A cirurgia mini-laparoscópica refere-se à cirurgia realizada com laparoscópios e instrumentos de menos de 3 mm, também conhecida como cirurgia mini-laparoscópica, que se desenvolve com base na cirurgia laparoscópica tradicional e minimiza ainda mais a invasividade da cirurgia laparoscópica. Em 1996, a China começou a aplicar instrumentos cirúrgicos laparoscópicos de 2 mm para realizar uma colecistectomia laparoscópica minilaparoscópica (MLC) para alguns pacientes com doença da vesícula biliar, a que nessa altura se chamava colecistectomia laparoscópica tipo agulha. A MLC sofreu várias melhorias ao longo da última década, e a técnica actual da MLC é mais racional e refinada. A MLC modificada [4] tornou-se um procedimento de rotina em muitos hospitais. As características da nossa MLC são: (1) É operado com instrumentos com menos de 3 mm, a ferida é subtil, a cicatriz cirúrgica é completamente invisível ou quase invisível durante vários meses após a cirurgia, e o efeito cosmético é bom. (2) Não são aplicadas pinças durante a operação, e a operação é delicada, sem sangramento ou com muito pouco sangramento. (3) Os vasos sanguíneos e os canais da vesícula biliar estão todos ligados com fios, e nenhum corpo estranho de metal é deixado na cavidade abdominal. É muito bem-vinda pelo seu efeito cosmético e pós-operatório abrangente. Liu Yanmin, Departamento de Cirurgia Geral Minimamente Invasiva, O Primeiro Hospital da Universidade Médica de Guangzhou
1 Indicações para MLC
Pólipos da vesícula biliar com espessura de parede <4mm e pedras na vesícula biliar sem inflamação aguda e colecistite crónica com não pedras mas com sintomas óbvios.
2 Métodos
2.1 Instrumentos Os instrumentos cirúrgicos mini-laparoscópicos incluem mini pinças de preensão, pinças separadoras, tesouras, eléctrodos de gancho e cânulas de punção correspondentes com diâmetros de 1,7 mm, 2 mm, 2,5 mm, 2,8 mm e 3 mm. O laparoscópio está também disponível em diâmetros de 1,7 mm, 3 mm, 4 mm, e 5 mm, e as MLCs são principalmente seleccionadas em diâmetros de 2 mm, 2,5 mm, 2,8 mm, e 3 mm. Os MLCs modificados estão disponíveis com instrumentos de 5 mm de diâmetro e laparoscópios de 10 mm. Foi também utilizado um âmbito de operação de 10 mm com um orifício de operação.
2.2 Métodos cirúrgicos
2.2.1 Abordagem laparoscópica Porque a amostra da vesícula biliar requer uma saída ligeiramente maior, e um dos objectivos da mini-cirurgia é cosmética, tanto os colegas nacionais como estrangeiros localizaram esta saída na fossa umbilical mais escondida. Desta forma, a ferida da fossa umbilical serve tanto como saída para a espécime da vesícula biliar como como um acesso laparoscópico de 10 mm.
2.2.2 Furos de operação A entrada abdominal superior tem um método de três furos com canais de operação de 2 mm e 5 mm, respectivamente. método de quatro furos com canais de operação de 2 mm, 2 mm, 5 mm ou 2 mm, 2 mm e 2~3 mm, respectivamente. O método de quatro furos é usado principalmente no nosso hospital, e todos os instrumentos abaixo dos 3 mm são seleccionados para requisitos cosméticos elevados. alguns médicos também usam trocarte de 5 mm e instrumentos na entrada subxifóide para facilitar a entrada e saída do aplicador e encurtar a operação O método de dois furos usa um dispositivo com um canal de operação. O método de dois furos utiliza um laparoscópio com um canal operacional, no qual o canal pode ser exposto com a ajuda de uma pinça, e apenas é feita uma incisão de 5 mm no abdómen superior para colocar um trocarte perfurado como canal operacional principal. O “método dos dois orifícios” é também utilizado para aqueles que não têm este âmbito operatório, onde uma sutura é enfiada através da base da vesícula biliar e puxada para fora da cavidade abdominal para ajudar à exposição.
2.2.3 Separação Se o orifício principal de operação for 5 mm abaixo da glabela, podem ser utilizados instrumentos e métodos cirúrgicos tradicionais de LC para a separação. Se todos os instrumentos abaixo de 3 mm forem utilizados, os eléctrodos de gancho e a pinça de separação são ferramentas normalmente utilizadas, entre as quais a pinça de separação é mais eficaz para separar e parar a hemorragia.
2.2.4 Tratamento da via biliar e da artéria biliar Se a abordagem subescapular for feita com um trocarte de 5 mm, a artéria e a via biliar podem ser tratadas com um sizer opcional de 5 mm, ou ligadas com fio de seda e ligadura. Se todos os instrumentos de diâmetro inferior a 3 mm forem utilizados, o operador deve separá-los e dissecá-los cuidadosamente para evitar hemorragias, e a artéria e o canal da vesícula biliar podem ser ligados com um fio. A artéria da vesícula biliar também pode ser tratada por electrocoagulação com fórceps separadores.
2.2.5 Processamento da vesícula biliar Nos primeiros dias, foi utilizado um microscópio de 3 mm para monitorizar a partir da entrada subxifóide, e os instrumentos entraram na cavidade abdominal através da cânula umbilical para agarrar a espécime da vesícula biliar para remoção. cavidade abdominal. Se não houver uma amostra, pode ser utilizado um fio de 40-50 cm de comprimento N.º 7 para enviar uma extremidade do fio para a cavidade abdominal através da cânula umbilical após a separação do ducto cístico, e a extremidade distal do ducto cístico é ligada com o fio, enquanto a outra extremidade do fio permanece fora da cânula umbilical. Após a remoção da vesícula biliar do leito da vesícula, a cauda do fio fora da boca do trocarte umbilical é puxada enquanto se retrai a sonda para puxar a amostra da vesícula para dentro do trocarte umbilical, e depois a amostra é puxada para fora juntamente com o trocarte.
3 Resultados cirúrgicos do MLC
A maioria dos casos que pediram MLC foram avaliados pré-operatoriamente e seleccionados de acordo com as indicações; a vesícula biliar estava livre de inflamação aguda, o nível anatómico era claro, e a separação cirúrgica era fácil; devido aos instrumentos finos e à operação mais cuidadosa por parte do cirurgião, não houve hemorragia ou menos de 5 ml de hemorragia na maioria dos casos. A incidência de alteração intra-operatória da operação e a conversão para cirurgia laparoscópica convencional ou operação aberta foi relatada na literatura como 1-10%, e as razões para a conversão foram hemorragia da artéria biliar rompida, inflamação da vesícula biliar, aderências apertadas, lesão intestinal, ruptura da vesícula biliar e lesão do canal biliar. No nosso hospital, houve mais de 2540 casos de MLC em mais de 10 anos, e cerca de 1% deles foram convertidos para laparoscopia convencional, principalmente devido a colecistite, parede espessa da vesícula biliar, dificuldade de micro-gripping clamp, aderências apertadas ao redor e danos no instrumento intra-operatório. Não foram observadas complicações significativas. A ferida umbilical foi a saída da amostra da vesícula biliar, e em casos iniciais a amostra foi arrancada directamente da ferida sem entrar no saco. Todas eram curas não cirúrgicas. Mais tarde mudámos para sacos da vesícula biliar e a contaminação foi significativamente reduzida, com uma taxa de infecção da ferida umbilical de 1,4%. Estudos comparativos demonstraram que a MLC é menos dolorosa após a cirurgia, e todos os pacientes estavam fora da cama e a comer no dia seguinte após a cirurgia. A duração da hospitalização foi de 24 horas no estrangeiro e 3 dias na China. A ferida abdominal superior cicatriza mais rapidamente, e a maioria das cicatrizes de miniincisão desaparecem após 3-6 meses de pós-operatório. A ferida umbilical é ocultada, e não há nenhuma cicatriz óbvia mesmo com uma reparação cuidadosa para conseguir o mini-efeito.
4 Principais experiências
Quer a MLC possa ou não ser realizada com sucesso, a instrumentação é o factor principal, seguido pela técnica.
Selecção de instrumentos Na última década ou assim, seleccionámos instrumentos importados com diâmetros de 1,7mm, 2mm, 3mm e miniatura nacional de 2,8mm e 3mm e laparoscópios miniatura importados de 1,7mm, 3mm, 4mm e 5mm para estudos de aplicação clínica, e descobrimos que os instrumentos de 1,7mm são demasiado finos e macios para agarrar firmemente a vesícula biliar, tornando a cirurgia difícil. Os instrumentos laparoscópicos domésticos miniatura são baratos, mas os materiais seleccionados não são suficientemente fortes e perdem-se facilmente, tornando-os mais caros. Agora são utilizados principalmente instrumentos importados de 2mm (American Surgical Company), e os eléctrodos de gancho e outros empurradores de nós não excedem 3mm.
Os instrumentos utilizados na MLC são delicados, e é difícil agarrar a exposição e fácil apunhalar os órgãos abdominais, pelo que requer uma hábil fundação LC de rotina e uma cuidadosa operação intra-operatória para garantir o sucesso da operação e a segurança do paciente.
O âmbito da MLC é menor do que o da LC, e aqueles que não cumprem as indicações não devem utilizá-la com relutância, caso contrário pode trazer mais perdas para o paciente.
Quando a amostra é retirada, é utilizado um saco especial de vesícula biliar com fio, que não é poluente para a ferida e não necessita de mudar o espelho, e os resultados são melhores.
Actualmente, existem mais métodos de MLC, e o operador escolhe de acordo com a sua situação. Desde que o procedimento seja seguro e eficaz, rápido e conveniente, e a ferida do paciente seja subtil e a cicatriz não seja óbvia, o objectivo é alcançado. O método de dois orifícios pode não ser mais eficaz do que o método de quatro orifícios se ambos os instrumentos em miniatura forem utilizados.
5 Perspectivas de aplicação
A MLC minimiza ainda mais a invasividade da LC tradicional, e a técnica minilaparoscópica é geralmente bem recebida pelos pacientes devido aos resultados mais estéticos, menos sangramento intra-operatório, menos dor pós-operatória, e menor internamento e período de recuperação em comparação com a técnica laparoscópica tradicional (ou comum). Contudo, os instrumentos importados utilizados nesta técnica são caros, e os micro-instrumentos produzidos internamente ainda não cumpriram os requisitos e não foram substituídos, resultando em taxas de MLC mais elevadas do que a LC comum. Além disso, como os instrumentos são pequenos e afiados com uma força de preensão limitada, a vesícula biliar não está firmemente agarrada, e o pinçamento não pode ser aplicado durante a cirurgia, pelo que os requisitos técnicos do cirurgião são ligeiramente superiores. Os factores acima referidos têm um certo impacto na promoção e popularidade da tecnologia MLC. No entanto, com a melhoria da vida das pessoas na China, a procura de cirurgia por parte das pessoas está a aumentar cada vez mais. Com o progresso da ciência e da tecnologia, a introdução de novos materiais e equipamentos avançados, e a melhoria dos mini-instrumentos, acreditamos firmemente que a MLC tem um melhor futuro de aplicação. O mais encantador é que nos últimos anos, a cirurgia de preservação da vesícula biliar tem merecido cada vez mais atenção, e a tecnologia minilaparoscópica tem sido aplicada à cirurgia de preservação da vesícula biliar. A colecistectomia mini-laparoscópica é ainda mais minimamente invasiva do que a MLC, a cura da doença da vesícula biliar e a preservação da vesícula biliar é verdadeiramente minimamente invasiva.
Incisão cirúrgica após colecistectomia mini-llaparoscópica
Incisão cirúrgica após mini-laparoscopia de colecistectomia
(Este artigo foi publicado no Journal of Laparoscopic Surgery,2009,14(1):8-9)