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A necrose isquémica da cabeça femoral em crianças, também conhecida como doença de Perthes, foi descoberta quase simultaneamente por Legg e Waldenstrom em 1909 e por Perthes em 1910, e permanece uma doença difícil após mais de 100 anos [[i]]. Doença de Calve-Perthes, doença de Legg-Perthes, doença de Calve-Perthes), mas também nomes com termos técnicos tais como: anca plana, osteocondrite da anca, artrite deformatória juvenil, osteocondrite deformatória juvenil da anca, etc. Fu Zhihou, Departamento de Ortopedia, Hospital Geral da Região Militar de Jinan
A incidência da doença de Perthes varia muito de acordo com a distribuição geográfica e etnia, variando de 0,5 por 1.000 a 11 por 1.000 [[ii]], e tende a ocorrer nas articulações da anca de crianças dos 2 aos 12 anos de idade. Durante a fase activa da doença, a necrose parcial ou total da cabeça femoral progride gradualmente para a deformidade, seguida da formação de novas estruturas ósseas na epífise e, portanto, de auto-cura. Se a doença continuar a progredir, eventualmente o colo femoral alarga-se e a displasia acetabular resulta em osteoartrose precoce ao ponto de ser necessária uma substituição total da anca.
1. Etiologia da doença de Perthes
A causa da doença de Perthes é ainda desconhecida, mas foram mencionadas várias causas possíveis, incluindo traumas menores repetidos, desenvolvimento esquelético retardado e função inadequada do sistema vascular. Esta hipótese é apoiada por traumas menores repetidos na cabeça femoral, que causam microfracturas do esqueleto esponjoso da cabeça femoral imatura, e pela observação de que as crianças hiperactivas são propensas à doença no momento do serviço [[iii]]. O fornecimento de sangue à cabeça femoral é derivado do fluxo de sangue dentro da articulação do colo femoral, que é mais susceptível a danos na infância, apoiando a hipótese vascular de que a coagulação do sangue ou anomalias na viscosidade do sangue podem levar a necrose epifisária, bem como alterações no sistema vascular [[iv],[v]]. Os coeficientes deoxipiridinolina/creatinina urinária são inferiores ao normal durante a duração da doença, o que também sugere que uma diminuição anormal do metabolismo ósseo é uma causa da doença de Perthes [[vi]]. Estudos genéticos recentes identificaram mutações no colagénio de tipo II como possível causa da doença de Perthes em crianças [[vii],[viii]]. A etiologia da doença de Perthes infantil permanece desconhecida, mas estudos clínicos e experimentais demonstraram que a perturbação do fluxo sanguíneo para a cabeça femoral é um importante factor causal na doença de Perthes infantil, e vários estudos histopatológicos confirmaram que a cartilagem articular, a epífise, as placas epifisárias em crescimento e as epífises são afectadas na patologia da doença de Perthes infantil [[ix]].
2. a tipologia clássica de raios X da doença de Perthes
Estadiamento do cateterall: tipo I: cabeça femoral anterior está envolvida mas não colapsa; tipo II: necrose parcial da cabeça femoral com aumento da densidade da porção necrótica visível na radiografia orto-x; tipo III: necrose de aproximadamente 3/4 da cabeça femoral; tipo IV: necrose de toda a cabeça femoral [[x],[xi]].
A coluna lateral da cabeça femoral foi tipada por Herring em 1992: a epífise femoral foi dividida em três regiões colunares, medial e lateral, num ortopantomógrafo padrão; a região lateral representava aproximadamente 15%-30% da largura da cabeça femoral, e a região medial era 20%-35%; a doença foi então tipada de acordo com o grau de envolvimento da coluna lateral: tipo A: nenhum envolvimento da coluna lateral; tipo B: envolvimento da coluna lateral, que foi comprimida e colapsou Tipo C: envolvimento da coluna lateral com uma altura >50% [[xii],[xiii]].
Nas crianças com doença de Perthes, o crescimento da cabeça femoral não termina até que o crescimento tenha cessado. Stulberg et al. [[xiv]] propuseram, em 1981, que o resultado a longo prazo da doença de Perthes fosse avaliado em cinco classes: Classe I, onde a cabeça femoral, o colo e o acetábulo formam uma articulação normal da anca esférica; Classe II, onde a cabeça femoral esférica normal é acompanhada por uma anca aumentada, um colo femoral encurtado ou um acetábulo pouco profundo; e Classe III, onde a cabeça femoral se torna A cabeça do fémur torna-se oval (não oval) e o perfil da cabeça permanece a 2mm dos círculos concêntricos de Mose nas radiografias ortopantomográficas e laterais de rã; Grau IV: a cabeça do fémur e o acetábulo ainda correspondem, mas a cabeça do fémur tornou-se oval, pelo menos 1/3 da cabeça do fémur é achatada, ou pelo menos 1cm da cabeça do fémur é achatada; Grau V: a cabeça do fémur é achatada e o acetábulo tem uma forma normal, mas a cabeça do fémur e o acetábulo não partida.
3. diagnóstico diferencial da doença de Perthes
A doença de Perthes deve ser diferenciada de uma série de condições [[xv]]: osteoartrite temporária da anca, artrite idiopática juvenil, osteomielite, displasia de Meyer, displasia espondiloepifisária, condroblastoma, displasia da anca devido à chamada “doença de Perthes”, necrose hormonal da cabeça femoral, outras Outras doenças semelhantes à doença de Perthes que podem causar osteonecrose: talassemia, trissomia do cromossoma 21, síndrome do nariz do cabelo, condrodisplasia, doença de Gaucher, hemofilia, hipotiroidismo, hipoplasia testicular congénita.
4. tratamento da doença de Perthes
O tratamento da doença de Perthes continua mal fundamentado, uma vez que a sua causa ainda não é compreendida, as alterações patológicas são pouco claras e o resultado da doença varia muito, pelo que os vários tratamentos elaborados utilizados na prática clínica até à data não são etiológicos. O objectivo do tratamento é criar um ambiente que elimine os factores que afectam o desenvolvimento e a formação da epífise, previne ou reduz as deformidades secundárias da cabeça femoral e a osteoartrite da articulação da anca, e permite à cabeça femoral necrótica completar com sucesso o seu processo de auto-limitação. A escolha do tratamento baseia-se no estadiamento radiológico da doença, na presença ou ausência do “sinal de risco da cabeça femoral”, no grau de restrição do movimento da anca e na idade do paciente, mas ainda não há consenso sobre o tratamento para as diferentes fases da doença. O estudo de Wiig O et al [[xvi]] concluiu que não havia diferença significativa entre a eficácia da fisioterapia, da órtese de rito escocês e da osteotomia femoral em pacientes com >50% de invasão da cabeça femoral após 5 anos de seguimento, e que o estudo de Wiig O et al [[xvi]] forneceu as provas mais fiáveis para o tratamento não cirúrgico em pacientes com menos de 6 anos de idade. Contudo, com uma maior compreensão da etiologia, das mudanças patológicas e do curso da doença, o tratamento da doença de Perthes tende a favorecer uma intervenção agressiva numa fase precoce, sendo a cirurgia o método mais importante. os resultados foram melhores.
4.1 Tratamento não operatório
O tratamento não cirúrgico inclui evitar o peso do membro afectado, vários aparelhos ortopédicos, fixação num molde tradicional e oxigenoterapia hiperbárica para as lesões de Catterall tipo I e II. Kim HK [[xviii]] et al. concluíram, a partir de uma extensa revisão da literatura, que o tratamento não cirúrgico é preferível para pacientes com menos de 6 anos de idade, uma vez que foi demonstrado que o tratamento cirúrgico não proporciona benefícios adicionais a pacientes com menos de 6 anos de idade. Os resultados deste estudo mostraram que o tratamento cirúrgico de crianças com a doença de Perthes com menos de 8 anos de idade não obteve melhores resultados do que o tratamento conservador.
4.1.1 Descanso e tracção da cama
A tracção ou repouso na cama durante 3-4 semanas é geralmente utilizada para proporcionar um alívio significativo da dor e aumentar a mobilidade da anca, reduzir a carga de peso na cabeça femoral, prevenir o colapso da cabeça femoral, e é um bom método de observação e tratamento, bem como uma forma de identificar crianças com sinovite transitória da articulação da anca.
4.1.2 Aplicação de aparelho ortopédico
O aparelho ortopédico é melhor aplicado quando o acetábulo está normal, para que a cabeça femoral seja completamente colocada no acetábulo sem lesões, o que não só alivia a dor, mas também alivia os espasmos dos tecidos moles, permite que a cabeça femoral tenha uma forma biológica no acetábulo, evita deformações e colapsos da cabeça femoral e melhora ainda mais a função da articulação da anca. O princípio básico de todos os tipos de aparelho é o mesmo, todos eles são concebidos para aumentar a inclusão da cabeça femoral. A cinta de rapto de anca Milgram é utilizada em condições ambulatórias; a cinta Bobechko-Toronto, a cinta New-ington A de rapto, a cinta Robert-abduction flexion de rotação interna, a cinta Scoltish-Rite, a cinta Harrison e a cinta Triple Brace de um membro são utilizadas em condições de marcha sem peso do membro afectado. Em geral, o rapto do membro inferior é conseguido de modo a que o aspecto lateral da epífise fique próximo do bordo superior do acetábulo, e isto é confirmado pela radiografia de pé ao colocar o aparelho. A maioria dos estudiosos acredita que 350-550 graus de rapto e 50-100 graus de rotação interna é preferível, porque a 350-450 graus de rapto, os músculos abdutores são largamente ineficazes, reduzindo a quantidade de stress adverso sobre a articulação. Ao aplicar o tratamento com cinta, são também necessárias radiografias regulares para observar as alterações morfológicas da epífise femoral. Quando a necrose da epífise femoral estiver totalmente recuperada, a cinta pode ser libertada e a marcha com peso pode começar. Existem muitos tratamentos para necrose da cabeça femoral em crianças, e a tendência actual tem sido a de se afastar da restrição de peso para um tratamento que melhora a inclusão no solo [[xx],[xxi]]. O Professor Yuan Hao tem vindo a tratar a osteonecrose isquémica da cabeça femoral em crianças com uma cinta da anca com abdutor desde 1993, e foi o primeiro a introduzir o conceito de “moldagem com abdutor” para o tratamento da osteonecrose da cabeça femoral em crianças na China.
4.1.3 Fixação de gesso
A fixação de gesso tem as vantagens de ser simples, fácil e económica. Pode ser utilizado para fixação a curto prazo para facilitar a observação posterior, para estimar a extensão da necrose epifisária e para lançar as bases para tratamento posterior, e a fixação de gesso de Petrie pode aumentar a inclusão da cabeça femoral. Uma duração de 2 a 3 meses é apropriada para cada fixação. Se for necessária uma fixação a longo prazo, a remoção do gesso durante alguns dias de repouso seguida de fixação com gesso pode evitar a rigidez do joelho e a degeneração da cartilagem articular. Há relatos na literatura de utilização de um gesso tubular duplo de membros inferiores com 300-500 abdução, sem fixação da articulação da anca, que pode ser sentada. O gesso é mudado uma vez a cada 3-6 meses e fixado por 15-18 meses com bons resultados, mas o período de tratamento é longo e é difícil para a criança aderir a ele.
4.1.4 Oxigenoterapia hiperbárica
O oxigénio hiperbárico pode aumentar o conteúdo de oxigénio no sangue, melhorar a tensão de oxigénio no sangue, promover a neovascularização capilar, a difusão de oxigénio ao longo dos capilares até à área necrótica isquémica, aumentar o fornecimento de oxigénio à área necrótica, promover nova formação óssea, e aumentar a vitalidade dos fagócitos para acelerar a reabsorção do osso necrótico [[xxii]]. Os princípios da aplicação de oxigénio hiperbárico [[xxiii]]: (1) mesmo que a necrose asséptica da cabeça femoral da criança cause fragmentação e deformação, bons resultados podem ser alcançados desde que a oxigenoterapia hiperbárica seja aderida; (2) geralmente demora 2 a 3 meses desde o início da oxigenoterapia hiperbárica até ao momento em que o tecido ósseo é claramente reflectido na radiografia como sendo reparado e crescendo; (3) após 3 meses de tratamento contínuo com oxigenoterapia hiperbárica, as radiografias confirmam que a necrose asséptica da cabeça femoral (3) Após 3 meses de oxigenoterapia hiperbárica contínua, quando a necrose asséptica da cabeça femoral tiver melhorado, significa que se formaram novos vasos sanguíneos e que o osso está a ser reparado, após o que o tratamento pode ser alterado para tratamento intermitente; (4) O factor mais importante para o sucesso ou fracasso do tratamento é limitar rigorosamente o peso do membro afectado. Xia Ronggang et al [[xxiv]] relataram em 2005 que 35 pacientes com doença de Perthes foram tratados com oxigenação contínua com máscara hiperbárica não portadora de peso, 21 homens e 14 mulheres, incluindo 12 casos de Catterall estádio II, 18 casos de estádio III e 5 casos de estádio IV, com uma média de 169 tratamentos e um seguimento médio de 6,4a, com os seguintes resultados: os sintomas clínicos desapareceram após 2 meses, e as radiografias após 6 meses mostraram que a cabeça femoral Não houve diferença significativa entre a densidade da cabeça femoral e o lado normal após 6 meses, a cabeça femoral desenvolveu-se bem após 1a, o intervalo da articulação da anca era normal, e o padrão de avaliação Mckay, a taxa excelente foi de 85,7%, concluindo que o tratamento com oxigénio hiperbárico não portador de peso para a doença de Perthes é simples, conveniente, não invasivo, efeitos não secundários, eficácia satisfatória, e um bom método de tratamento.
4.2 Tratamento cirúrgico
Tal como no tratamento não cirúrgico, o objectivo é aumentar a inclusão da cabeça femoral e manter a morfologia da cabeça femoral. Embora o tratamento não cirúrgico possa também aumentar a inclusão da cabeça femoral, prevenir o colapso precoce da cabeça femoral e reduzir o grau de deformidade em fases posteriores, o período de tratamento é longo e difícil para as crianças aderirem, enquanto o tratamento cirúrgico pode encurtar significativamente o curso do tratamento e tem um efeito mais definitivo. Contudo, como a etiologia da doença de Perthes é desconhecida, existem várias abordagens cirúrgicas e surgiram muitos procedimentos não inclusivos, tais como sinovectomia, cirurgia reconstrutiva, enxerto de retalho ósseo com miotomos e com tecidos vasculares.
4.2.1 Cirurgia não-inclusiva
4.2.1.1 Sinovectomia
Este procedimento foi introduzido e relatado pela primeira vez por Qiu Jiande [[xxv]] em 1981, que acreditava que a sinovectomia da articulação da anca poderia aumentar o fluxo sanguíneo para a cabeça femoral e utilizar o fenómeno natural do seu crescimento e desenvolvimento para corrigir a cabeça femoral deformada por si só e restaurar a função da articulação da anca. Em 1991, Xu Hao et al [[xxvi]] utilizaram cachorros de 2 a 4 meses como sujeitos de teste e realizaram sinovectomia na articulação da anca de cães. Em 1997, Fu Qi Zhen [xxvii] do Primeiro Hospital Filiado da Universidade Médica de Zhongshan relatou que o tratamento da doença de Perthes em crianças com 137 quadris teve o melhor resultado: o grupo de osteotomia intertrocantérica teve o melhor resultado, o grupo de osteotomia da anca teve o segundo melhor resultado e o grupo de sinovectomia teve o pior resultado. A maioria dos estudiosos acredita agora que o tratamento da doença de Perthes não advoga a abertura da cápsula da anca ou o acesso à articulação da anca, pelo que a sinovectomia por si só raramente é utilizada.
4.2.1.2 Cirurgia reconstrutiva
A cirurgia reconstrutiva é realizada perfurando um furo na cabeça inferior do fémur e implantando um ramo ascendente da artéria femoral rotativa externa ou um vaso multibundle para aumentar o fornecimento de sangue à epífise femoral e para conseguir a descompressão intra-femoral através da perfuração. Num estudo de Wang Xixun et al [[xxviii]] de 27 crianças com doença de Perthes, os grupos de tratamento foram divididos em dois grupos: 12 pacientes do grupo I foram tratados com implante de múltiplos feixes de vasos combinados com osteotomia pélvica de Chiari modificada e alongamento, e 15 pacientes do grupo II foram tratados com osteotomia pélvica de Chiari modificada e alongamento apenas. doença auto-limitada, o seu curso não pode ser encurtado utilizando a implantação de feixes vasculares e há muitas complicações, para pacientes com fraca inclusão, a inclusão cirúrgica é a chave do tratamento. Nos últimos anos, com a mudança da compreensão da etiologia, este procedimento tem sido gradualmente desvalorizado e até substituído [20,[xxix]].
4.2.1.3 Enxerto de retalho ósseo com miotrópodes e tecidos vasculares
Este procedimento é utilizado principalmente no tratamento da necrose asséptica da cabeça femoral em adultos, mas também tem sido tentado no tratamento da doença de Perthes em crianças, principalmente em pacientes com Catterall II-IV com colapso necrótico significativo da epífise femoral. Em geral, a cartilagem colapsada é removida, o tecido necrótico da cabeça femoral é raspado, a cabeça femoral é perfurada e descomprimida, e um retalho miotomal com os músculos quadrado femoral, sutura e glúteo médio ou um retalho vascularizado com ramos da artéria femoral externa rotadora é colocado no fundo da cápsula raspada para reparar a área colapsada e melhorar o fluxo sanguíneo para a epífise da cabeça femoral. Lv Honghai et al [[xxx]] relataram em 1999 que entre 1990 e 1997, um implante duplo de retalho ósseo com um retalho muscular de sutura e um retalho ósseo de artéria ilíaca profunda rotativa foi utilizado para tratar 83 quadris com doença de Perthes, e após 1-5 anos de seguimento, 58 dos 83 quadris eram excelentes, representando 70,0%, 22 eram bons, representando 26,5%, 2 eram aceitáveis, representando 2,4%, e 1 era pobre, representando 1,1%. A eficácia é positiva. Contudo, alguns estudiosos acreditam que o uso da cirurgia de adultos para tratar crianças com a doença de Perthes não é muito científico, e há muitas controvérsias, e este tipo de cirurgia é agora raramente utilizado.
4.2.2 Cirurgia inclusiva
4.2.2.1 Osteotomia femoral interna
O objectivo é restaurar a relação de “círculo concêntrico” entre a cabeça femoral e o acetábulo, aumentar a inclusão da cabeça femoral, permitir que a criança saia cedo da cama, racionalizar as tensões intra-articulares que suportam o peso e fazer uso da inibição do acetábulo da cabeça femoral. Isto permitirá que a criança possa mover-se na cama mais cedo, racionalizar as tensões intra-articulares de peso e usar o acetábulo para moldar uma relação normal ou quase normal com a cabeça femoral. Também corrige o ângulo excessivo da haste do colo femoral e a anteversão. A desvantagem deste procedimento é que o membro pode ser temporariamente encurtado após o procedimento, produzindo um ângulo de valgo femoral superior excessivo e uma diminuição do ângulo da haste do pescoço com o crescimento, e se combinado com danos da placa epifisária, o paciente pode desenvolver um encurtamento permanente do membro afectado e uma fraqueza temporária ou permanente do glúteo médio. As principais indicações para cirurgia [[xxxi]] são: (1) Catterall tipos II, III e IV sem achatamento grave da anca; (2) lesões do tipo II em crianças dos 8-10 anos de idade em que a cabeça femoral não pode ser acomodada por cinta ou fixação de gesso devido a factores psicossociais ou outros; (3) artrografia da anca numa radiografia neutra do membro inferior mostrando má inclusão da cabeça femoral, mas a cabeça femoral numa posição de rotação interna raptada Num estudo prospectivo multicêntrico realizado por Wiig O et al[16] e Herring JA et al[[xxxii]], o resultado a longo prazo da osteotomia femoral interna foi significativamente melhor do que o dos grupos de fisioterapia ou de tratamento com cinta em pacientes com 6 anos ou mais, respectivamente. Guo Limin et al [[xxxiii]] realizaram osteotomia subtrocantérica em 108 pacientes (123 quadris) com doença de Perthes. A idade média dos pacientes variou entre 5 e 12 anos e as lesões foram classificadas como os tipos II, III e IV de Catterall. Herceg MB et al [[xxxiv]] relataram 119 casos (124 quadris) divididos em dois grupos de idade >8 anos e <8 anos, seguidos durante 2-7 anos (média de 5,3 anos), com observações radiográficas pré-operatórias, pós-operatórias e de seguimento anual do ponto de osteotomia e do ângulo do tronco cervical. Resultados semelhantes foram obtidos para o ângulo da haste cervical e não houve diferença estatística entre os dois grupos, sugerindo que a osteotomia femoral proximal permite a remodelação precoce do ponto de osteotomia e do ângulo da haste cervical.
Osteotomia de inversão de cunha subtrocantérica aberta percutânea com navegação multiportos. Este procedimento é uma nova osteotomia de inversão subtrocantérica do fémur recentemente relatada por Kawasaki Y et al [[xxxv]]. Seleccionaram o tipo de meio alfinete de acordo com o tamanho do paciente, o diâmetro do fémur e a qualidade do osso. Normalmente um meio alfinete de 5 mm é seleccionado e perfurado abaixo do trocanter maior na direcção do colo femoral sob a orientação de um sistema de fluoroscopia de raios X, que deve evitar a penetração da placa epifisária da epífise femoral, e o meio alfinete é inserido ao longo deste furo no mesmo plano, com outro meio alfinete de 5 mm perfurado obliquamente na pele a 3 cm deste furo, e dois meios alfinetes de 5 mm perfurados verticalmente na extremidade distal da haste femoral, assegurando que os meios alfinetes estão na cavidade medular do fémur e não penetram no córtex medial. Uma placa de acoplamento curta é utilizada para ligar os meios-pinos proximal e distal; é feita uma incisão longitudinal de aproximadamente 1 cm de comprimento na área entre rotores, onde o primeiro furo é feito com uma guia comum, depois o segundo, terceiro, quarto e quinto furos são feitos no plano do primeiro furo com uma guia multi-furos, e os cinco furos feitos são ligados com um pequeno cinzel ósseo, mas assegurando a continuidade da córtex medial; o fémur proximal é inclinado para O fémur proximal é inclinado para rotação interna sob fluoroscopia de raios X, e após observar que a cabeça femoral foi reposicionada para um nível satisfatório de inclusão no acetábulo, os fémures proximal e distal são unidos e fixados com um dispositivo de articulação Llizarov; o dispositivo de fixação externa e todos os meios pinos são removidos quando a articulação óssea é formada, evitando uma segunda incisão para remover a fixação interna; os autores obtiveram resultados preliminares tratando duas crianças; o operatório médio Os autores conseguiram resultados preliminares com duas crianças; o tempo médio operatório foi de 96,5 minutos, o tempo de fixação externa 51,5 dias, o sangramento intra-operatório foi baixo, nenhum deles excedeu 20 ml, e não foram observadas complicações significativas; esta técnica percutânea tem várias vantagens sobre o actual tratamento cirúrgico da doença de Perthes: pequena incisão, boa protecção dos tecidos moles, tempo de fixação curto, evitar a incisão secundária, trauma mínimo, baixo sangramento. Desvantagens: foram realizados muito poucos casos deste procedimento, os resultados a longo prazo ainda não podem ser avaliados e a técnica é imatura.
4.2.2.2 Osteotomia pélvica
A osteotomia pélvica Salter [[xxxvi]] foi utilizada pela primeira vez para tratar a luxação congénita da anca em crianças. Tem sido utilizada por muitos estudiosos no tratamento da doença de Perthes em crianças porque aumenta a acomodação do acetábulo à cabeça femoral. As vantagens da osteotomia de Salter são que aumenta a cobertura anterolateral do acetábulo, aumenta o comprimento do membro e elimina a necessidade de cirurgia secundária para remover a fixação interna. Contudo, este procedimento também tem desvantagens, tais como não permite que a cabeça femoral seja adequadamente acomodada pelo acetábulo, aumenta o stress local na cabeça femoral devido ao deslocamento inferior do acetábulo, o que acelera o processo patológico de necrose isquémica da epífise femoral e pode levar a um alongamento relativo do membro afectado. Num seguimento a longo prazo de 16 pacientes com doença de Perthes devido à osteotomia pélvica de Salter, Hirongguo et al [[xxxvii]], 10 deles foram acompanhados durante uma média de 10 anos e 3 meses, e as suas placas epifisárias proximais do fémur e cartilagem acetabular em forma de Y foram completamente fechadas, de acordo com o método de classificação de Stulberg, resultando em 4 casos (33%) de Stulberg grau I e 6 casos (50%) de Stulberg grau II em 6 casos (50%), Stulberg grau III em 1 caso (8%), Stulberg grau IV em 1 caso (8%), e nenhum caso Stulberg grau V. Nos últimos anos, a terapia de inclusão cirúrgica comummente utilizada, a osteotomia pélvica de Salter modificada, foi melhorada por Yoon TR et al [[xxxviii]] com base na osteotomia pélvica de Salter, com a asa ilíaca interceptada da mesma forma que antes, e a direcção da osteotomia do osso ilíaco anterior foi oblíqua para 450 com o plano coronal, e 300-400 com o plano sagital na osteotomia inferior posterior, e os resultados mostraram que mudar a direcção da osteotomia poderia tornar a osteotomia mais Os resultados mostraram que a alteração da direcção da osteotomia resultou numa osteotomia mais estável, com o ângulo médio CE a aumentar de 190 para 29,40 antes da cirurgia. (38 quadris) e 10 bons casos (12 quadris), uma excelente taxa de 86,2%. Concluiu-se que a tripla osteotomia em crianças com doença de Perthes melhora a acomodação do acetábulo à cabeça femoral, permite uma boa moldagem da cabeça femoral necrótica dentro do acetábulo, restabelece gradualmente a altura epifisária, melhora a função da anca e previne ou reduz o aparecimento prematuro da osteoartrite.
O princípio básico do procedimento de Chiari [[xl]] é cortar as placas internas e externas do ilíaco desde abaixo da coluna ilíaca inferior anterior até à maior incisão ciática, colocando uma baixa elevação interna entre a cápsula da anca e a cabeça do músculo rectus femoris, de modo a que o osso ilíaco inferior seja deslocado internamente e a superfície óssea ilíaca superior cubra completamente a cabeça femoral isquémica e necrótica, facilitando assim a trituração e moldagem da cabeça femoral dentro do acetábulo artificialmente criado; este procedimento é utilizado principalmente para tratar os congénitos Este procedimento é utilizado principalmente para tratar a luxação congénita da anca, mas também pode ser utilizado para tratar o aumento da anca devido à doença de Perthes ou necrose epifisária após o tratamento da luxação congénita da anca. Zhang Zhiqun et al[[xli]] utilizaram a osteotomia pélvica de Chiari para tratar 68 pacientes com doença de Perthes, com um seguimento de 3 anos e 2 meses a 10 anos e 1 mês, com uma média de 6 anos e 7 meses. Wang Xixun et al [[xlii]] utilizaram a osteotomia de Chiari modificada, a terapia activa de abdução de membros inferiores e a terapia passiva de rotação e compressão da anca afectada para tratar 19 casos (19 quadris) da doença de Perthes na infância avançada, com uma excelente taxa de 89% e normalização do índice acetabular-femoral da cabeça (AHI). inclusão no acetábulo, resultando na melhoria da função da anca. Este procedimento só pode ser utilizado como um procedimento de tratamento paliativo e pode causar deformação permanente da pélvis do paciente.
4.2.2.3 O procedimento Staheli
Este procedimento surgiu gradualmente após os anos sessenta e foi nomeado pela primeira vez sumariamente [[xliii],[xliv]] pelo Staheli em 1981. Anteriormente relatado, a extensão acetabular da ranhura de Staheli era utilizada principalmente no tratamento cirúrgico das luxações de desenvolvimento da anca [[xlv],[xlvi]]. Este procedimento é também conhecido como extensão acetabular da ranhura de Staheli e é indicado para o tratamento da doença de Perthes [[xlvii]]: (1) doença de Perthes em crianças com Catterall grau II ou superior; (2) idade igual ou superior a 6 anos; (3) presença de sinais críticos da cabeça femoral (sinal de Gage; lesões alargadas e aumentadas na epífise; borda acetabular lateral, epífise (3) aqueles que apresentam sinais críticos da cabeça femoral (sinal de Gage; envolvimento prolongado e extenso da epífise; esclerose salpicada ou calcificação no lado lateral do acetábulo; deslocação lateral da cabeça femoral; parte da cabeça femoral deformada saliente fora do acetábulo; posição horizontal da placa epifisária e forças de corte, resultando na subluxação da cabeça femoral) Zhang Zhiqun et al [47] analisaram retrospectivamente 26 casos da doença de Perthes em crianças tratadas com a extensão acetabular ranhurada de Staheli, e verificaram que a relação altura epifisária, cobertura acetabular, e ângulo CE aumentou significativamente, o ângulo Sharp diminuiu significativamente, e a continuidade da linha de Shenton e a morfologia da cabeça femoral melhoraram significativamente.
4.2.2.4 Chapéu de prateleira de anca
Na fase de fragmentação da doença, em que o paciente tem frequentemente mais de 7 anos, o tapa-prateleira da anca pode acomodar melhor uma anca subluxada [[xlviii],[xlix]]. A indicação para as ancas em bonés foi descrita como “subluxação redutível” por Daly et al[43], que utilizaram a artrografia dinâmica para confirmar o reposicionamento da cabeça femoral e demonstraram que uma anca instável com rapto estrangulado era uma contra-indicação para as ancas em bonés. Doença grave de Perthes, 16 quadris foram submetidos a uma osteotomia interna do fémur e a uma osteotomia interna da anca e 14 quadris foram submetidos a uma osteotomia interna da anca com um seguimento médio de 9,5 anos (5,2-12 anos), resultando em nenhuma dor na anca em todos os doentes, movimento normal ou ligeiramente restrito da anca, 27 doentes a caminhar normalmente ou com um ligeiro coxear, Stulberg grau I ou II (18 ancas) e Mose grau I ou II (18 ancas) com um ângulo médio de caule do pescoço de 1270, concluindo que o revestimento da anca melhora a função da anca em pacientes com doença de Perthes avançada e que este procedimento permite que a cabeça femoral seja melhor acomodada e moldada, preservando o crescimento do telhado acetabular. yoo WJ et al [[li]], realizando uma luxação da anca em 25 pacientes cuja cabeça femoral se encontrava na fase de fragmentação e podia ser reposicionada Em Perthes, os doentes com a tampa da prateleira da anca, a idade média dos doentes foi de 8,9 anos (7,0 a 12,3 anos), o seguimento médio foi de 6,7 anos (3,2 a 9,0 anos) e o contorno satisfatório foi alcançado em 18 quadris (72%). Como procedimento paliativo nas fases posteriores da doença, o tapa-prateleira da anca também deve ser uma opção muito boa.
4.3 Outros
Os doentes com inversão avançada da anca ou anca gigante, espessamento e encurtamento do colo do fémur e deslocamento elevado para cima do trocânter maior podem ter o membro encurtado e corrigido optimizando a anatomia do fémur proximal e melhorando a insuficiência muscular através do alongamento do colo do fémur ou osteotomia valgus [[lii],[liii]]. Além disso Yoo WJ et al [[liv]] trataram 21 pacientes com doença de Perthes (21 quadris) utilizando uma osteotomia rotacional do fémur externo, com uma idade média na cirurgia de 9,7 anos (6,1-15,3 anos) e um seguimento médio de 7,1 anos (3,0-15,0 anos), concluindo que a osteotomia femoral externa permitiu a correcção rotacional e sagital, melhorou os sintomas do paciente e melhorou Wenger DR et al [[lv]] analisaram 39 crianças (40 quadris, com idades entre 5-13 anos) com doença de Perthes que foram submetidas a osteotomia tripla pélvica (1995-2005) com um seguimento médio de 3 anos e concluíram que a osteotomia tripla pélvica era uma boa opção para pacientes de todas as idades com uma coluna lateral grau B e uma coluna lateral grau C. A tripla osteotomia pélvica foi considerada eficaz na manutenção da morfologia da cabeça femoral em pacientes de todas as idades na coluna lateral classe B e em pacientes mais jovens na coluna lateral classe C, mas não foi eficaz em pacientes com mais de 8 anos de idade na coluna lateral classe C. Qu Jing et al [[lvi]] utilizaram a osteotomia periacetabular mais proximal de descompressão femoral para tratar 21 crianças com subluxação da anca em fase média a tardia e deformidade da anca achatada, e obtiveram bons resultados. Ren Desheng, Wu Xinle et al [[lvii]] utilizaram uma combinação de osteotomia ilíaca de Chiari modificada, sinovectomia parcial da articulação da anca, descompressão da broca do colo femoral, alongamento do músculo iliopsoas e libertação da retracção femoral interna para tratar a doença de Perthes. Após um seguimento de 82 casos durante mais de 3 anos, a excelente taxa foi de 75,6%. Nos últimos anos, muitos estudiosos na China estudaram o uso da medicina tradicional chinesa no tratamento da doença de Perthes, e muitos estudiosos publicaram artigos relatando bons resultados terapêuticos. Após 1-5a acompanhamento, a excelente taxa foi de 91,9% no grupo herbal, 90% no grupo cirúrgico e 58,82% no grupo activo do cálcio, sem diferença significativa na eficácia entre os grupos herbal e cirúrgico, e o tratamento herbal desempenhou uma eficácia semelhante à do tratamento cirúrgico. Yuan Puwei et al [[lix]] utilizaram a cápsula de fusão óssea da fitoterapia chinesa combinada com transplante de retalho ósseo muscular de sutura para tratar 20 casos da doença de Perthes, utilizando os critérios de avaliação do osso Mckay e da função articular, a taxa efectiva total foi de 85% e a taxa global excelente foi de 75%, concluindo que a cápsula de fusão óssea da fitoterapia chinesa combinada com transplante de retalho ósseo muscular de sutura tem um melhor efeito sobre a doença de Cattrall tipo I e II e algumas Cattrall tipo III de Perthes. A doença de Perthes tem melhor eficácia. Sun Jie et al[[lx]] estudaram 48 crianças com doença de Perthes (52 quadris), incluindo 18 quadris em Cattrall I, 13 quadris em Cattrall II e 21 quadris em Cattrall III, que foram tratadas com Cápsulas Revitalizadoras de Ossos orais e combinadas com terapia activa de abdução tanto de membros inferiores como de rotação passiva e terapia de moldagem de compressão da anca afectada. Anderson et al [[lxi]] relataram o uso de enxerto osteocondral de luxação cirúrgica da anca (SDO) com avanço de rotor em 14 pacientes com doença de Perthes, e o procedimento foi considerado eficaz para melhorar a biomecânica da articulação da anca e retardar as alterações patológicas da cabeça femoral através do acompanhamento. O procedimento enxertou com sucesso a cartilagem à volta do colo femoral sobre a cartilagem retirada da cabeça femoral, o que foi seguro e eficaz e proporcionou uma nova ideia e um novo método para o tratamento da doença de Perthes. Chen Xiaogang et al [[lxii]] trataram 14 pacientes (16 quadris) com doença de Perthes utilizando o transplante autólogo de medula óssea, com um seguimento médio de 8,3 anos (4-13 anos) e uma excelente taxa de 87,5%, concluindo que o transplante autólogo de medula óssea é um método eficaz para o tratamento da doença de Perthes. Ning Jinlong et al [[lxiii]] utilizaram a reconstrução da superfície da cabeça femoral para tratar cinco doentes com doença de Ficat estádio IV Perthes com 12 anos ou mais, com um seguimento de 6 meses a 36 meses. Conclui-se que a reconstrução da superfície da cabeça femoral é um tratamento eficaz para a doença de Ficat fase IV de Perthes, com resultados satisfatórios a curto prazo.
5. perspectivas
Em resumo, como a etiologia da doença de Perthes é desconhecida e o curso da doença é altamente variável, deve ser dado um tratamento individualizado a cada paciente. A idade do paciente, a fase da doença no momento da primeira consulta, as manifestações radiológicas da articulação da anca e os sintomas clínicos do paciente devem ser tidos em conta para seleccionar o tratamento mais científico, eficaz e menos invasivo para o paciente. Os métodos de tratamento variam desde tratamentos conservadores como a observação e acompanhamento ao longo do curso da doença até tratamentos cirúrgicos mais complexos para a reconstrução funcional da articulação da anca, todos destinados a prevenir a deformação da cabeça femoral, com o objectivo final de prevenir deformidades secundárias e artrose da anca. O tratamento da doença de Perthes deve basear-se numa abordagem baseada em provas e deve ser realizado por um cirurgião com uma vasta experiência em ortopedia pediátrica que seja competente na realização de vários procedimentos cirúrgicos. Avaliação e tratamento exaustivos.
Referências: omitido