No 10º Simpósio Nacional de Cirurgia Pancreática realizado em 2004, a discussão centrou-se nos aditamentos e revisões ao projecto, que foi rebatizado como Directrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Pancreatite Aguda Grave em 2006, e foi discutido e aprovado por todos os membros do Grupo de Cirurgia Pancreática da Associação Médica Chinesa em Novembro do mesmo ano. Em Novembro do mesmo ano, as directrizes foram discutidas e aprovadas por todos os membros do Grupo de Cirurgia Pancreática da Associação Médica Chinesa e publicadas em 2007. Desde o lançamento desta directriz, o diagnóstico e tratamento padronizado da pancreatite aguda (PA) tem alcançado resultados muito bons. Nos últimos anos, houve alterações significativas no método de classificação da gravidade da PA, na definição de complicações localmente relevantes, e no momento e forma de intervenção cirúrgica. A directriz revista é renomeada como “Directrizes para o diagnóstico e gestão da pancreatite aguda (2014)” e centra-se nas características clínicas e no tratamento da pancreatite aguda moderadamente grave e grave, de acordo com os novos critérios de classificação da AP.
I. Diagnóstico clínico da AP
(i) Definição
AP refere-se à activação de enzimas pancreáticas causadas por múltiplas etiologias, seguida de resposta inflamatória local do pâncreas como característica principal, e em casos graves, pode ocorrer síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS), e pode ser acompanhada por disfunção orgânica.
(ii) Manifestações clínicas
O principal sintoma da PA é um início agudo de dor grave e persistente no abdómen superior, muitas vezes irradiando para as costas, muitas vezes acompanhada de distensão abdominal e náuseas e vómitos. Os sinais clínicos podem variar desde uma leve dor de pressão até sinais de irritação peritoneal, ascite e, ocasionalmente, contusões subcutâneas à volta das costelas lombares (sinal de Grey-Turner) e do umbigo (sinal de Cullen). Uma massa pode ser palpável no abdómen devido à acumulação de fluidos ou formação de pseudocistos. Pode ser complicado por disfunção de um ou mais órgãos e pode ser associado a disfunção metabólica grave.
O ultra-som e a laparotomia são úteis no diagnóstico da AP.
Quadro 1
Classificações do Balthazar CT
Quadro 2
Critérios de pontuação do índice de gravidade modificado do CT (MCTSI)
(iii) Critérios de diagnóstico
AP é diagnosticada quando 2 das 3 características seguintes estão clinicamente presentes.
(1) Dor abdominal consistente com AP;
(2) Amilase sérica e/ou actividade lipásica pelo menos 3 vezes mais elevada do que o limite superior do normal;
(3) imagens abdominais consistentes com as alterações de imagem AP.
II. classificação patológica e severidade da AP
(A) Classificação patológica
1. pancreatite edematosa intersticial (IPP).
A maioria dos pacientes com PA tem um aumento difuso ou limitado do pâncreas devido a edema inflamatório. A TC mostra um aumento homogéneo do parênquima pancreático, mas o espaço gordo peripancreático é borrado e pode ser acompanhado por fluido peripancreático.
2, pancreatite necrotizante (pancreatite necrotizante).
Alguns pacientes com PA têm necrose do parênquima pancreático e/ou tecido peripancreático. A evolução da lesão por perfusão pancreática e necrose peripancreática leva vários dias. A TC de realce precoce pode subestimar a extensão da necrose pancreática e peripancreática, e a TC de realce 1 semana após o início da doença é mais valiosa.
(ii) Classificação de severidade
1. pancreatite aguda leve (MAP).
É responsável pela maior parte da PA, não está associada a falência de órgãos e complicações locais ou sistémicas, recupera geralmente dentro de 1 a 2 semanas, e tem uma taxa de mortalidade muito baixa.
2. pancreatite aguda moderadamente severa (MSAP).
É acompanhada de disfunção orgânica transitória (≤48 h). A taxa de mortalidade precoce é baixa, mas a taxa de mortalidade posterior aumenta se o tecido necrótico for combinado com infecção.
3. pancreatite aguda grave (SAP).
A taxa de mortalidade é elevada nas fases iniciais do SAP, e ainda mais elevada nas fases posteriores, quando a infecção é combinada. Os critérios de diagnóstico de falência de órgãos baseiam-se no sistema de pontuação Marshall modificado, com qualquer pontuação de órgão ≥2 definindo a presença de falência de órgão (Tabela 3).
Quadro 3
Sistema de pontuação Marshall modificado
III. estágio da doença
(i) Fase inicial (fase aguda)
Desde o início até 2 semanas, este período é dominado por SIRS e falência de órgãos, que constituem o primeiro pico de mortalidade. O tratamento centra-se nos cuidados intensivos, na estabilização do ambiente interno e na protecção da função dos órgãos.
(II) Fase intermédia (fase evolutiva)
O início da doença é de 2 a 4 semanas, sendo a acumulação de fluido peripancreático ou acumulação de fluido necrótico a principal manifestação. A maioria dos focos necróticos nesta fase são assépticos e podem também ser co-infectados. O foco do tratamento nesta fase é o controlo abrangente da infecção.
(iii) Fase tardia (fase infecciosa)
Após 4 semanas de início, pode ocorrer infecção combinada do pâncreas e tecido necrótico peripancreático, infecção bacteriana sistémica e infecção fúngica profunda, seguida de complicações como hemorragia infecciosa e fístula gastrointestinal. Este período constitui o segundo pico de morte em pacientes gravemente doentes, e o foco do tratamento é o controlo da infecção e a gestão cirúrgica das complicações.
Complicações sistémicas e locais
(i) Complicações sistémicas
A progressão da PA pode levar a complicações sistémicas, incluindo SIRS, sepsis, síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MDOS), falência de múltiplos órgãos (MOF) e síndrome do compartimento abdominal (ACS). ACS), etc.
(ii) Complicações locais
1. recolha aguda de fluidos peripancreáticos (APFC).
Ocorre cedo no decurso da doença e manifesta-se como recolha de fluidos no espaço peripancreático ou distal pancreático e carece de um envelope intacto, quer isoladamente quer em múltiplos casos.
2. recolha necrótica aguda (ANC).
Ocorre cedo no decurso da doença e mostra uma mistura de acumulação de líquido e tecido necrótico, material necrótico incluindo parênquima pancreático ou necrose do tecido peripancreático.
3. necrose muralhada (WON).
É uma estrutura cística que contém tecidos necróticos pancreáticos e (ou) peripancreáticos e tem um envelope inflamatório bem definido, ocorrendo na sua maioria 4 semanas após o início da PA.
4. Pseudocisto pancreático.
Há uma acumulação de fluido rodeado por um envelope intacto não epitelial, e o envelope do pseudocisto forma-se gradualmente 4 semanas após o início da doença.
Cada uma das complicações locais acima referidas existe tanto nas formas assépticas como infecciosas. Destes, o ANC e o WON secundários à infecção são conhecidos como necrose infectada (necrose infectada).
V. Tratamento
(a) Tratamento para a causa
1. pancreatite aguda de origem biliar.
A doença de Gallstone é actualmente o principal factor causador de pancreatite aguda na China. Qualquer pessoa com obstrução de pedra biliar precisa de ser rapidamente aliviada da obstrução, e as modalidades de tratamento incluem o tratamento transendoscópico ou cirúrgico. Os pacientes com PAM com pedras na vesícula biliar devem ser submetidos a colecistectomia logo que possível após a condição ser controlada; enquanto os pacientes com pancreatite necrosante podem ser tratados juntamente com a remoção de tecido necrótico numa fase posterior ou tratamento electivo após a condição ser controlada.
2. pancreatite aguda hiperlipidémica.
A PA combinada com doença celíaca venosa ou triglicéridos >11,3 mmol/L pode ser definitivamente diagnosticada e requer um curto período de tempo para reduzir os níveis de triglicéridos para níveis tão baixos quanto possível abaixo de 5,65 mmol/L. Estes pacientes devem limitar o uso de emulsões gordurosas e evitar os medicamentos que possam elevar os lípidos. O tratamento pode ser uma dose baixa de heparina e insulina molecular, ou adsorção de lípidos e substituição do plasma para uma descida rápida dos lípidos.
3. outras etiologias.
A pancreatite hipercalcémica está sobretudo associada ao hiperparatiroidismo e requer uma terapia para a redução do cálcio. As anomalias anatómicas e fisiológicas do pâncreas, drogas, tumores pancreáticos e outras causas devem ser tratadas em conformidade.
(ii) Tratamento não cirúrgico
1. tratamento geral.
O tratamento inclui jejum, descompressão gastrointestinal, tratamento farmacológico incluindo antiespasmódico, analgésico, inibidores de protease e terapia de inibição de enzimas pancreáticas, tais como inibidores de crescimento e os seus análogos.
2. ressuscitação de fluidos e tratamento de cuidados intensivos.
A ressuscitação de fluidos, a manutenção do equilíbrio hidroelectrolítico e a terapia de monitorização intensiva são o foco do tratamento precoce. Como SIRS causa a síndrome de fuga capilar (CLS), leva à fuga maciça de componentes sanguíneos, resultando em perda de volume sanguíneo e hemoconcentração. Os fluidos de ressuscitação são preferidos à solução de Ringer lacta, e as preparações de plasma substituto podem ser utilizadas com moderação para pacientes que necessitem de ressuscitação rápida. O tratamento da expansão de volume precisa de evitar a ressuscitação inadequada ou excessiva de líquidos, que pode ser guiada pela monitorização dinâmica da pressão venosa central (CVP) ou da pressão capilar pulmonar (PWCP), frequência cardíaca, tensão arterial, débito urinário, volume de eritrócitos (HCT) e saturação venosa mista de oxigénio (SvO2).
3. tratamento para manutenção do funcionamento dos órgãos.
(1) Para o tratamento de insuficiência respiratória: administrar cânula nasal ou máscara facial de oxigénio, manter a saturação de oxigénio acima de 95%, monitorizar dinamicamente os resultados da análise dos gases sanguíneos e aplicar ventilação mecânica, se necessário.
(2) Tratamento da insuficiência renal aguda: a prevenção precoce da insuficiência renal aguda é principalmente a reanimação volumétrica e outros tratamentos de apoio para estabilizar a hemodinâmica; o tratamento da insuficiência renal aguda é principalmente a terapia de substituição renal contínua (CRRT).
(3) Apoio a outras funções orgânicas: as anomalias da função hepática podem ser tratadas com medicamentos hepatoprotectores, e as lesões agudas da mucosa gástrica requerem a aplicação de inibidores da bomba de protões ou antagonistas dos receptores de H2.
(4) Apoio nutricional.
Antes de se restabelecer a função intestinal, a nutrição parenteral pode ser utilizada como apropriada; uma vez restabelecida a função intestinal, a nutrição enteral deve ser realizada o mais cedo possível. Utilizar o tubo nasojejunal ou o método de infusão do tubo nasogástrico, prestar atenção à fórmula, temperatura, concentração e taxa de infusão da preparação nutricional, e ajustar de acordo com a situação de tolerância.
5. aplicação de antibióticos.
Os antibióticos intravenosos não são recomendados para prevenir a infecção em doentes com AP. Para uma possível translocação bacteriana de origem intestinal em alguns grupos susceptíveis (por exemplo, obstrução biliar, idade avançada, imunocomprometida, etc.), quinolonas, cefalosporinas, carbapenems e metronidazol podem ser escolhidos para prevenir a infecção.
6. tratamento com ervas chinesas.
O tratamento com ervas chinesas pode ser utilizado para promover a recuperação da função gastrointestinal e a absorção da inflamação pancreática, incluindo a administração interna, aplicação externa ou enema de ervas chinesas que regulam o Qi e atacam a parte inferior do corpo.
(iii) Tratamento da ACS
Os doentes com MSAP ou SAP podem ter ACS em combinação com pressão intra-abdominal (IAP) >20 mmHg (1 mmHg=0,133 kPa), que está frequentemente associada a falência de novos órgãos e é, portanto, uma importante causa de morte em MSAP ou SAP. Um método simples e prático de medir IAP é o método de cistometria transcateter, no qual o paciente se deita de costas com a sínfise púbica como ponto 0, e depois de esvaziar a bexiga, 50 ml de soro fisiológico são gotejados na bexiga através do cateter, e a altura da coluna de água em equilíbrio é medida como IAP. Hemofiltração para reduzir o edema tecidual e drenagem intra e retroperitoneal guiada por ultra-sons ou TAC para reduzir a pressão abdominal. O ACS não é recomendado como indicação para cirurgia aberta nas fases iniciais da AP.
(iv) Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico destina-se a complicações locais do pâncreas secundárias à infecção ou ao desenvolvimento de sintomas de pressão, tais como obstrução gastrointestinal e obstrução biliar, bem como outras complicações tais como fístula pancreática, fístula gastrointestinal e pseudoaneurisma hemorrágico rompido. O derrame asséptico asséptico necrótico asséptico do pâncreas e peripancreático não requer tratamento cirúrgico.
1) Indicações e calendário da cirurgia para necrose infectada do pâncreas e área peripancreática.
Aqueles com sepse clínica, sinais de bolhas na TC, esfregaço de aspiração de agulha fina ou cultura para encontrar bactérias ou fungos podem ser diagnosticados como necrose infectada e precisam de ser considerados para tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico deve seguir o princípio do adiamento, uma vez julgada a infecção necrótica, podem ser administrados imediatamente antibióticos específicos, a eficácia da anti-infecção pode ser observada de perto, e a cirurgia pode ser adiada em casos estáveis. a drenagem percutânea do cateter (PCD) da infecção pancreática ou peripancreática sob orientação de ultra-sons ou TAC pode ser utilizada como tratamento de transição antes da cirurgia para aliviar sintomas tóxicos. Alguns estudos demonstraram que o tratamento cirúrgico precoce aumenta significativamente o número de operações, a incidência de complicações pós-operatórias e as taxas de morbidade e mortalidade.
2. abordagens cirúrgicas à necrose infectada do pâncreas e do peripâncreas.
As modalidades cirúrgicas para necrose infecciosa do pâncreas podem ser divididas em PCD, cirurgia endoscópica, minimamente invasiva e cirurgia aberta. A cirurgia minimamente invasiva inclui principalmente cirurgia de pequena incisão, cirurgia vídeo-assistida (laparoscopia, nefroscopia, etc.). A cirurgia aberta inclui a remoção de tecido necrótico do pâncreas pela via transabdominal ou retroperitoneal e a colocação de um ducto para drenagem. Para pacientes com pedras biliares, pode ser considerada colecistectomia adicional ou colec colecistectomia para extracção de pedras e recomenda-se a colocação intra-operatória de um tubo de nutrientes jejunal. A necrose infectada do pâncreas é uma condição complexa e diversificada, e vários procedimentos cirúrgicos devem ser utilizados individualmente ou em combinação.
3. princípios de tratamento de complicações locais.
(1) APFC e ANC: as pessoas assintomáticas não necessitam de tratamento cirúrgico; as pessoas com sintomas óbvios, sintomas de compressão gastrointestinal, que afectam a nutrição ou alimentação enteral, ou infecção secundária, podem ser tratadas com PCD sob orientação de ultra-sons ou TAC, e é necessário um tratamento cirúrgico adicional se a infecção ou sintomas de compressão não se resolverem.
(2) WON: WON asséptico, em princípio, não é tratado cirurgicamente e é observado nas visitas de acompanhamento; em caso de infecção, PCD ou tratamento cirúrgico é viável.
(3) Pseudocisto pancreático: secundário à infecção, o tratamento é o mesmo que WON, sem sintomas, sem tratamento, observação de seguimento; se a dimensão do aumento dos sintomas de compressão, é necessário um tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico baseia-se na cirurgia de drenagem interna, que pode ser realizada laparoscopicamente ou abertamente.
4. tratamento de outras complicações.
No caso de hemorragia intra-abdominal, é preferível a angiografia para clarificar o local de hemorragia, se disponível, e a embolização é realizada se a hemorragia for arterial (pseudoaneurisma). Se o local de hemorragia não for claramente identificado ou se a embolização falhar, pode ser considerada uma hemostasia cirúrgica activa ou tamponamento. Monitorizar e corrigir os mecanismos de coagulação ao mesmo tempo.
As fístulas gastrointestinais podem ter origem na própria AP, mas também podem estar relacionadas com a manipulação cirúrgica, sendo as fístulas cólicas as mais comuns. O tratamento baseia-se nos mesmos princípios que para as fístulas enterocutâneas, incluindo a drenagem patológica e a cirurgia de desvio de estoma.