(versão condensada de 2012) Associação Médica Chinesa Ramo de Neurocirurgia Grupo de Especialidade em Oncologia
I. Prefácio
”O Consenso de Peritos sobre o Diagnóstico e Tratamento do Glioma Maligno do Sistema Nervoso Central na China tem sido bem recebido desde a sua publicação em Outubro de 2009. A fim de satisfazer as necessidades dos clínicos e pacientes, em Setembro de 2011, além de actualizar o consenso, o grupo de redacção acrescentou os seguintes conteúdos: glioma astrocítico de células pilosas, neuroepitelioma displástico (DNET), ganglioglioma, ganglioglioma, glioma de grau II da OMS (por exemplo, glioma astrocítico difuso, oligodendroglioma), glioma do sistema nervoso central, e glioma do sistema nervoso central. glioma, oligodendroglioma e meningioma ventricular), gliomatose nos graus III e IV da OMS, medulloblastoma e tumores neuroectodérmicos supratentoriais. Os autores incluem também neuropatologistas, especialistas em neuroimagens e especialistas em reabilitação. O processo de escrever um “consenso” foi mantido, ou seja, uma consulta multi-pessoal sobre uma questão, avaliando a qualidade das provas na literatura e chegando a um nível de recomendação de acordo com os cinco níveis de medicina baseada em provas, os Critérios Comuns para a Comunicação de Ensaios Controlados Aleatórios (CONSORT) e o processo do Sistema de Avaliação de Directrizes Clínicas (ACORDO). Após repetidas discussões e revisões, o grupo de redacção desenvolveu as Directrizes Chinesas para o Diagnóstico e Tratamento dos Gliomas do Sistema Nervoso Central para referência e aplicação pelos clínicos e autoridades relevantes.
II. Visão geral
O glioma é o tumor primário intracraniano mais comum e existem quatro tipos patológicos principais: astrocitoma, oligodendroglioma, meningioma ventricular e glioma misto. Os gliomas de baixo grau (LGG, OMS grau I-II) incluem astrocitomas de células pilosas, astrocitomas pleomórficos amarelos e astrocitomas de células gigantes do canal ventricular. Incluem também tumores neuronais glial mistos, tais como gangliogliomas e tumores neuroepiteliais displásicos embrionários. Nos últimos 30 anos, a incidência de tumores cerebrais malignos primários tem vindo a aumentar anualmente. De acordo com o US Brain Tumour Registry, os gliomas malignos são responsáveis por aproximadamente 70% dos tumores cerebrais malignos primários. Entre os gliomas malignos, o astrocitoma mesenquimatoso (AA, OMS grau III) e o glioblastoma multiforme (GBM, OMS grau IV) são os mais comuns, com o GBM a representar aproximadamente 50% de todos os gliomas.
A patogénese exacta dos gliomas é desconhecida; os dois factores de risco identificados até agora são a exposição a doses elevadas de radiação ionizante e mutações genéticas em genes com epistasia elevada associados a síndromes raras. Nos últimos anos, o estudo das mutações do gene TP53, da expressão da proteína P53 e das células estaminais tumorais tem sido um tema quente de investigação sobre a patogénese dos gliomas malignos.
Actualmente, o diagnóstico de glioma baseia-se principalmente na TC e RM. Algumas novas RM, tais como DTI, DWI, PWI, MRS, fMRI, podem ajudar a melhorar o diagnóstico e a determinar o prognóstico. PET e SPECT podem ajudar a identificar a recorrência de tumores e necrose por radiação. Em última análise, é necessário um diagnóstico patológico definitivo por ressecção tumoral ou biópsia. A observação morfológica é ainda a base do diagnóstico patológico. Alguns marcadores biológicos moleculares são importantes para determinar subtipos moleculares, tratamento individualizado e prognóstico clínico, tais como a proteína glial fibrilária ácida (GFAP), o gene isocitrato desidrogenase 1 (IDH1), o antigénio Ki-67, etc. (evidência de Nível I).
O tratamento do glioma baseia-se na ressecção cirúrgica combinada com radioterapia e quimioterapia. O uso de técnicas como a RM funcional, a RM intra-operatória, a neuronavegação, a estimulação eléctrica cortical e a anestesia de excitação intra-operatória ajudam a remover o tumor de forma segura e na maior medida possível. A radioterapia pode matar ou inibir as células tumorais residuais e prolongar a sobrevivência; a radioterapia externa fraccionada tornou-se o padrão de cuidados para gliomas malignos. Nos últimos anos, os métodos de fraccionamento de dose múltipla, as modalidades de radioterapia [radioterapia em conformidade tridimensional (3D-CRT), radioterapia modulada por intensidade (IMRT), braquiterapia intra-estromais e cirurgia estereotáxica] e a utilização de novos equipamentos de radioterapia melhoraram a eficácia da radioterapia. A radioterapia simultânea com temozolomida (TMZ) combinada com quimioterapia adjuvante tornou-se o padrão de cuidados para a GBM recém-diagnosticada. Como prever a resposta dos gliomas malignos aos agentes quimioterápicos e reduzir a quimioterapia é o foco terapêutico da quimioterapia. Os níveis endógenos de metiltransferase de O6-metilguanina-DNA (MGMT) de metiltransferase e de eliminação da heterozigosidade do cromossoma 1p/19q podem ser utilizados como preditores da resposta e prognóstico da quimioterapia em GBM e oligodendroglioma, respectivamente.
Hoje em dia, foram feitos progressos na neuroimagem e no tratamento dos gliomas, mas o prognóstico dos gliomas ainda não melhorou significativamente. O tratamento do glioma requer cooperação multidisciplinar entre neurocirurgia, radioterapia, neuro-oncologia, patologia e neuro-reabilitação, com tratamento individualizado e abrangente, seguindo evidência médica baseada em evidência (baseada em evidência de nível I sempre que possível), optimizando e normalizando protocolos de tratamento com vista a alcançar o máximo benefício terapêutico, maximizando a sobrevivência sem progressão e melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
A ressonância magnética mais a melhoria é altamente recomendada para o diagnóstico do glioma, e a TC é recomendada para ajudar a diferenciar o glioma das lesões não-neoplásicas e evitar cirurgias desnecessárias, bem como para ajudar a classificar o glioma, detectar a migração intra-operatória do tumor em tempo real, clarificar a extensão da invasão do glioma, ajudar a seleccionar a área para biopsia estereotáxica, e facilitar a ressecção e o prognóstico do glioma. Avaliação prognóstica. Os exames funcionais especiais de ressonância magnética, PET e SPECT são recomendados para diagnóstico diferencial, avaliação pré-operatória, avaliação de resultados e acompanhamento pós-operatório. Os resultados da ressonância magnética simples e das varreduras melhoradas de diferentes gliomas são apresentados no Quadro 1.
Tabela 1: Ressonância magnética simples e melhorada de diferentes gliomas.
Astrocitoma de células pilosas Astrocitoma de células pilosas mostrou um sinal ligeiramente baixo em T1WI e ligeiramente alto em T2WI na parte sólida do tumor; a parte cística mostrou um sinal baixo em T1WI e alto em T2WI e água suprimida em T2WI.
A parte sólida do tumor mostra uma melhoria heterogénea significativa; a parte cística não mostra qualquer melhoria ou melhoria retardada.
Os astrocitomas mucinoso celular pilosos são geralmente bem definidos e as lesões císticas são raras, mostrando sinal ligeiramente baixo ou igual em T1WI e sinal alto em T2WI.
Há uma melhoria uniforme significativa.
A porção sólida de um astrocitoma pleomórfico amarelo é de sinal ligeiramente baixo em T1WI e ligeiramente alto em T2WI; a porção cística é de sinal baixo em T1WI e alto em T2WI, com supressão de água e sinal baixo em T2WI.
A parte sólida e os nódulos de parede estão claramente a melhorar; a parte cística não está a melhorar, as meninges adjacentes estão frequentemente envolvidas e claramente a melhorar, cerca de 70% podem mostrar o “sinal de cauda dural”.
Astrocitoma Os tumores de grau II da OMS mostram uma massa homogénea com bordas mal definidas e, por vezes, até uma distribuição infiltrativa difusa de sinal anormal sem massa específica, ou uma massa e um sinal anormal difuso; T1WI ligeiramente hipo ou iso-sinal, T2WI ligeiramente hiper-sinal; as lesões císticas mostram T1WI hipo-sinal e T2WI hiper-sinal.
Normalmente não há nenhum melhoramento ou apenas um ligeiro melhoramento heterogéneo.
Oligodendroglioma Os tumores de grau II da OMS são frequentemente heterogéneos, com secções de tumores sólidos mostrando sinal ligeiramente baixo no T1WI e ligeiramente alto no T2WI, e calcificações mostrando sinal baixo marcadamente heterogéneo no eco gradiente T2WI.
Aproximadamente 50% dos tumores mostram um aumento heterogéneo.
Os tumores do meningioma ventricular não são homogéneos, mostrando sinal igual ou ligeiramente baixo em T1WI e sinal ligeiramente alto em T2WI, enquanto as lesões císticas mostram sinal baixo em T1WI e sinal alto em T2WI.
Há uma melhoria heterogénea moderada.
O glioma centrado vascular é bem definido e mostra um sinal ligeiramente baixo no T1WI e ligeiramente alto no T2WI, com extensão do tumor para o ventrículo lateral adjacente.
Não há nenhuma melhoria.
O tumor é frequentemente visto como um “sinal de vesícula” com múltiplos sinais T1WI baixo e T2WI alto.
Normalmente não há nenhum melhoramento ou ligeiro melhoramento.
O ganglioglioma cístico sólido apresenta-se como um nódulo sólido de parede dentro de uma lesão cística com baixo sinal T1WI e alto sinal T2WI e supressão de água com baixo sinal T2WI.
Podem apresentar vários graus de melhoramento.
O neuroblastoma central mostra iso-sinal T1WI e ligeiramente hiper-sinal T2WI na porção sólida, as lesões císticas mostram baixo sinal T1WI e hiper-sinal T2WI, as calcificações mostram baixo sinal T2WI, e as sequências de eco gradiente mostram um melhoramento moderado a significativo com sinal marcadamente baixo T2WI.
Os gliomas de alta qualidade são geralmente lesões de sinal misto com iso- ou de baixo sinal T1WI e T2WI heterogéneo de alto sinal, espalhando-se frequentemente ao longo das vias fibrosas de matéria branca.
Há uma melhoria nodular ou irregular em forma de anel. A angiogénese tumoral é evidente. A gliomatose é, na maior parte das vezes, sem realce ou ligeiramente semelhante a uma placa.
Os tumores do medulloblastoma tendem a ser mais uniformemente de sinal baixo em T1WI, iso- ou ligeiramente de sinal alto em T2WI, com margens bem definidas e podem ter um pequeno número de lesões císticas.
A maioria dos tumores estão a melhorar de forma clara e uniforme, com alguns a mostrarem uma melhoria moderada.
O PNET tem sinal ligeiramente baixo em T1WI e ligeiramente alto em T2WI, ou intensidade de sinal mista tanto em T1WI como em T2WI. O tumor espalhado ao longo do líquido cefalorraquidiano pode ser visto.
Aumento heterogéneo, aumento irregular do “zumbido”, e disseminação ocasional ao longo do canal ventricular.