Uma fístula pancreática é um fenómeno patológico em que o ducto pancreático está ligado a um órgão interno ou ao mundo exterior através de um canal anormal após a doença pancreática e a sua cirurgia, e o fluido pancreático flui para fora do corpo por vias não fisiológicas, sendo a primeira chamada fístula pancreática interna e a segunda fístula pancreática externa. A fístula extrapancreática é uma complicação grave da cirurgia do pâncreas. A definição de fístula pancreática pós-operatória dada por Howard l998 na revista Surgery é: 1. drenagem pós-operatória de fluido ou fuga da ferida abdominal; 2. duração superior a 5 dias; superior a 10 ml por dia; 3. fluido contendo mais de 3 vezes a quantidade de amilase e lipase do que plasma. A drenagem diária do fluido pancreático pode ser dividida em 3 categorias: 1. fístulas pancreáticas de baixo fluxo, onde a drenagem do fluido pancreático é <200ml/d; 2. fístulas pancreáticas de médio fluxo, onde a drenagem do fluido pancreático é 200-500m1/d; 3. fístulas pancreáticas de alto fluxo, onde a drenagem do fluido pancreático é >500m1/d. Alguns autores também dividiram as fístulas pancreáticas em fístulas parciais e fístulas completas. A diferença é se o fluido pancreático é ou não drenado para o intestino. Foi relatado que cerca de 75% das fístulas fecham dentro de um ano e os restantes 25% demoram mais de um ano a fechar. Com o aumento da pancreatite aguda, traumas pancreáticos e cirurgia pancreática, a incidência de fístulas pancreáticas também aumentou. A fístula pancreática é também uma complicação comum após cabeça pancreática e duodenectomia e é uma das causas mais comuns de morte após cirurgia pancreática, com uma incidência de cerca de 10-18% e alguns relatos de até 40%. A taxa de morbidade e mortalidade pode ser de 7%-30%. A incidência tem diminuído gradualmente nos últimos anos. Após o líquido pancreático vazar para a cavidade abdominal, a protease pancreática e a lixiviação da lipase pancreática para os tecidos e órgãos circundantes, o que pode causar infecção abdominal incontrolável, e se o líquido pancreático corroer os grandes vasos sanguíneos na cavidade abdominal, pode causar choque hemorrágico, e a taxa de mortalidade pode atingir os 50%. Além disso, as fugas pancreáticas são frequentemente uma causa importante de outras complicações. Por conseguinte, a prevenção e tratamento da fuga pancreática tem sido sempre motivo de grande preocupação. A incidência de traumas no pâncreas é uma causa comum de fístula pancreática, com uma incidência de 14,4 a 37,2%. (1) Quando o pâncreas é danificado, especialmente por lesão romba, a extensão real dos danos no tecido pancreático é frequentemente maior do que o que se pode ver a olho nu. Portanto, se este factor for ignorado durante o desbridamento ou reparação pancreática, o tecido pancreático residual danificado pode continuar a necrotizar após a cirurgia, e uma vez envolvido o ducto pancreático, a fístula pancreática pode ocorrer; (2) Embora o ducto pancreático danificado seja ligado durante a cirurgia, se a infecção se desenvolver após a cirurgia, a fístula pancreática pode ainda ocorrer; (3) Se o grande ducto pancreático ou o ducto pancreático principal estiver danificado, se o ducto pancreático for de tamanho normal, a anastomose do ducto pancreático é mais difícil de obter sucesso, e a fístula pancreática pode ocorrer. (3) Lesão no grande ducto pancreático ou no ducto pancreático principal. 2, tecido pancreático necrótico agudo grave após remoção cirúrgica ou autoexfoliação do ducto pancreático exposto, ou remoção da cauda do corpo pancreático, devido à inflamação do tecido, a infecção não cicatriza, de modo que a secreção pancreática continua a fluir do porto de drenagem, resultando na fístula pancreática. Na pancreatite aguda grave, a incidência da fístula pancreática é de cerca de 15%. 3, cirurgia pancreática Vários tipos de cirurgia pancreática podem danificar o ducto pancreático e formar uma fístula pancreática. Cirurgias comuns: (1) Pancreatite aguda grave após drenagem laparoscópica. (2) Após a remoção do tumor ou ressecção do corpo pancreático e da cauda para tumores benignos do pâncreas; a cirurgia para tumores de células de ilhotas é normalmente realizada para remover o tumor, o que é menos susceptível de danificar o ducto pancreático. Se o tumor for mais profundo ou próximo do grande ducto pancreático, se não forem tomados cuidados durante a cirurgia, o ducto pancreático pode ser danificado resultando em fístula pancreática. Após a duodenectomia pancreática para tumores malignos, a fístula pancreática ocorre em cerca de 10-25% dos casos, que é a complicação mais grave da operação e a principal causa de morte após a duodenectomia da cabeça do pâncreas. A maioria deles deve-se a erros técnicos na anastomose entre o pâncreas residual e o tracto digestivo após a cabeça pancreática e a duodenectomia. A incidência está relacionada com a abordagem cirúrgica, a gestão do pâncreas residual e a espessura do ducto pancreático. Em geral, a incidência de fístula pancreática é maior após a ressecção da cabeça pancreática do que a ressecção pancreática distal; a incidência de fístula pancreática é maior após a ligação do ducto pancreático do que a jejunostomia pancreática; a incidência de fístula pancreática é maior se o ducto pancreático for de calibre normal do que se o ducto pancreático estiver significativamente dilatado. A fuga pancreática também pode ocorrer após biopsia pancreática ou ductotomia pancreática para litotomia. Além da abordagem e técnica cirúrgica, os factores de risco para fístula pancreática incluem: ① idade >65 anos; ② pequeno calibre do ducto pancreático; ③ falha na colocação de um stent endopancreático; ④ parênquima pancreático flácido ou normal; ⑤ perda excessiva de sangue intra-operatório; ⑥ icterícia pré-operatória profunda e prolongada; ⑦ mau estado nutricional e função hepática, diminuição da depuração de creatinina; ⑧ cirurgia prolongada; ⑨ doenças malignas têm uma maior probabilidade de fístula pancreática do que as benignas. (3) Fístula anastomótica secundária à drenagem externa de um cisto pancreático ou abcesso pancreático, ou drenagem interna de um pseudocisto. (4) Após ressecção de úlceras penetrantes envolvendo o pâncreas; lesão de esplenectomia no pâncreas; lesão da veia esplenorenal ou da veia cava esplénica na cauda do pâncreas; cirurgia a outros órgãos adjacentes do pâncreas, ferindo acidentalmente o pâncreas. (5) Lesão no ducto pancreático por plastia duodenal do esfíncter papilar ou EST. O diagnóstico da fístula pancreática tem de ser baseado na história médica, manifestações clínicas e exames auxiliares. História: história de pancreatite aguda, história de cirurgia no pâncreas ou órgãos peripancreáticos, e história de trauma no abdómen ou pâncreas. Manifestações clínicas: os drenos abdominais são a janela para observar alterações na cavidade abdominal e são um meio importante de diagnóstico de fugas pancreáticas e infecção abdominal. A presença da fístula e a saída de líquido pancreático do tubo de drenagem abdominal é a principal base para o diagnóstico da fístula pancreática. Se a drenagem perto da anastomose pancreática-entérica for alta, o fluido não é mucoso, de cor clara e persiste durante mais de 1 semana, então deve suspeitar-se da existência de uma fístula pancreática. Se necessário, podem ser efectuados testes laboratoriais relevantes no fluido drenado. Se houver uma fístula pancreática secundária, podem ocorrer as manifestações clínicas correspondentes. Teste de amilase do fluido drenado: O diagnóstico da fístula pancreática pode ser confirmado se o teor de amilase do fluido drenado for significativamente elevado, geralmente acima de 1000 SU/L (por vezes até 10.000 U/L). Apenas um pequeno número de pacientes precisa de ser confirmado por imagem. 4. fistulografia: a radiografia do ducto pancreático e da fístula pode ser vista injectando 76% de pantopamina na fístula, e o local, forma, direcção e extensão da fístula pode ser compreendido. Se uma fístula interna estiver presente, o fluxo de contraste para o órgão correspondente também pode ser compreendido, fornecendo uma base para a escolha da abordagem cirúrgica. As fístulas pancreáticas precisam de ser diferenciadas de outras fístulas: (1) Fístulas gastrointestinais: a drenagem é gastrintestinal ou gastrintestinal, o que pode ser confirmado por fístulas de raios X ou por imagens gastrointestinais, melanoma oral ou carvão activado em pó. (2) Fístula biliar: a drenagem é fluido biliar e o ducto biliar é visível em contraste. (3) Fístula celíaca: o fluido de drenagem é celíaco e o teste celíaco é positivo. (4) Fístula renal ou vesicovaginal: 76% de pantopamina é injectada através da fístula e o tracto urinário pode ser visualizado em filme. Uma vez confirmada uma fístula pancreática, esta deve ser tratada agressivamente. A chave é proporcionar uma drenagem eficaz. Só com uma drenagem adequada é que a condição não se deteriorará. Com apoio nutricional eficaz e medidas anti-infecciosas, a maioria das fístulas pancreáticas pode ser controlada dentro de 2-4 semanas e irá gradualmente sarar por si só. No entanto, se não for tratada adequadamente, pode levar a complicações graves, tais como hemorragias e infecções, e mesmo à morte. O tratamento das fístulas pancreáticas precoces deve ser baseado num tratamento abrangente com drenagem do líquido pancreático. Se não for capaz de curar por si próprio após a drenagem, então a cirurgia é o caminho a seguir. A primeira coisa a fazer é dar uma vista de olhos aos resultados do estudo. Pensa-se muitas vezes que o jejum reduz significativamente a secreção do fluido pancreático, mas também se pensa que a dieta tem pouco efeito sobre a secreção pancreática. Além disso, o tratamento da fístula pancreática é um processo a longo prazo, e o jejum a longo prazo não é prático sem medidas como a nutrição parenteral perfeita. Para alguns pacientes com fístulas pancreáticas de alto fluxo, onde a drenagem do fluido pancreático excede 1000ml por dia, um breve jejum e apoio nutricional enteral e parenteral melhorado pode reduzir a secreção do fluido pancreático e receber resultados temporários. Além disso, o uso razoável de antibióticos para controlar a infecção e prevenir hemorragias são medidas de tratamento adjuvantes muito importantes. Esta é uma das principais medidas para promover a cura da fístula pancreática. Os métodos mais comuns de inibição da função exócrina do pâncreas são: (1) jejum ou dieta pobre em proteínas: isto pode reduzir a secreção do líquido pancreático, e uma nutrição parenteral completa pode reduzir mais eficazmente a secreção do líquido pancreático; (2) terapia medicamentosa: bloqueadores da acetilcolina (atropina, probenecida), inibidores da anidrase carbónica (acetazolamida), mecamilguanidina, gotejamento intravenoso 5-Fu e glucagon pancreático, inibidores do crescimento ou sennina podem todos reduzir a secreção do líquido pancreático. A TPN combinada com a hormona inibidora do crescimento é mais eficaz; o gotejamento intravenoso da peptidase pode inibir a actividade das enzimas pancreáticas, reduzir o efeito destrutivo das enzimas pancreáticas nos tecidos, e pode reduzir a ocorrência de doenças secundárias. A utilização de nutrição parenteral + hormona de crescimento + hormona de crescimento demonstrou ser benéfica para a cura das fístulas pancreáticas. O objectivo da utilização da hormona de crescimento é melhorar o estado nutricional de todo o corpo o mais rapidamente possível para acelerar a cicatrização da fístula ou ferida, mas o curso do tratamento não deve ser demasiado longo. (3) Radioterapia: Se os métodos de tratamento acima referidos não funcionarem, podem ser utilizadas doses elevadas de radiação para irradiar o pâncreas de modo a que a função exócrina do pâncreas seja inibida por danos radioactivos no tecido pancreático, enquanto que a função endócrina não é significativamente afectada. Este dano é reversível. A recuperação é geralmente gradual dentro de algumas semanas após a cessação da irradiação. Este método tem sido relatado como eficaz no tratamento de pacientes com fístula pancreática pós-operatória com tumores malignos do pâncreas. O acelerador linear 4MV 4.0Gy(400rad)/d pode ser utilizado para irradiar o pâncreas para 5d ou 60Co1.5Gy(150rad)/d para 7d, o que pode promover eficazmente o encerramento da fístula pancreática. 3. drenagem adequada A drenagem adequada e a manutenção da drenagem desobstruída é o princípio mais importante no tratamento da fístula pancreática e um meio importante de prevenção de complicações. A drenagem do líquido pancreático é uma medida importante para prevenir a corrosão dos tecidos adjacentes, parar a progressão da doença e reduzir complicações graves, tais como infecções intra-abdominais e hemorragias. Durante a drenagem, o tecido deslocado necrótico que bloqueia o tubo de drenagem deve ser removido a tempo de garantir que o tubo de drenagem esteja patente. As causas comuns de má drenagem são a posição inadequada do tubo de drenagem e o bloqueio por tecido necrótico. O tubo de drenagem deve ser mantido na posição adequada e o bloqueio deve ser removido atempadamente, quer por gotejamento ou lavagem com soro fisiológico ao mesmo tempo que a aspiração com pressão negativa para expelir o tecido necrótico. Se isto não funcionar, o tubo de drenagem deve ser substituído. Espera-se que a maioria das fístulas pancreáticas cicatrizem por si próprias através de drenagem contínua activa e eficaz. Após a drenagem ter diminuído significativamente, o tubo deve ser gradualmente retirado, cerca de 1 a 2 cm de cada vez, até que o tubo de drenagem seja completamente removido. A primeira vez que o tubo é retirado, o pus pode corroer o pâncreas próximo e causar uma pancreatite purulenta limitada, que pode piorar em 12-24 horas e deve ser acompanhada de perto. O método de bloqueio do canal da fístula pancreática é bom para aqueles cuja infecção abdominal tenha sido controlada e limitada, e cujo canal da fístula pancreática tenha sido formado e a extremidade aberta do canal pancreático esteja aberta, e o canal da fístula pancreática possa ser bloqueado com adesivo médico para fechar o canal. O método consiste em inserir um tubo de plástico de silicone de 2-4mm de diâmetro no tracto da fístula pancreática, lavar o tubo com solução antibacteriana e depois injectar 3-6m1 de adesivo polimérico (como emulsão de cloropreno) directamente no tracto da fístula para o selar. A fístula é então fechada com polímero injectando 0,5-1,5ml de ácido acético a 12,5% e removendo o cateter. Em alternativa, quando o tracto da fístula pancreática é limpo, o mesmo efeito de vedação do tracto da fístula pode ser obtido injectando cerca de 5m1 de gel TH do cateter. Depois de bloquear a conduta, o efeito do bloqueio deve ser aumentado através da inibição temporária da secreção do sumo pancreático com drogas como atropina, 5-Fu e Sunnin. Deve-se ter o cuidado de evitar bloquear o ducto pancreático com agentes mucolíticos durante o procedimento. Embora a maioria das fístulas pancreáticas possa sarar espontaneamente após tratamento não cirúrgico, cerca de 10% das fístulas pancreáticas requerem tratamento cirúrgico. Há diferentes pontos de vista sobre o momento do tratamento cirúrgico. Algumas pessoas acreditam que a cirurgia pode ser considerada quando as fístulas pancreáticas de alto fluxo continuam a drenar durante mais de 60d; algumas acreditam que a cirurgia deve ser realizada se a condição não melhorar após mais de 60d de tratamento não cirúrgico; outras acreditam que a cirurgia deve ser observada durante 0,5 a 1 ano, se ainda não houver tendência para cicatrização. Algumas pessoas acreditam que o momento da cirurgia da fístula pancreática deve ser de 6 a 9 meses, quando a maioria das aderências abdominais tiver sido absorvida e a parede da fístula pancreática tiver uma certa espessura e força, o que facilita a separação intra-operatória e a anastomose. Em conclusão, não há uma opinião uniforme sobre a duração do tratamento não cirúrgico, mas não é aconselhável esperar indefinidamente. Existem certas desvantagens do tratamento não cirúrgico: (1) perda de uma grande quantidade de líquido pancreático; (2) erosão fácil e erosão da pele circundante; (3) risco de complicações graves, tais como hemorragias e infecções; (4) existe de facto um pequeno número de fístulas pancreáticas (por exemplo, com estenose pancreática proximal) onde o tratamento não cirúrgico não funciona. Por conseguinte, é geralmente aceite que a cirurgia deve ser considerada se uma fístula pancreática não tiver cicatrizado após 3 meses de tratamento activo não cirúrgico. Antes da cirurgia, é realizado um fistulograma ou CPRE para compreender a relação entre o canal pancreático principal e a fístula, a fim de determinar a abordagem cirúrgica. A fístula é normalmente removida primeiro ao longo da parede da fístula até à abertura do ducto pancreático. A etapa cirúrgica seguinte é então determinada pela localização da fístula e a relação do ducto pancreático. 1) Excisão do tracto da fístula pancreática: É utilizada para pequenas fístulas sem estenose ou obstrução na extremidade aberta do ducto pancreático. A fístula inteira é libertada, cortada, ligada ou suturada perto do pâncreas, e coberta com grandes suturas omentais. (2) Tracto da fístula pancreática combinado com a ressecção do segmento distal do pâncreas: isto é adequado para fístulas maiores no corpo e cauda do pâncreas sem estenose ou obstrução na extremidade aberta da fístula, onde as aderências em torno da fístula são pesadas e a separação completa da fístula é difícil. O corpo e a cauda do pâncreas em questão são libertados, transectos, o ducto pancreático é ligado e depois a secção pancreática é suturada com suturas de colchão. (iii) Anastomose Roux-Y do jejuno do ducto da fístula pancreática: para pacientes com uma fístula pancreática de fluxo médio ou alto com um ducto da fístula grande. Um marcador de cateter suave é inserido na fístula e uma incisão longitudinal no abdómen superior é escolhida para evitar a abertura da fístula. Depois de entrar no abdómen, a fístula é libertada em 3-5 cm e cortada perto da parede abdominal e posta de lado. Também pode ser feita uma incisão em torno da abertura da fístula na parede abdominal e a fístula pode ser dissecada a 5-10 cm do pâncreas. O jejuno é cortado a 15-20 cm do ligamento flexural, o segmento distal é fechado e a jejunostomia da fístula é realizada atrás do cólon; ou a jejunostomia pode ser realizada sem fechar a jejunostomia, e a jejunostomia proximal é realizada a 40 cm da anastomose com o segmento distal. Este procedimento é adequado para pacientes com fístulas pancreáticas e segmentos abertos estreitos ou obstruídos do ducto pancreático em qualquer parte do pâncreas. O jejuno é implantado: após libertar a fístula, o jejuno é colocado 30-40 cm do ligamento de Treitz em frente do cólon até à fístula, o jejuno é incisado, a fístula é implantada e o tecido circundante é suturado. Finalmente, é feita uma anastomose lateral entre os anéis proximal e distal do jejuno. Este procedimento é mais propenso ao refluxo e à infecção retrógrada do que a anastomose Roux-Y de uma fístula pancreática. 5) Implantação gástrica de fístula: é indicada para fístulas próximas da parede do estômago com um pequeno diâmetro. Após libertar a fístula, a parede do estômago é incisada e a fístula é implantada na cavidade gástrica. O tecido circundante é então suturado. A desvantagem deste método é que também é susceptível de refluxo, infecção retrógrada ou bloqueio da fístula. (6) Procedimento de Coffrey: A fístula e os seus tecidos circundantes são libertados intactos para permitir a anastomose com o tracto digestivo, mas a parede da fístula não é frequentemente suficientemente forte e intacta para permitir uma anastomose bem sucedida com o tracto digestivo, e a cicatrização pós-operatória da anastomose pode levar à recorrência da fístula. A fístula é densamente aderente aos órgãos circundantes e é difícil de remover e pode facilmente danificar os órgãos circundantes. Em alguns doentes, a fístula pode voltar a ocorrer. Por conseguinte, o tratamento cirúrgico deve ser feito com extrema cautela. (7) Pancreaticoduodenectomia: É adequada para doentes com estenoses múltiplas no ducto pancreático ou pancreatite crónica e pode ser eficaz. (viii) Outros procedimentos: esfíncter de Oddi: para doentes com fístula pancreática com estenose na abertura do ducto pancreático ou do esfíncter de Oddi. Em casos de fístulas internas combinadas, está disponível o tratamento cirúrgico adequado. Se a abertura do ducto pancreático estiver aberta, a fístula pancreática pode ser removida ou ligada, a fístula intestinal pode ser reparada ou o ducto intestinal doente pode ser removido. Para além do facto de alguns doentes poderem curar-se sozinhos num determinado período de tempo, a maioria deles tem uma longa duração da doença, alguns dos quais são difíceis de gerir e têm uma certa taxa de mortalidade. Por conseguinte, é particularmente importante prevenir a ocorrência de fístulas pancreáticas. A fim de prevenir a ocorrência de fístula pancreática após a cirurgia pancreática, devemos primeiro dominar a relação anatómica local do pâncreas e operar a um nível preciso, suave e meticuloso. Quando a natureza da massa pancreática precisa de ser determinada durante a cirurgia, a citologia por aspiração de agulha fina é viável, e a massa na cabeça do pâncreas pode ser biopsiada através da aspiração duodenal. Na gestão do trauma pancreático, a extensão da lesão pancreática deve ser correctamente avaliada e os tecidos sem vida devem ser completamente excisados e os que não podem ser suturados não devem ser forçados a ser suturados. O ducto pancreático deve ser ligado quando se verifica uma ruptura. Se necessário, injectar ácido clorídrico diluído no duodeno para estimular a secreção do fluido pancreático, encontrar a ruptura e ligá-lo correctamente. Quando se lida com trauma pancreático ou pâncreas residual, as suturas não devem ser demasiado apertadas e densas para evitar necrose e descolamento do tecido na extremidade distal da sutura para formar uma fístula pancreática. Normalmente, o coto é cortado em forma de V e depois suturado com suturas de colchão de modo a que o tecido pancreático de ambos os lados fique alinhado. Uma biopsia de ressecção pancreática em forma de cunha pode danificar o grande ducto pancreático, pelo que é importante não cortar demasiado fundo. O ducto pancreático também pode ser facilmente danificado por punção grosseira da agulha, enquanto que a punção fina da agulha é mais segura. A prevenção da fístula pancreática após a cabeça pancreática e a duodenectomia deve ser considerada primeiro do ponto de vista da abordagem cirúrgica (especialmente a anastomose pancreático-intestinal) e da técnica cirúrgica. Actualmente, as anastomoses pancreáticas-intestinais comummente utilizadas incluem anastomose jejunal de ponta a ponta da dissecção pancreática, anastomose mucosa do jejuno do ducto pancreático, anastomose jejunal de ponta a ponta da dissecção pancreática, e anastomose jejunal em pacote da dissecção pancreática. Estas anastomoses têm as suas vantagens e desvantagens, mas independentemente da anastomose utilizada, desde que a anastomose pancreática-entérica seja fiável, a ocorrência da fístula pancreática pode ser evitada. A jejunostomia final pancreática com anastomose agrupada foi utilizada por Peng Shujian et al. em mais de 150 casos consecutivos sem fístula pancreática. No entanto, independentemente do procedimento, existe a possibilidade de fístula pancreática, a menos que seja realizada a pancreatectomia total. A técnica cirúrgica do cirurgião é também muito importante, uma vez que a manipulação hábil da mesma abordagem cirúrgica pode reduzir significativamente a incidência de fístula pancreática pós-operatória. No caso da pancreatectomia caudal, o ducto pancreático principal é cuidadosamente procurado e ligado de forma fiável no centro da secção pancreática, depois é feita uma sutura em forma de “U” a 1cm para dentro da margem pancreática, e o ducto pancreático principal é ligado de forma fiável, e a secção pancreática é fortemente hemostática e depois pouco suturada para vários pontos. Após o corte da cabeça do pâncreas e do duodeno, a secção residual deve ser suturada em colchão e o ducto pancreático principal deve ser exposto, um tubo fino de silicone de diâmetro correspondente deve ser inserido no lúmen para suportar a drenagem e fixado com suturas. A extensão do coto pancreático livre durante a cirurgia deve ser apropriada, com o coto colocado no jejuno cerca de 2cm, para evitar necrose isquémica do coto pancreático e fuga pancreática. Se o coto pancreático estiver congestionado e edematoso, espesso, hipertrófico, quebradiço ou aderente à veia mesentérica superior ou à veia esplénica, dificultando a libertação do coto e da manga do pâncreas, a embolização do ducto pancreático pode ser considerada. O coto do pâncreas também pode ser ressecado em forma de cunha e bocado de peixe na jejunostomia. A anastomose pancreática e bile intestinal deve ser mantida a uma distância apropriada e a tensão deve ser moderada, sendo apropriada uma distância de 10 cm. Deve ser feita uma anastomose lateral do jejuno proximal e distal sob a anastomose gastrojejunal infantil para permitir que a bílis e o sumo pancreático fluam livremente para o jejuno distal, de modo a reduzir a pressão das anastomoses pancreáticas e bile intestinais e evitar a ocorrência de fugas anastomóticas. Além da abordagem cirúrgica e da técnica cirúrgica, foi sugerido que a icterícia pré-operatória prolongada, o mau estado nutricional e a função hepática, a diminuição da depuração de creatinina e o sangramento intra-operatório pesado são factores de risco para a fístula pancreática após a cabeça pancreática e a duodenectomia. A incidência de fístula pancreática pós-operatória é mais elevada em doenças malignas do que em doenças benignas. Portanto, é importante colocar um tubo de drenagem abdominal intra-operatório adequado para drenar o líquido e o sangue para fora do corpo, evitar a acumulação local de líquido e infecções, e facilitar a cura da anastomose pancreática-intestinal. A quantidade e natureza do fluido de drenagem deve ser sempre observada após a cirurgia para manter o tubo de drenagem abdominal aberto para evitar o bloqueio. Uma vez ocorrida a fuga pancreática, deve ser efectuada uma drenagem adequada e um tratamento activo, e para aqueles com má drenagem, o local do tubo de drenagem deve ser ajustado a tempo. Se necessário, deve ser realizada uma nova drenagem cirúrgica. Além disso, o uso de drogas antiácidas, inibidores de crescimento ou octreotídeos e 5-Fu para inibir a função exócrina do pâncreas após cirurgia pancreática pode ajudar a reduzir a ocorrência de fístula pancreática. A terapia de apoio pós-operatório melhora o estado nutricional do paciente e facilita a reparação e cicatrização de feridas.