A pancreatite aguda é uma doença caracterizada pela activação de enzimas pancreáticas devido a uma variedade de causas, seguida de uma resposta inflamatória local no pâncreas e, em casos mais graves, de uma síndrome de resposta inflamatória sistémica com disfunção orgânica.
A. Tratamento para a causa
1.Acute pancreatite de origem biliar.
A doença de Gallstone é actualmente o principal factor causador de pancreatite aguda na China. Qualquer pessoa com obstrução de pedra biliar precisa de ser rapidamente aliviada da obstrução, e a modalidade de tratamento inclui o tratamento endoscópico ou cirúrgico. Os pacientes com PAM que tenham cálculos na vesícula biliar devem ser submetidos a colecistectomia logo que possível após a sua condição ter sido controlada, enquanto os pacientes com pancreatite necrosante podem ser tratados juntamente com a remoção de tecido necrótico numa fase posterior ou eletivamente após a sua condição ter sido controlada.
2. pancreatite aguda hiperlipidémica.
A PA combinada com sangue venoso celíaco ou triglicéridos >11,3 mmol/L pode ser claramente diagnosticada, e os níveis de triglicéridos precisam de ser reduzidos durante um curto período de tempo, para abaixo de 5,65 mmol/L, tanto quanto possível. Estes pacientes devem limitar o uso de emulsões gordurosas e evitar os medicamentos que possam elevar os lípidos. O tratamento pode ser uma dose baixa de heparina e insulina molecular, ou adsorção de lípidos e substituição do plasma para uma descida rápida dos lípidos.
3. outras etiologias.
A pancreatite hipercalcémica está sobretudo associada ao hiperparatiroidismo e requer uma terapia para a redução do cálcio. Aqueles com anomalias anatómicas e fisiológicas do pâncreas, drogas e tumores pancreáticos devem ser tratados em conformidade.
Tratamento não cirúrgico
1. tratamento geral.
O tratamento inclui jejum, descompressão gastrointestinal, terapia medicamentosa incluindo antiespasmódicos, analgésicos, inibidores de protease e terapia de inibição de enzimas pancreáticas, tais como inibidores de crescimento e os seus análogos.
2. ressuscitação de fluidos e tratamento de cuidados intensivos.
A ressuscitação de fluidos, a manutenção do equilíbrio hidroelectrolítico e a terapia de monitorização intensiva são o foco do tratamento precoce. Uma vez que o SIRS causa a síndrome de fuga capilar (CLS), leva à fuga maciça de componentes sanguíneos, resultando em perda de volume sanguíneo e hemoconcentração. Os fluidos de ressuscitação são preferidos à solução de Ringer lacta, e as preparações de substituto de plasma podem ser utilizadas com moderação para pacientes que necessitem de ressuscitação rápida. O tratamento da expansão de volume precisa de evitar a ressuscitação inadequada ou excessiva de fluidos, que pode ser guiada pela monitorização dinâmica da pressão venosa central (PVC) ou da pressão capilar pulmonar (PWCP), frequência cardíaca, pressão arterial, débito urinário, volume específico de eritrócitos (HCT) e saturação venosa mista de oxigénio (SvO2).
3. tratamento para manutenção do funcionamento dos órgãos.
(1) Para o tratamento de insuficiência respiratória: administrar cânula nasal ou máscara facial de oxigénio, manter a saturação de oxigénio acima de 95%, monitorizar dinamicamente os resultados da análise dos gases sanguíneos e aplicar ventilação mecânica, se necessário.
(2) Tratamento da insuficiência renal aguda: a prevenção precoce da insuficiência renal aguda é principalmente a reanimação volumétrica e outros tratamentos de apoio para estabilizar a hemodinâmica; o tratamento da insuficiência renal aguda é principalmente a terapia de substituição renal contínua (CRRT).
(3) Apoio a outras funções orgânicas: podem ser administrados fármacos protectores do fígado se a função hepática for anormal, e devem ser utilizados inibidores da bomba de prótons ou antagonistas do receptor H2 para lesões agudas da mucosa gástrica.
4. apoio nutricional.
Antes de se restabelecer a função intestinal, a nutrição parenteral pode ser utilizada como apropriada; uma vez restaurada a função intestinal, a nutrição enteral deve ser realizada o mais cedo possível. Utilizar o tubo nasojejunal ou o método de infusão do tubo nasogástrico, prestar atenção à fórmula, temperatura, concentração e taxa de infusão da preparação nutricional, e ajustar de acordo com a situação de tolerância.
5. aplicação de antibióticos.
Os antibióticos intravenosos não são recomendados para prevenir a infecção em doentes com AP. Para uma possível translocação bacteriana de origem intestinal em alguns grupos susceptíveis (por exemplo, obstrução biliar, idade avançada, imunocomprometida, etc.), quinolonas, cefalosporinas, carbapenems e metronidazol podem ser escolhidos para prevenir a infecção.
6. tratamento com ervas chinesas.
O tratamento com ervas chinesas pode ser utilizado para promover a recuperação da função gastrointestinal e a absorção da inflamação pancreática, incluindo a administração interna, aplicação externa ou enema de ervas chinesas que regulam o Qi e atacam a parte inferior do corpo.
Tratamento da ACS
Os pacientes com MSAP ou SAP podem ter ACS em combinação com pressão intra-abdominal (IAP) >20 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa), que está frequentemente associada a falência de novos órgãos e é, portanto, uma importante causa de morte em MSAP ou SAP. Um método simples e prático de medir IAP é a cistometria transcateter, em que o paciente se deita de costas com a sínfise púbica como ponto 0, e depois de esvaziar a bexiga, 50 ml de soro fisiológico são gotejados na bexiga através do cateter, e a altura da coluna de água em equilíbrio é medida como IAP. Hemofiltração para reduzir o edema tecidual e drenagem intra e retroperitoneal guiada por ultra-sons ou TAC para reduzir a pressão abdominal. O ACS não é recomendado como indicação para cirurgia aberta nas fases iniciais da AP.
IV. Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico destina-se principalmente a complicações locais do pâncreas secundárias à infecção ou ao desenvolvimento de sintomas de pressão, tais como obstrução gastrointestinal e obstrução biliar, bem como outras complicações tais como fístula pancreática, fístula gastrointestinal e pseudoaneurisma hemorrágico rompido. O derrame asséptico asséptico necrótico asséptico do pâncreas e peripancreático não requer tratamento cirúrgico.
1) Indicações e calendário da cirurgia para necrose infectada do pâncreas e área peripancreática.
Aqueles com sepse clínica, sinais de bolhas na TC, esfregaço de aspiração de agulha fina ou cultura para encontrar bactérias ou fungos podem ser diagnosticados como necrose infectada e precisam de ser considerados para tratamento cirúrgico. A drenagem por ultra-sons ou percutaneouscatheterdrainage (PCD) de pus infectado do pâncreas ou área peripancreática para aliviar sintomas tóxicos pode ser utilizada como tratamento de transição antes da cirurgia. Pode ser utilizado como tratamento de transição antes da cirurgia. Alguns estudos demonstraram que o tratamento cirúrgico precoce aumenta significativamente o número de operações, a incidência de complicações pós-operatórias e a taxa de mortalidade.
2. abordagem cirúrgica da necrose infectada do pâncreas e do peripâncreas.
As modalidades cirúrgicas para necrose infectada do pâncreas podem ser divididas em PCD, cirurgia endoscópica, minimamente invasiva e cirurgia aberta. A cirurgia minimamente invasiva inclui principalmente cirurgia de pequena incisão, cirurgia vídeo-assistida (laparoscopia, nefroscopia, etc.). A cirurgia aberta inclui a remoção de tecido necrótico do pâncreas pela via transabdominal ou retroperitoneal e a colocação de um ducto para drenagem. Para pacientes com pedras biliares, pode ser considerada colecistectomia adicional ou colec colecistectomia para extracção de pedras, sendo recomendada a colocação intra-operatória de um tubo de nutrientes jejunal. A necrose infectada do pâncreas é uma condição complexa e diversificada, e vários procedimentos cirúrgicos devem ser utilizados individualmente ou em combinação.
3. princípios de tratamento de complicações locais.
(1) APFC e ANC: as pessoas assintomáticas não necessitam de tratamento cirúrgico; as pessoas com sintomas óbvios, sintomas de compressão gastrointestinal, que afectam a nutrição ou alimentação enteral, ou infecção secundária, podem ser tratadas com PCD sob orientação de ultra-sons ou TAC, e é necessário um tratamento cirúrgico adicional se a infecção ou sintomas de compressão não se resolverem.
(2) WON: WON asséptico, em princípio, não é tratado cirurgicamente e é observado nas visitas de acompanhamento; em caso de infecção, PCD ou cirurgia é viável.
(3) Pseudocisto pancreático: o tratamento para a infecção secundária é o mesmo que WON, sem sintomas, sem tratamento, observação de seguimento; se o tamanho aumenta e aparecem sintomas de compressão, é necessário um tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico baseia-se na cirurgia de drenagem interna, e a cirurgia de drenagem interna pode ser realizada sob laparoscopia ou cirurgia aberta.
4. tratamento de outras complicações.
A maioria das fístulas pancreáticas são causadas por inflamação, necrose e infecção do pâncreas, levando à ruptura do ducto pancreático. O tratamento da fístula pancreática inclui drenagem patulosa e supressão da secreção pancreática e tratamento endoscópico e cirúrgico.