A nefropatia diabética (DN) é uma das complicações crónicas comuns da diabetes mellitus, que se refere aos danos renais causados pela própria diabetes mellitus e é clinicamente marcada pela presença de proteinúria persistente. Em países desenvolvidos e regiões como a Europa e os Estados Unidos, o DN tornou-se a principal causa de doença renal em fase terminal (DRGE), com 44% dos doentes com DRGE diagnosticados recentemente nos Estados Unidos tendo DN em 1997; em Hong Kong e Taiwan, na China, o DN é responsável por mais de 20% da DRGE; com o desenvolvimento económico e uma maior esperança de vida, a prevalência do DN nas zonas interiores da China está a aumentar drasticamente e tornou-se a segunda principal causa de DRGE É a segunda causa do ESRD (após a glomerulonefrite primária), sendo responsável por cerca de 5-10%, e deverá aumentar com a ocidentalização dos estilos de vida. A incidência do DN em doentes diabéticos é de cerca de 34,7%, ficando atrás apenas das doenças cardiovasculares. O DN representa uma ameaça para a saúde e a vida dos doentes e uma enorme carga financeira para a sociedade e as famílias, mas pode ser prevenido e tratado nas fases iniciais.
O DN tem as seguintes características clínicas.
1. progressão crónica do curso natural da doença: o curso da doença estende-se por vários anos, décadas ou mais;
2, início insidioso: o início precoce é assintomático, e a patologia renal só pode ser detectada através da urina e outros testes auxiliares, tornando fácil perder a melhor oportunidade de intervenção precoce;
3, mau prognóstico: uma vez que o DN evolui para sintomas clínicos, não pode ser invertido e acaba por progredir para a DREE, que requer uma terapia de substituição renal para manter a vida. Por conseguinte, a prevenção e o tratamento precoces podem alcançar o dobro do resultado com metade do esforço.
O diagnóstico precoce do DN deve ser baseado em testes laboratoriais. Um teste de urina de rotina é um teste de rastreio inicial obrigatório. Se a urina for negativa para proteínas, a urina deve ser testada para microalbumina. Uma taxa de excreção de albumina urinária (EAU) é agora reconhecida como um indicador importante para o diagnóstico de DN precoce; um EAU de <20μg/min é considerado normoalbuminúria; se os EAU estiverem entre 20 e 200μg/min, ou seja, microalbuminúria, o diagnóstico clínico é DN precoce. O DN clínico é diagnosticado quando os EAU são consistentemente >200 μg/min ou a quantificação de rotina da proteína da urina 24 h é >0,5 g. Para a detecção e diagnóstico precoce do DN, a Associação Americana de Diabetes (ADA) recomenda o rastreio anual para diabetes tipo 2 recentemente diagnosticada e o rastreio anual para diabetes tipo 1 5 anos após o diagnóstico.
O principal objectivo na gestão da nefropatia diabética é a prevenção do aparecimento e progressão do DN, com ênfase na prevenção. Não existe tratamento específico disponível, e a principal abordagem actualmente é controlar os factores de risco que são susceptíveis de levar a uma progressão através de uma combinação de tratamentos. Isto inclui os seguintes aspectos.
1. controlo do açúcar no sangue
A hiperglicemia é o factor iniciador de várias alterações patológicas no DN. O controlo glicémico intensivo pode atrasar o início da microalbuminúria e retardar a progressão da microalbuminúria para a proteinúria clínica em doentes com diabetes tipo 1 e tipo 2. Não há ênfase na necessidade de insulina na escolha dos medicamentos. A escolha de fármacos com baixo teor de glucos na prática clínica baseia-se no tipo de fármaco escolhido, na dose e no valor alvo para o controlo glicémico intensivo, tendo em conta as complicações do paciente, a idade e outros factores. A fim de prevenir o mais possível a ocorrência de microproteinúria, recomenda-se que o controlo glicémico intensivo seja efectuado o mais cedo possível.
2. tratamento dietético
Uma dieta pobre em proteínas pode reduzir a excreção de proteínas urinárias em doentes com DN e retardar a deterioração da função renal. Em doentes com DN na fase inicial, a ingestão de proteínas deve ser controlada no limite baixo normal [0,8-1,0g/(kg・d)]; na insuficiência renal, a ingestão de proteínas deve ser controlada a 0,6-0,8g/(kg・d), e a proteína animal deve ser o pilar principal. Para evitar a desnutrição, deve ser assegurado um consumo adequado de calorias durante a dieta pobre em proteínas. Os doentes que o possam fazer podem receber preparações de ácido alfa-keto. Além disso, os doentes com DN devem também reduzir o sal na sua dieta e comer menos alimentos com elevado teor de purina, tais como miudezas de animais, marisco e cerveja.
3.Improve estilo de vida
O tabagismo é um factor de risco independente para a progressão da diabetes tipo 2 para DN e está associado à deterioração da função renal. Deixar de fumar pode reduzir o risco de progressão do DN em 30%. Por conseguinte, recomenda-se que todas as pessoas com diabetes deixem de fumar. O controlo do peso é também uma medida importante. Um estudo concluiu que a redução do índice de massa corporal de doentes com excesso de peso resultou na estabilização da função renal e numa redução significativa da proteinúria. Recomenda-se que os pacientes com DN controlem o seu índice de massa corporal de 18,5 a 24,9 [IMC = peso (kg)/altura (m2)].
4. controlar a pressão arterial
A tensão arterial elevada desempenha um papel fundamental na progressão da insuficiência renal e o controlo rigoroso da tensão arterial é tão importante como o controlo rigoroso da glicemia para abrandar o desenvolvimento de complicações diabéticas. Recomenda-se que os doentes com DN tenham uma tensão arterial inferior a 130/80 mmHg, um nível inferior ao controlado em doentes sem diabetes. Em termos de selecção de medicamentos anti-hipertensivos, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEI) ou antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARB) devem ser a primeira escolha, combinados com 2 ou mais medicamentos anti-hipertensivos (incluindo bloqueadores dos canais de cálcio, diuréticos, bloqueadores de B, etc.), se necessário, com atenção à monitorização da função renal e das alterações no potássio sanguíneo.
5. terapia reguladora de lipídios
Os doentes diabéticos estão frequentemente associados a perturbações do metabolismo lipídico. A hiperlipidemia pode também acelerar o declínio da função renal e aumentar a taxa de mortalidade por DN. A hiperlipidemia pode ser melhorada através de uma dieta racional, perda de peso e controlo da glucose no sangue. Quando o controlo da glicemia e a terapia dietética não conseguem atingir o objectivo, podem ser administrados fármacos que reduzem os lípidos. Para elevação dos triglicéridos, usar fibratos; para elevação do colesterol, usar estatinas. Os critérios de tratamento recomendados são: colesterol total <4,5mmol/L, LDL-C <2,6mmol>1,1mmol/L, triglicéridos (TG) <1,5mmol/L.
6. proteinúria de controlo
A proteinúria não é apenas uma manifestação clínica de DN, mas também um importante factor de risco para promover a deterioração da função renal e aumentar os eventos cardiovasculares. Recomenda-se que os doentes diabéticos com tensão arterial normal também sejam tratados com ACEI ou ARB para reduzir a taxa de excreção de albumina na urina.
7. certas medidas para reduzir a doença vascular
A aplicação de medicamentos antitrombóticos (por exemplo, aspirina, dipiridamole) ou fitoterápicos que activam a circulação sanguínea e resolvem a estase sanguínea pode retardar a progressão da doença em alguns pacientes com DN.
Em conclusão, a chave para a nefropatia diabética é a prevenção e tratamento precoces e abrangentes. O público em geral deve prestar mais atenção à sua própria saúde, fazer check-ups médicos regulares, procurar aconselhamento médico quando são detectados problemas, e seguir rigorosamente os conselhos médicos para evitar que estes aconteçam.