Diagnóstico clínico
I. Pancreatite aguda severa
Pancreatite aguda com disfunção orgânica ou complicações locais tais como necrose, abcessos ou pseudocistos, ou ambos. Os sinais abdominais comuns incluem dor de pressão significativa no abdómen superior, dor de ricochete, tensão muscular, distensão abdominal, e sons intestinais diminuídos ou ausentes. Pode haver uma massa abdominal e ocasionalmente hematomas subcutâneos nas costelas lombares e hematomas periumbilicais. Pode ser complicado por disfunção de um ou mais órgãos, e também pode ser acompanhado por disfunção metabólica grave, incluindo hipocalcemia. A TC melhorada é o método mais eficaz para diagnosticar a necrose pancreática, e a ecografia e a laparotomia podem ser úteis no diagnóstico.
Segundo, pancreatite aguda fulminante
Em pacientes com pancreatite aguda grave, qualquer pessoa que desenvolva disfunção orgânica, apesar do tratamento regular não cirúrgico, dentro de 72 horas após o início pode ser diagnosticada como pancreatite aguda fulminante. A pancreatite aguda fulminante é uma condição perigosa que é frequentemente ineficaz com tratamento não cirúrgico e é frequentemente seguida de síndrome do compartimento abdominal.
Classificação de severidade
A pancreatite aguda grave sem disfunção orgânica é grau I, e com disfunção orgânica é grau II. Os pacientes com pancreatite aguda grave grau II que desenvolvem disfunção orgânica apesar de uma reanimação adequada do fluido no prazo de 72 horas são classificados como pancreatite aguda fulminante.
Encenação da doença
Todo o curso da doença pode ser dividido em três fases, mas nem todos os doentes têm três fases da doença, alguns têm apenas a primeira fase, alguns têm duas fases, e alguns têm três fases.
1.Acute fase de reacção: desde o início até 2 semanas, pode haver complicações tais como choque, disfunção respiratória, disfunção renal e encefalopatia.
2, fase de infecção sistémica: 2 semanas a 2 meses desde o início, com infecção bacteriana sistémica, infecção fúngica profunda ou infecção dupla como as suas principais manifestações clínicas.
3, período de infecção residual: 2 a 3 meses após o início da doença, as principais manifestações clínicas são desnutrição sistémica, presença de cavidade residual retroperitoneal ou intra-abdominal, drenagem muitas vezes deficiente, vias sinusais duradouras, acompanhadas de fístula gastrointestinal.
Complicações locais
Acumulação de fluidos agudos
Ocorre cedo no decurso da pancreatite e localiza-se no pâncreas ou peri-pancreático e é uma acumulação de fluido sem encapsulamento por uma parede cística. É normalmente detectada por imagem. Na imagem, é uma acumulação de fluido sem uma parede cística visível. As acumulações agudas de fluidos tendem a resolver-se por si próprias, com alguns a desenvolverem-se em pseudocistos agudos ou abcessos pancreáticos.
Necrose do pâncreas e tecido peripancreático
Isto refere-se à necrose difusa ou focal do parênquima pancreático com necrose gordurosa peripancreática. Dependendo de estar ou não infectado, pode ser dividido em necrose pancreática infectada e necrose pancreática asséptica. O TAC melhorado é actualmente o melhor método para diagnosticar a necrose pancreática. Após o melhoramento intravenoso, o melhoramento na área necrótica não excede 50Hu (as áreas normais têm um melhoramento de 50-150Hu). A infecção necrótica caracteriza-se pela presença clínica de uma síndrome séptica, com uma TAC reforçada que confirma a presença de lesões necróticas e, por vezes, sinais de bolhas visíveis. Nas infecções necróticas encapsuladas, a apresentação clínica é caracterizada por vários graus de febre, fraqueza, disfunção gastrointestinal, envolvimento de funções catabólicas e orgânicas, na maioria das vezes sem sinais de irritação peritoneal, e por vezes uma massa palpável no abdómen superior ou região lombar, com tomografias computorizadas mostrando principalmente focos hipodensos encapsulados no pâncreas ou área peripancreática.
Pseudocistos pancreáticos agudos
Isto refere-se à acumulação de fluido pancreático encapsulado por tecido fibroso ou pela parede de um cisto carnoso que se forma após uma pancreatite aguda. Alguns pseudocistos em doentes com pancreatite aguda podem ser detectados por palpação e o diagnóstico é estabelecido principalmente por imagem. Têm frequentemente uma forma redonda ou oval com uma parede de cisto transparente.
Abcesso pancreático
Uma acumulação encapsulada de pus que ocorre à volta do pâncreas em pancreatite aguda e que contém pouco ou nenhum tecido necrótico do pâncreas. A síndrome da sepsis é a sua manifestação clínica mais comum. Ocorre nas fases posteriores da pancreatite grave, frequentemente 4 semanas após o início da doença ou 4 semanas mais tarde. A presença de pus, com culturas bacterianas ou fúngicas positivas, contendo pouco ou nenhum tecido necrótico pancreático, é a característica que o distingue da necrose infectada. Os abcessos pancreáticos são, na maioria dos casos, formados por liquefacção necrótica focal secundária à infecção.
Tratamento
1. tratamento de etiologia.
(1) Pancreatite aguda de origem biliar: em primeiro lugar, é necessário identificar quaisquer lesões de obstrução biliar metabólica. Qualquer pessoa com obstrução biliar deve ser libertada da obstrução de forma atempada. A primeira escolha é realizar um esfíncter trans-fiberoduodenoscópico de extracção de Oddi e drenagem nasobiliar, ou colecistectomia laparoscópica combinada, ou cirurgia aberta, incluindo colecistectomia e exploração do ducto biliar comum para identificar obstrução metabólica na extremidade inferior do ducto biliar comum. Em casos de envolvimento pancreático significativo, pode ser necessária uma drenagem adicional da área pancreática do pequeno saco omental. Se não houver obstrução biliar, deve ser instituído tratamento não cirúrgico e devem ser efectuados novos diagnósticos e tratamentos o mais rapidamente possível quando a condição estiver em remissão. A causa da origem biliar é por vezes escondida, tal como a obstrução da lama biliar, que precisa de ser identificada através de observação clínica próxima, testes de função hepática e imagens.
(2) Pancreatite Aguda Hiperlipidémica: Tem havido um aumento significativo nos últimos anos, por isso é importante perguntar sobre um historial de hiperlipidemia, fígado gordo e hiperlipidemia familiar na admissão, bem como qualquer medicação que possa elevar os lípidos, e prestar atenção se o plasma se tornou celíaco ao extrair sangue por via intravenosa. Os triactilgliceróis >11,3mmol/L são propensos à pancreatite aguda e precisam de ser reduzidos para menos de 5,65mmol/L num curto período de tempo. Tais pacientes devem limitar o uso de emulsões gordurosas e evitar medicamentos que possam elevar os lípidos. O tratamento farmacológico pode ser feito com pequenas doses de baixa heparina molecular e insulina, principalmente para aumentar a actividade da lipoproteinase e acelerar a degradação das partículas celíacas; as técnicas de redução rápida dos lípidos incluem a adsorção de lípidos e a substituição do plasma.
(3) Pancreatite aguda alcoólica: para os possíveis mecanismos patogénicos da pancreatite aguda alcoólica, a ênfase é colocada na redução da secreção do fluido pancreático, secreção ácida gástrica e na melhoria do estado acidificado do duodeno; a apoptose forte alivia o espasmo do esfíncter 0ddi e melhora o estado de drenagem do fluido pancreático.
(4) Outras etiologias: Para outras etiologias que possam ser identificadas, o tratamento atempado deve também ser dirigido à etiologia, por exemplo, hipercalcemia aguda. A maior parte da pancreatite descendente está associada ao hiperparatiroidismo, que requer uma terapia de redução do cálcio e a correspondente cirurgia paratiróide. Para aqueles com etiologia desconhecida, ao escolher o tratamento adequado de acordo com o estádio da doença, observe cuidadosamente o aparecimento de causas ocultas.
2. tratamento não cirúrgico.
(1) Ressuscitação de fluidos, manutenção do equilíbrio hídrico-electrolítico e terapia de monitorização intensiva. Devido ao enorme exsudado peripancreático e retroperitoneal, resultando em perda de volume sanguíneo e hemoconcentração, e devido à presença de fuga capilar, é necessária uma monitorização dinâmica da CVP ou PWCP e HCT como guia para a expansão do volume, e deve prestar-se atenção à relação cristalóide para reduzir a retenção de fluido intersticial nos tecidos. Devem ser observadas alterações no débito urinário e na pressão intra-abdominal, juntamente com a manutenção do fornecimento de oxigénio ao organismo e o controlo da função visceral.
(2) Terapia de repouso pancreático, tal como jejum, descompressão gastrointestinal, terapia de supressão de ácidos e enzimas.
(3) Aplicação profiláctica de antibióticos: principalmente para a translocação de bacilos gram-negativos enterogénicos, devem ser utilizados antibióticos que possam atravessar a barreira sangue-pâncreas, tais como quinolonas, ceftazidima, carbapenems e metronidazol.
(4) Sedação, tratamento antiespasmódico e analgésico.
(5) Fitoterapia chinesa ruibarbo bruto 15g, instilação no tubo estomacal ou gotejamento no recto duas vezes por dia. Nitrato dérmico chinês de fitoterapia aplicado externamente a todo o abdómen, 500g, duas vezes por dia.
(6) Prevenção da infecção fúngica: Fluconazol pode ser utilizado.
(7) Apoio nutricional: após a correcção da desordem do ambiente interno e antes da recuperação da função intestinal, a nutrição parenteral pode ser utilizada conforme apropriado; uma vez recuperada a função intestinal, a nutrição enteral deve ser realizada numa fase precoce, e o método de infusão do tubo nasojejunal deve ser utilizado, de acordo com o estado da função intestinal, a fórmula, concentração e velocidade apropriadas devem ser escolhidas, e a quantidade deve ser gradualmente aumentada, enquanto a reacção de tolerância deve ser observada de perto.
3. reconhecimento precoce da pancreatite aguda fulminante e da síndrome do compartimento abdominal septal.
Na fase inicial do tratamento formal não cirúrgico, incluindo a reanimação e tratamento adequado de fluidos para remover a etiologia, ao mesmo tempo que se observam de perto as mudanças na função dos órgãos, se a disfunção orgânica for progressivamente agravada, o drama pode ser prontamente julgado como pancreatite aguda fulminante, e é necessário lutar por uma drenagem cirúrgica precoce, e a abordagem cirúrgica deve ser tão simples quanto possível para superar as dificuldades. Se o paciente não tiver condições cirúrgicas, é necessário criar activamente, incluindo a aplicação de ventilação mecânica para melhorar o fornecimento de oxigénio ao organismo, a aplicação de hemofiltração para corrigir os sinais críticos de perturbações ambientais internas, etc.
4. aqueles que desenvolvem infecção necrótica durante o tratamento devem ser encaminhados para tratamento cirúrgico.
No decurso do tratamento regular não cirúrgico, se houver suspeita de infecção, deve ser realizado um TAC, e quando houver dificuldade de julgamento, pode ser realizada uma aspiração de agulha fina sob orientação de TAC para discernir se a necrose pancreática e a invasão extra-pancreática foram infectadas. Para aqueles que têm sinais clínicos óbvios de sepsis ou irritação peritoneal, ou aqueles que têm sinais de bolhas na TC, ou aqueles que podem encontrar bactérias ou fungos no esfregaço do aspirado da aspiração da agulha, pode ser diagnosticada como infecção necrótica e deve ser encaminhada para tratamento cirúrgico imediato. O procedimento cirúrgico é a remoção do tecido necrótico do pâncreas e a drenagem da pequena cavidade omental com irrigação, e em casos de invasão retroperitoneal extra-pancreática, o tecido necrótico retroperitoneal correspondente deve ser removido e drenado. Em casos de infecção do tracto biliar, deve ser acrescentada a drenagem do ducto biliar comum. É necessária uma jejunostomia trófica. A incisão deve ser parcialmente aberta, se necessário.
5. tratamento da infecção sistémica
(1) Seleccionar antibióticos sensíveis de acordo com a cultura bacteriana e o teste de sensibilidade aos medicamentos.
(2) Combinar com sinais clínicos de monitorização dinâmica por TC para identificar o local da infecção. Após o período de resposta inflamatória aguda, se a temperatura corporal subir novamente, ou se a febre não baixar, suspeitar do aparecimento de infecção necrótica ou abcesso pancreático, e fazer um TAC. Os doentes que apresentem síndrome de sepsis óbvia, excluindo factores como infecção ductal, e a presença de uma lesão necrótica ou lesão fluídica encapsulada no pâncreas ou peri-pâncreas no TAC, podem fazer um juízo clínico de infecção necrótica ou abcesso pancreático sem dependerem do sinal de bolha do TAC, ou de aspiração fina da agulha aspirada para encontrar bactérias ou fungos. A gestão cirúrgica agressiva das lesões infectadas é uma das chaves para controlar a infecção. Para infecções necróticas, incluindo infecções necróticas encapsuladas, é necessária a remoção e drenagem do tecido necrótico, com irrigação pós-operatória contínua e por vezes desbridamento re-invasivo; para abcessos pancreáticos, pode ser utilizada drenagem cirúrgica ou drenagem percutânea, mas deve ser dada muita atenção à drenagem, e se a drenagem for insatisfatória, a drenagem cirúrgica deve ser realizada prontamente; para aqueles com invasão da cavidade retroperitoneal extra-pancreática, deve ser realizada a correspondente remoção e drenagem retroperitoneal do tecido necrótico, ou a drenagem retroperitoneal deve ser realizada através do lado lombar. O paciente deve ser drenado. É necessária uma jejunostomia trófica.
(3) Esteja alerta para infecções fúngicas profundas e use antifúngicos, tais como fluconazol ou anfotericina B, dependendo da estirpe.
(4) Atenção às infecções associadas a cateteres.
(5) Continuar a reforçar a terapia de apoio sistémico para manter a função dos órgãos e a estabilidade ambiental interna.
(6) Continuar o apoio nutricional jejunal durante a remissão; o restabelecimento da dieta deve ser gradual após a remissão.
(7) Se se desenvolver uma fístula gastrointestinal, a gestão da fístula precisa de ser adaptada ao tipo de fístula. As fístulas duodenais podem ser tratadas com lavagem e drenagem contínuas utilizando um tubo triplo-lúmen com baixa pressão negativa, com possibilidade de cura espontânea; as fístulas cólicas devem ser tratadas com uma fístula disfuncional proximal para reduzir a infecção da lesão peri-pancreática, e uma colostomia para posterior retorno.
(8) Se ocorrer hemorragia pós-operatória da ferida, é importante distinguir entre hemorragia vascular, hemorragia necrótica infectada, e hemorragia de granulação. Como os tecidos e vasos sanguíneos são frequentemente frágeis, uma pequena agulha circular com 1/2 arco ou 4 a 6 suturas “0” pode ser usada para parar a hemorragia; para hemorragia necrótica infectada, é necessária a remoção de tecido necrótico enquanto se pára a hemorragia; a hemorragia de granulação não requer tratamento cirúrgico. Ao mesmo tempo, fazer a monitorização e correcção do mecanismo de coagulação.
6. tratamento da infecção residual
(1) Esclarecer o local, extensão e relação adjacente da cavidade residual infectada através de imagens, e prestar atenção à presença de fístulas pancreáticas, biliares e gastrointestinais.
(2) Continuar a intensificar a terapia de apoio sistémico, reforçar o apoio nutricional e melhorar o estado nutricional. Se a insuficiência gastrointestinal superior ou fístula duodenal estiver presente, é necessária uma nutrição jejunal.
(3) Drenar rapidamente a cavidade residual e tratar as diferentes fístulas gastrointestinais em conformidade.
III. princípios de tratamento de complicações locais
1. acumulação de fluidos agudos.
A absorção pode ser acelerada pelo uso de aplicação externa de fitoterapia chinesa, 500g de nitrato de pele num saco de algodão como uma grande aplicação externa no abdómen, que é mudada duas vezes por dia.
2. necrose do pâncreas e tecido peripancreático.
Para infecção necrótica, é necessária a remoção de tecido necrótico mais irrigação local e drenagem; para necrose asséptica, em princípio, não é necessário nenhum tratamento cirúrgico, mas aqueles com sintomas óbvios e tratamento de reforço ineficaz devem ser tratados cirurgicamente; para infecção necrótica encapsulada, é necessária a remoção de tecido necrótico mais irrigação local e drenagem.
3. pseudocistos pancreáticos agudos.
Se o cisto tiver menos de 6cm de comprimento e for assintomático, não deve ser tratado e deve ser observado com prevenção; se aparecerem sintomas, ou se o volume aumentar ou se ocorrer uma infecção secundária, então é necessária uma drenagem cirúrgica ou drenagem percutânea; se a drenagem da perfuração for pobre, então deve ser realizada uma drenagem cirúrgica; se o cisto tiver mais de 6cm de comprimento e não for absorvido após 3 meses, então deve ser realizada uma drenagem interna. Para pacientes que não possam ser observados durante 3 meses devido ao aparecimento de sintomas ou aumento de tamanho, ao fazer o tratamento cirúrgico, pode ser decidido se deve ser feita uma drenagem interna de acordo com a situação intra-operatória. Se a parede do cisto estiver madura e não houver infecção ou tecido necrótico dentro do cisto, então pode ser feita uma drenagem interna, caso contrário pode ser feita uma drenagem externa.
4. abscesso pancreático.
Se a glândula pancreática e a área de invasão extra-pancreática forem clinicamente e a TC confirmar a formação de abscesso, deve ser estabelecida imediatamente para drenagem cirúrgica, ou primeiro para drenagem percutânea, mas se o efeito de drenagem não for óbvio, a drenagem cirúrgica deve ser feita imediatamente.