, da água e da humidade, e do mal real da turbidez e da toxicidade. Na nossa opinião, os doentes com DN (fase inicial da microproteinúria) ainda não têm os sintomas correspondentes de doença renal clínica, como edema, mas há muito tempo que sofrem de sede, com sintomas como fraqueza, sudorese espontânea, boca seca, prisão de ventre, lumbago e fraqueza do joelho, ou dormência dos membros, ou aperto e dor no peito, etc. Nesta fase, a deficiência de Qi e Yin, deficiência renal e estase sanguínea são comuns, e o tratamento baseia-se principalmente em beneficiar o Qi e nutrir o Yin, tonificando o rim e activando o Sangue. Na fase clínica DN, o edema é muitas vezes evidente, acompanhado de fraqueza, lentidão, dor lombar e fraqueza nos joelhos, ou frieza nos membros. Na fase final do DN (fase uremica), os pacientes têm frequentemente edema grave, náuseas e vómitos, distensão abdominal e falta de apetite. Nesta fase, embora as funções dos órgãos internos estejam a deteriorar-se e haja um défice de yin e yang, o problema mais urgente é o bloqueio de toxinas turvas, estase do sangue e humidade da água. Como o DN é uma doença crónica, a sua prevenção e tratamento é um processo a longo prazo, e é frequentemente difícil para os doentes com DN aderir ao tratamento com tónicos à base de ervas. Nos últimos anos, alguns estudiosos nacionais realizaram um grande número de estudos básicos ou clínicos sobre os efeitos de algumas prescrições específicas de medicamentos chineses, de medicamentos chineses únicos ou dos seus extractos na prevenção e tratamento da nefropatia diabética. Estes estudos sugerem que certas prescrições específicas de medicamentos chineses podem ter o efeito de reduzir as alterações patológicas do DN e melhorar certos indicadores bioquímicos. Alguns estudos sugerem que os medicamentos à base de plantas individuais ou extractos de ervas podem ter efeitos preventivos e curativos sobre o DN, incluindo ruibarbo, astragalus, quercetina, baicalina, scutellarin, astragaloside, chuanxiongzin, geranoside, preparações de cordyceps, etc. Alguns estudos sugerem que as fórmulas de ervas podem ter efeitos preventivos e curativos sobre o DN, incluindo “Liu Wei Di Huang Wan”, ” As fórmulas de ervas chinesas que foram sugeridas para ter um possível efeito preventivo e curativo no DN incluem “Liu Wei Di Huang Wan”, “Ji Sheng Kidney Qi Wan”, “Stopping Dissipation and Toning”, “Sugar Micro Kang Capsules”, “Yi Qi Yang Yin Oral Liquid”, etc. Realizámos um estudo experimental sobre os efeitos preventivos e curativos da “Combinação de Cuscuta e Flecha”, que consiste em sementes de Cuscuta, pena de Guiqi e Han Fangji, sobre o DN e o seu mecanismo, e descobrimos que a “Combinação de Cuscuta e Flecha” pode reduzir significativamente a excreção de proteínas urinárias 24 horas em ratos com diabetes induzida por uma única nefrectomia estreptozotocina. Constatou-se que a combinação de Cuscuta podia reduzir a acumulação de matriz extracelular nos glomérulos de ratos diabéticos e inibir a transformação fenotípica anormal das células glomerulares tilóides na nefropatia diabética (7). No nosso estudo, descobrimos também que a combinação de Cuscuta e seta poderia inibir a activação da proteína cinase C nas células corticais renais de ratos diabéticos (8). 3. reforçar a investigação sobre o tratamento combinado da nefropatia diabética com a medicina chinesa e ocidental para melhorar a prevenção e o tratamento da nefropatia diabética DN é ainda uma doença difícil de tratar, especialmente quando entra na fase clínica DN, que na sua maioria se desenvolve progressivamente e acaba por progredir para a uremia. Devido à complexidade da patogénese do DN, o mecanismo do seu desenvolvimento não tem sido sistemática e exaustivamente elucidado, e há uma falta de medidas para interromper a sua progressão. Muitos estudiosos acreditam que o desenvolvimento do DN é o resultado de uma combinação de mecanismos, com o envolvimento de múltiplos factores para além dos factores metabólicos, tais como a glucose do sangue a longo prazo. O tratamento pode exigir algumas outras medidas abrangentes, para além do controlo da glicemia e da tensão arterial, para se obter um efeito de prevenção e tratamento mais satisfatório. A medicina chinesa pode ser capaz de melhorar a prevenção e o tratamento do DN com base na glicemia e no controlo da tensão arterial através de uma intervenção em várias etapas. Tem havido muitas pequenas observações clínicas e estudos experimentais que sugerem o papel da MTC na prevenção e tratamento do DN. No entanto, a investigação sobre os mecanismos da medicina chinesa na prevenção e tratamento do DN é ainda relativamente superficial e são necessários estudos mais aprofundados. Mais importante ainda, os estudos clínicos sobre a prevenção e tratamento do DN na medicina chinesa foram realizados durante um curto período de tempo e os principais indicadores observados são, na sua maioria, indicadores laboratoriais. Há uma falta de ensaios clínicos multicêntricos, de longo curso e prospectivos de grandes dimensões para provar que uma certa medicina chinesa pode reduzir a ocorrência e atrasar a progressão do DN. Este status quo tem limitado a promoção e aplicação da MTC na prevenção e tratamento do desenvolvimento do DN. Acredita-se que à medida que a investigação básica sobre o tratamento do DN em MTC se aprofunda, que o investimento nacional em MTC aumenta, e que à medida que se realizam grandes ensaios clínicos multicêntricos, a MTC pode desempenhar um papel activo na prevenção e tratamento do DN.