O que é um glioma?
O glioma é um tumor maligno originário de células gliais e é o tumor intracraniano mais comum, sendo responsável pela primeira incidência de tumores intracranianos (cerca de 50%). A incidência do glioma é de 3-10/100.000 e representa 1%-3% de todos os tumores malignos do corpo. O tempo médio de sobrevivência para cirurgia mais radioterapia é de apenas 8-11 meses. Em 1998, a Organização Mundial de Saúde anunciou que o glioma maligno era a segunda causa de morte para pacientes com menos de 34 anos de idade e a terceira causa de morte para pacientes entre 35-54 anos de idade. Globalmente, o glioma maligno reivindica sem piedade as preciosas vidas de 180.000 a 600.000 jovens e pessoas de meia-idade todos os anos.
Quais são os tipos de patologia do glioma?
Existem quatro tipos patológicos de glioma: astrocitoma, oligodendroglioma, meningioma ventricular e glioma misto.
Os gliomas podem ser amplamente classificados de acordo com o seu grau de diferenciação (malignidade) – Grau I: benigno, principalmente com ciclos celulares longos e crescimento lento, por exemplo, astrocitoma, oligodendroglioma; Grau II-III: também conhecido como astrocitoma mesenquimal ou oligodendroglioma mesenquimal, com células mais ou menos activas; Grau IV: mais maligno, por exemplo, glioblastoma Grau IV: o mais maligno, como o glioblastoma, no qual um grande número de células tumorais activas proliferam rapidamente e o prognóstico é muito pobre.
A malignidade dos gliomas muda frequentemente, por exemplo, se um astrocitoma de grau I voltar a ser operado após a cirurgia, pode ser encontrado um astrocitoma mesenquimal ou glioblastoma quando operado de novo.
Os gliomas são mais comuns nos homens do que nas mulheres, especialmente no glioblastoma multiforme e no medulloblastoma. A maioria dos gliomas são vistos entre os 20-50 anos de idade, com um pico na faixa etária dos 30-50 anos, e um pequeno pico em crianças por volta dos 10 anos de idade.
A neurociência moderna pode prever a taxa de crescimento, agressividade e sensibilidade à radioterapia através do exame de proteínas específicas do tumor ou expressão genética (por exemplo EGFR, P53, 1p19q, MGMT, etc.) através da imuno-histoquímica.
Quais são as características dos gliomas?
A maioria cresce in situ e recidiva-se in situ. Algumas metástases ou espalham-se intracranialmente ou dentro do sistema nervoso central (cérebro, medula espinal), com casos raros de metástases fora do sistema nervoso central.
Os gliomas malignos (mesenquimais ou glioblastomas) crescem rapidamente e o ciclo celular das células activas é frequentemente de apenas alguns dias, o que significa que 100.000 células de glioma activas tornar-se-ão hoje 200.000 em poucos dias, pelo que a sobrevivência média dos glioblastomas mais malignos é geralmente de apenas um ano, e muitos de apenas alguns meses, mesmo após cirurgia e radioterapia.
As células de glioma são células imunitárias de fuga, o que torna difícil para o corpo produzir naturalmente células assassinas e anticorpos específicos contra elas, e são, portanto, capazes de contornar eficazmente a supressão e a eliminação pelo sistema imunitário do corpo.
Quais são os sintomas clínicos do glioma?
Os sintomas gerais incluem aumento da pressão intracraniana, dores de cabeça, vómitos, edema papilar do nervo óptico, alterações do campo visual, epilepsia, diplopia, alargamento craniano (em crianças) e alterações dos sinais vitais.
Os sintomas locais variam de acordo com a localização do crescimento tumoral
(1) Astrocitoma cerebral hemisférico: Cerca de 1/3 dos doentes têm epilepsia como o primeiro sintoma.
(2) Astrocitoma cerebelar: ataxia do membro afectado, movimentos desajeitados, preensão instável, tónus muscular baixo e reflexos tendinosos, etc.
(3) Astrocitoma talâmico: paraplegia, distúrbios sensoriais e dor hemiplegética espontânea no membro contralateral, ataxia e movimentos coreiformes no membro afectado, bem como distúrbios psiquiátricos, distúrbios endócrinos, cegueira ipsilateral no lado saudável, deficiência visual superior e deficiência auditiva.
(4) Astrocitoma do nervo óptico: As principais manifestações são deficiência visual e posição anormal dos olhos.
(5) Astrocitoma do terceiro ventrículo: Os doentes com hidrocefalia obstrutiva apresentam frequentemente dores de cabeça episódicas graves, perda súbita de consciência, perturbações mentais e perda de memória.
(6) Astrocitoma do tronco cerebral: tumores centrais frequentemente presentes com distúrbios oculomotores, tumores pontinos frequentemente presentes com raptos oculares limitados, envolvimento do nervo facial e do trigémeo, tumores medulares frequentemente presentes com distúrbios de deglutição e sinais vitais alterados.
Glioblastoma: O tumor é altamente maligno e de crescimento rápido, com um curso curto. A maioria dos tumores são diagnosticados no prazo de 3 meses desde o início dos sintomas até ao momento da consulta.
Oligodendroglioma e oligodendroglioma mesenquimal (maligno): a epilepsia é frequentemente o primeiro sintoma, os sintomas psiquiátricos são principalmente afectivos e demenciais, a invasão de áreas motoras e sensoriais pode produzir hemiplegia, hemianestesia e afasia, e os sintomas de alta pressão craniana aparecem mais tarde.
Que testes de imagem estão actualmente disponíveis para diagnosticar o glioma?
A TC e a ressonância magnética (RM) são as principais ferramentas de diagnóstico dos gliomas, não só para determinar a localização, tamanho e número de tumores, mas também para inferir a natureza da patologia do tumor com base nas características de imagem.
A ressonância magnética funcional (fMRI) não só fornece uma estimativa da benignidade e malignidade de um tumor através da observação do seu volume de sangue, mas também auxilia o cirurgião no planeamento da cirurgia para evitar áreas funcionais adjacentes ao tumor.
A angiografia por ressonância magnética (MRA) e a angiografia por subtracção digital (DSA) podem mostrar o fornecimento de sangue ao tumor e a relação entre o tumor e as artérias e veias maiores. A tomografia por emissão de pósitrões (PET-CT) e a fMRI também podem fazer um diagnóstico diferencial de recidiva tumoral e focos necróticos após a cirurgia. A espectroscopia de ressonância magnética (MRS) pode distinguir tumores de lesões inflamatórias e desmielinizantes, e mesmo diferentes tipos de glioma para o diagnóstico histológico pré-operatório. A magnetoencefalografia pode ser usada para localizar focos de glioma secundários à epilepsia e para localizar áreas funcionais do cérebro em torno de focos epilépticos; a electroencefalografia cortical intra-operatória é útil como guia para remover tumores e focos epilépticos e para proteger áreas funcionais importantes do cérebro.
Quais são os tratamentos comuns actuais para o glioma?
Tratamento cirúrgico: A ressecção cirúrgica visa principalmente reduzir o número de células de glioma, aliviar os sintomas do tumor e baixar temporariamente a pressão intracraniana. Com base nas características de crescimento do glioma, é teoricamente impossível remover completamente o tumor, e alguns tumores que crescem em áreas importantes como o tronco cerebral não são operáveis de todo, pelo que os objectivos de tratamento da cirurgia só podem ser limitados às cinco áreas seguintes.
(1) Para clarificar o diagnóstico patológico;
(2) Para reduzir o tamanho do tumor e diminuir o número de células tumorais;
(3) Para melhorar os sintomas e aliviar a alta pressão craniana;
(4) Prolongar a vida e criar uma oportunidade para um tratamento subsequente abrangente;
(5) Obter informação sobre a cinética das células tumorais para fornecer uma base para um tratamento eficaz.
Radioterapia: A radioterapia é um tratamento de rotina para quase todos os tipos de glioma, mas a sua eficácia tem sido avaliada de forma diferente, com excepção do medulloblastoma, que é altamente sensível à radioterapia, e do meningioma ventricular, que é moderadamente sensível, mas todos os outros tipos são insensíveis à radioterapia. X-knife e γ-knife são todos os tipos de radioterapia, mas o âmbito do tratamento é limitado pela localização do tumor, o tamanho do tumor (geralmente limitado a menos de 3 cm) e a sensibilidade do tumor à radiação, e actualmente considera-se que os gliomas, especialmente os astrocíticos malignos de grau III-IV ou glioblastoma, não são adequados para o tratamento com faca γ-knife.
Quimioterapia: Em princípio, é utilizada para tumores malignos, mas a eficácia dos medicamentos quimioterápicos ainda não é certa devido à barreira hemato-encefálica e aos efeitos secundários tóxicos dos medicamentos. Os novos medicamentos quimioterápicos incluem cápsulas de temozolomida.
Imunoterapia celular: A imunoterapia celular tem a eficácia de prevenir a recorrência e a metástase sem causar dor aos pacientes. A imunoterapia celular oferece uma nova esperança aos pacientes com tumores cerebrais. A imunoterapia celular envolve a extracção de algumas das células imunitárias do corpo do paciente, realizando depois uma série de operações tais como “cultura, indução e activação” in vitro para melhorar a sua actividade anti-tumoral, e depois a infusão destas células efectoras anti-tumoral, que são originalmente derivadas do próprio corpo do paciente e activadas in vitro, de volta para o corpo do paciente. As células tumorais do paciente são então infundidas de novo no corpo do paciente, permitindo que esta “força especial” especialmente treinada mate as células tumorais e ao mesmo tempo estimular o próprio mecanismo de protecção imunitária do corpo e fortalecer o sistema imunitário, conseguindo assim o tratamento de tumores ou prevenindo a sua recorrência após a cirurgia.
Terapia com imunotoxinas específicas para alvos moleculares: As toxinas alvo, também conhecidas como imunotoxinas ou citotoxinas, são moléculas celulares que se ligam a antigénios ou receptores específicos na superfície das células tumorais ou células endoteliais vasculares tumorais, tais como receptores do factor de crescimento epidérmico, receptores de transferrina, receptores de interleucina-13 ou interleucina-4, etc. Os componentes da toxina podem matar células tumorais [2]. Os anticorpos para o tratamento de tumores malignos têm evoluído gradualmente de anticorpos derivados do rato e quiméricos para anticorpos humanizados [2]. Quase todas as citotóxinas utilizadas em ensaios clínicos têm a parte toxínica da molécula modificada a partir de toxinas bacterianas ou vegetais, enquanto a parte de reconhecimento celular, ou seja, a parte visada, é substituída por anticorpos ou portadores.
Tratamento de medicina chinesa: O tratamento conservador com ervas chinesas pode reduzir os sintomas clínicos e prolongar a vida dos pacientes regulando yin e yang, qi e sangue, e as funções dos órgãos internos, e tonificando as deficiências e as realidades mergulhadoras. A medicina chinesa pode ajudar na recuperação pós-operatória e melhorar os efeitos secundários causados pela radioterapia, tais como náuseas, vómitos, perda de apetite, queda de cabelo, pele áspera e escamosa, insónias ou sonolência, e ajudar os pacientes a completar o curso da radioterapia e a alcançar os resultados desejados.
O que é um tratamento individualizado para o glioma?
Os gliomas são tratados separadamente de acordo com o estado geral do paciente, idade, local do tumor, natureza e características com uma variedade de terapias integradas: isto é, quimioterapia intratumoral mesenquimal pós-operatória, braquiterapia intratumoral pós-operatória, quimioterapia intervencionista da artéria trans-cerebral pós-operatória, quimioterapia intervencionista da artéria trans-cerebral não-hipercraniana, quimioterapia intervencionista da artéria trans-cerebral simples, radioterapia imunodireccional, radioterapia de fluido intersticial do tecido tumoral, quimioterapia de dose elevada suportada por células estaminais hematopoiéticas do sangue periférico e outras novas técnicas.
Porque é importante concentrar-se no tratamento abrangente do glioma?
As células malignas de glioma são um inimigo astuto e tenaz, com três funções principais próprias: evasão imunitária, replicação rápida e reparação auto-danosa. Só vencendo, suprimindo e derrotando estas funções é que a doença pode ser curada. Embora a radioterapia seja eficaz para algumas destas células, infelizmente é muitas vezes incapaz de matar as que se encontram na fase anóxica ou G0, o que significa que as hipóteses de matar todas as células tumorais restantes apenas pela radioterapia são baixas. No entanto, teoricamente, enquanto houver uma célula tumoral e esta estiver a receber um fornecimento adequado de sangue e oxigénio, pode ser criado um novo tumor.
Por um lado, melhora e optimiza as técnicas tradicionais de cirurgia e radioterapia e, por outro, acrescenta muitos novos itens e medidas de tratamento para colmatar eficazmente as lacunas e deficiências dos métodos de tratamento tradicionais, com um sistema de tratamento completo, contínuo, tridimensional, tipo cerco, para garantir que nenhuma célula tumoral seja deixada para trás. Ficou provado que a aplicação correcta de um tratamento abrangente pode melhorar muito a taxa de cura e a sobrevivência do glioma maligno.
O que procurar numa recorrência de glioma?
Recrescimento tumoral: Em rigor, a recorrência tumoral é definida de forma diferente do recrescimento tumoral, já que a primeira refere-se a um tumor que foi completamente removido por cirurgia e depois cresce novamente no crânio; a segunda refere-se a um tumor que foi parcialmente removido por cirurgia mas que permanece no crânio e depois cresce novamente. Neste caso, o número de revisões é superior ao primeiro. O número de revisões e o intervalo entre revisões dependerá da situação específica, uma vez que a condição varia. O número de vezes e os intervalos de revisão dependem da situação específica.
Quer o tumor se repita ou não: a maioria dos pacientes não se repita após a remoção completa do tumor, mas ainda há alguns casos em que o tumor volta a crescer, geralmente no local original do tumor. Geralmente, o tumor será revisto 1-2 vezes no primeiro ano após a cirurgia. Se não houver sintomas clínicos e anomalias de imagem, o número de revisões diminuirá gradualmente. Se o tumor voltar a aparecer, pode ser considerada uma reoperação.
Além disso, deve ser dada especial atenção para distinguir se se trata de recorrência de tumores ou de necrose cerebral por radiação, que pode ser largamente determinada por um exame mais aprofundado do PET-CT. Compreender o estado físico do paciente: alguns gliomas mostram muitas alterações funcionais e orgânicas no corpo após a cirurgia.