Nos últimos anos tem havido um grande desenvolvimento na nutrição, e a investigação sobre a nutrição do paciente cirúrgico também tem feito progressos significativos. A utilização generalizada da nutrição gastrointestinal completa e a melhoria contínua das fórmulas alimentares elementares não só alargaram o âmbito dos procedimentos cirúrgicos, como também criaram condições favoráveis para o tratamento tardio de alguns pacientes complexos. Por conseguinte, devemos prestar atenção à gestão da nutrição em pacientes cirúrgicos, e torná-la um elemento chave no período cirúrgico para uma investigação aprofundada.
I. As necessidades normais do organismo em nutrição Wu Chunfu, Hospital da Cidade de Wuxi de Cirurgia Tradicional Chinesa
As pessoas normais devem ingerir diariamente nutrientes suficientes dos alimentos para assegurar o crescimento e desenvolvimento do corpo, para suplementar o consumo metabólico, para aumentar a resistência às doenças e para prolongar a vida. Uma dieta normal deve incluir seis nutrientes, incluindo proteínas, açúcar, gordura, vitaminas, sais inorgânicos e água. Os açúcares (hidratos de carbono) e as gorduras fornecem a principal fonte de calorias e as proteínas fornecem a principal fonte de azoto. Um adulto normal precisa de consumir cerca de 1.500-1.800 calorias por dia numa situação basal, e à medida que a intensidade da actividade física aumenta, a quantidade de calorias necessárias aumenta em conformidade. A percentagem de calorias totais fornecidas pelos hidratos de carbono, gordura e proteínas após o metabolismo é de 60-70%, 20-25% e 10-15% respectivamente.
(i) Proteína: após a digestão, a proteína nos alimentos é absorvida pelo organismo sob a forma de aminoácidos. As pessoas normais precisam de fornecer 1-1,5 gramas de proteínas por quilograma de peso corporal por dia, um terço das quais provém de alimentos para animais. Sabe-se agora que as proteínas são constituídas por mais de 20 aminoácidos diferentes, oito dos quais são aminoácidos essenciais que não podem ser sintetizados no corpo e os restantes não são essenciais. Algumas proteínas no leite, proteínas e carne e globulina na soja contêm uma variedade de aminoácidos essenciais e são chamadas “proteínas completas”.
A proteína é um componente essencial de todos os tecidos do corpo. As suas principais funções são: manter o nível de hemoglobina e proteínas plasmáticas; participar na renovação e reparação de tecidos e órgãos; formar enzimas, hormonas e anticorpos e regular várias funções fisiológicas. O teor de azoto das proteínas é de cerca de 16%, ou seja, 6,25 gramas de proteínas por dia contém 1 grama de azoto. Ao medir o teor de azoto na urina durante um período de 24 horas, o consumo diário de proteínas do organismo pode ser compreendido. Em circunstâncias normais, a excreção diária de azoto na urina dos adultos é de 4 gramas, equivalente a 25 gramas de proteínas, se a excreção for inferior à ingestão, o corpo está num balanço positivo de azoto, e vice-versa é chamado balanço negativo de azoto.
(ii) Gordura: a gordura nos alimentos é absorvida sob a forma de ácidos gordos e lípidos. Após absorção, parte da gordura é consumida para fornecer calorias, outra parte é armazenada como gordura de reserva debaixo da pele, na cavidade abdominal, nos músculos intersticiais e à volta dos rins, e uma pequena quantidade é armazenada nas células hepáticas como fosfolípidos. O fornecimento diário de gordura não deve ser demasiado, e a gordura total diária de adultos normais não deve exceder 40-50 g. A gordura consumida, além de fornecer 20-25% do total de calorias diárias, contém fosfolípidos e colesterol, que são componentes do tecido nervoso cerebral, e pode também facilitar a absorção e utilização de algumas vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K).
(iii) Hidratos de carbono: Os hidratos de carbono nos alimentos são principalmente sob a forma de glucose, frutose, lactose, pletora de açúcares e uma variedade de polissacáridos, que são absorvidos após a digestão. A maioria dos hidratos de carbono no corpo são oxidados para produzir calor, enquanto outros são armazenados como glicogénio em células musculares e hepáticas e uma pequena quantidade em fluido extracelular. A quantidade de glicogénio armazenada no corpo é muito pequena, cerca de 300 gramas no total, e apenas cerca de 1200 calorias podem ser armazenadas, o que é apenas suficiente para 12 horas de consumo. O fornecimento diário normal de açúcar adulto é de 400-450 gramas, e se os alimentos forem ricos em proteínas e gordura, o consumo de açúcar pode ser reduzido em conformidade. Pelo contrário, quando a dieta é suficientemente fornecida com calorias de açúcar, facilita a síntese de proteínas de aminoácidos, por exemplo, quando 100-150 g de açúcar são fornecidos pela veia, 50-75 g de proteína podem ser guardados.
Além de fornecer calorias e poupar proteínas, os hidratos de carbono são um componente importante do citoplasma e do núcleo, tal como o ácido ribonucleico e o ácido desoxirribonucleico, que são compostos de açúcar, fosfato e grupos alcalinos. E açúcar e proteínas combinam-se para produzir glicoproteínas, que são os blocos de construção da cartilagem, osso e córnea. A síntese de grandes quantidades de glicogénio hepático melhora a regeneração das células hepáticas e promove os efeitos metabólicos e desintoxicantes do fígado.
(iv) Vitaminas: Existem mais de 20 vitaminas conhecidas, a maioria das quais não podem ser combinadas no corpo e devem ser fornecidas pelos alimentos. As vitaminas podem ser divididas em duas categorias: lipossolúveis e hidrossolúveis: a primeira inclui as vitaminas A, D, E e K; a segunda inclui a vitamina C e as vitaminas B. As vitaminas não fornecem calorias e não formam tecidos, mas desempenham um papel importante na manutenção do crescimento e desenvolvimento e na regulação das funções fisiológicas. As carências vitamínicas não ocorrem normalmente em pacientes com uma dieta normal e boa função digestiva.
(v) Minerais: os alimentos são ricos em minerais, que representam apenas 4% do peso corporal, mas são componentes essenciais do corpo, excepto as matérias-primas que compõem os ossos e dentes do corpo, e não participam em algumas funções fisiológicas importantes. Os oligoelementos são uma parte muito pequena dos minerais e o seu conteúdo no corpo é muito pequeno e não pode ser medido por métodos normais. Existem 14 oligoelementos conhecidos, tais como ferro, iodo, flúor, zinco, cobre, cobalto, crómio, manganês, molibdénio, selénio, níquel, estanho, silício e alumínio, que estão intimamente relacionados com o corpo e são oligoelementos essenciais. Não há “stock” de micronutrientes, e uma ingestão insuficiente pode ter certos efeitos sobre o organismo.
Segundo, as causas das deficiências nutricionais dos pacientes cirúrgicos
(a) Deficiências nutricionais pré-operatórias: a maioria dos pacientes devido ao impacto da própria doença, existem vários graus de deficiências nutricionais antes da cirurgia. As razões para isto são: 1) Insuficiente ingestão e absorção: na obstrução gastrointestinal aguda e crónica, a ingestão de nutrientes é restringida; inflamação crónica do pâncreas e intestino delgado, que afecta seriamente a digestão e absorção de nutrientes. 2) Consumo e perda excessivos: em tumores malignos e hipertiroidismo, o consumo de nutrientes aumenta; em fístulas externas, perda crónica de sangue, queimaduras maciças e infecções graves, que causam uma perda constante de grandes quantidades de nutrientes. No caso de fístulas, perda de sangue crónica, queimaduras e infecções graves, há uma perda constante de nutrientes. Em conclusão, o estado nutricional de cada paciente deve ser correctamente determinado antes da cirurgia e as deficiências nutricionais graves devem ser prontamente corrigidas. Não existe um padrão universalmente aceite, conveniente e preciso para estimar o estado nutricional dos pacientes internados. Clinicamente, uma comparação entre o peso do paciente no momento da hospitalização e o peso padrão pode ser utilizada para fazer um julgamento: se não houver edema após a doença mas uma perda de peso de 30% ou mais pode ser considerada como desnutrição grave, e uma perda de 20% ou mais é desnutrição bastante grave ou moderada.
(ii) Perda durante e após a cirurgia: A própria cirurgia é uma espécie de trauma, e os danos dos tecidos e a perda de sangue causados durante a cirurgia irão causar definitivamente perda de proteínas. Por exemplo, a quantidade média de proteína perdida durante a tiroidectomia subtotal é de 75 gramas, enquanto a quantidade média de proteína perdida durante a tiroidectomia radical para o cancro da mama é o dobro da da tiroidectomia subtotal. Imediatamente após a cirurgia, o metabolismo no corpo está numa fase catabólica e o catabolismo proteico é acelerado, enquanto a excreção de nitrogénio urinário aumenta significativamente. A duração do balanço negativo de azoto após a cirurgia está estreitamente relacionada com a dificuldade, duração e extensão da cirurgia, e é geralmente de 5-10 dias (Quadro 1-26)
Quadro 2-26 Perda de azoto após vários tipos de cirurgia
Nome da cirurgia
Perda média de azoto (proteína)
Duração
Cirurgia radical do cancro da mama
15 g (94 g)
10 dias
Reparação de hérnia inguinal
18g (113g)
10 dias
Excisão perfurada de orquiocele
49g (306g)
10 dias
Gastrectomia
54g (338g)
5 dias
Miringotomia + pyloroplastia
75g (469g)
5 dias
Cholecystectomia
114g (712g)
10 dias
Reparação de perfuração de úlceras
136g (850g)
10 dias
III. suplementos nutricionais para pacientes cirúrgicos
(a) Suplementação através do tracto gastrointestinal: existem dois métodos: alimentação oral e por sonda, e três tipos de dieta: dieta normal, dieta por sonda e dieta elementar.
1. dieta oral: a ingestão oral de alimentos é o método mais comummente utilizado, o mais económico, o mais conveniente, e é também o método ideal. De acordo com as necessidades da condição, é utilizada a dieta normal, como sumo líquido, semi-fluido e alimentos moles. A quantidade de alimentos consumida não deve ser excessivamente limitada. Quando o apetite do paciente é fraco, a variedade de refeições e técnicas de cozedura podem ser alteradas, e alguns medicamentos que ajudam na digestão devem ser adicionados, e o paciente deve ser encorajado a ingerir o máximo de nutrição possível. Para doenças crónicas, também devem ser administradas vitaminas e electrólitos adequados.
2. dieta alimentar por tubo: Os doentes comatosos que não podem comer normalmente e os doentes com cancro de esófago avançado e cancro gástrico com obstrução gastrointestinal podem ser alimentados com nutrientes através de um tubo gástrico, estômago ou tubo de jejunostomia. A dieta de alimentação por tubo comummente utilizada é actualmente uma mistura de leite fluido ou semi-líquido contendo 140 gramas de açúcar, 35 gramas cada uma de gordura e proteína e um total de 1015 calorias por 1000 ml de leite misturado. A quantidade total é infundida seis vezes por dia a intervalos regulares, com uma pequena quantidade de outros fluidos infundidos entre as duas vezes, conforme apropriado.
3. dieta elementar: Nos últimos anos, a dieta elementar tem sido largamente utilizada clinicamente como uma solução nutricional oral e de alimentação por tubos com resultados satisfatórios. A dieta elementar é uma espécie de alimento em pó espumoso não espumoso com uma composição química relativamente equilibrada, que pode formar uma emulsão de suspensão estável do tipo líquido após re-hidratação. O líquido utiliza L-aminoácidos como fonte de nitrogénio, glucose e pletora de açúcares como fonte de energia, e contém quantidades moderadas de gordura, electrólitos, uma variedade de vitaminas e oligoelementos, tornando-o um valor nutricional mais completo. As dietas elementares comerciais actualmente em uso dividem-se em duas categorias principais: ① dietas elementares com baixo teor de gordura: teor de gordura de apenas 0,8-2%; ② dietas elementares com elevado teor de gordura: teor de gordura de 30%.
A maior vantagem da dieta elementar é que as fontes de energia e azoto podem ser absorvidas sem digestão ou com pouca digestão, e como é uma dieta sem borras, o tracto intestinal pode ser mantido limpo. As complicações da terapia de suporte nutricional utilizando a dieta elementar não são graves, mas podem ocorrer náuseas, vómitos e diarreia quando a concentração é demasiado elevada e a taxa de infusão demasiado rápida, e em alguns casos podem ocorrer cãibras abdominais, que podem ser melhoradas após a alteração da concentração e da taxa da dieta. A aplicação a longo prazo presta atenção à suplementação de ácidos gordos essenciais, vitaminas e oligoelementos para prevenir a deficiência destes nutrientes.
(ii) Suplementação através do tracto gastrointestinal externo: em termos gerais, existem dois tipos de suplementação: a via venosa superficial e a via venosa profunda.
1) Via intravenosa superficial: os nutrientes são fornecidos através de gotejamentos intravenosos superficiais periféricos. Isto é principalmente utilizado em pacientes que se encontram num jejum de curto prazo. Os fluidos isotónicos são administrados para fornecer uma certa quantidade de calorias e proteínas. Há vários tipos de soluções nutritivas disponíveis para infusão.
(1) solução de glucose a 5% ou 10%: cada 1000 ml de solução de glucose a 5% fornece 200 calorias. Os adultos utilizam glucose a uma taxa de 0,5 g/hora/kg, para além da qual é excretada na urina. 25-50% de solução de glucose pode fornecer mais calorias mas é demasiado concentrada e pode causar flebite durante um longo período de tempo.
(2) Soluções à base de proteínas: Estas incluem plasma, solução de albumina, proteínas hidrolisadas e injecções de aminoácidos, que fornecem uma certa quantidade de proteínas. Não é económico, nem é eficaz suplementar a deficiência de proteínas com transfusões de plasma ou de sangue total. Embora 500 ml de solução proteica hidrolisada a 5% possam fornecer 25 g de proteína (equivalente a 4 g de azoto), é necessário fornecer 800 calorias (equivalente a 4000 ml de solução de glucose a 5%) de não proteína para utilizar plenamente estas proteínas, e a reacção à infusão intravenosa é maior. As soluções comerciais de aminoácidos actualmente em produção são soluções de aminoácidos cristalinos compostos em forma de L contendo 14-18 aminoácidos, mas todas contêm 8 aminoácidos essenciais. A solução de aminoácidos de cadeia ramificada contém 45% de aminoácidos de cadeia ramificada e tem um melhor efeito de poupança de azoto do que a solução equilibrada de aminoácidos normalmente utilizada.
(3) Emulsão de gordura: 10% de emulsão de gordura pode fornecer 900 calorias em 1000 ml, o que é uma quantidade satisfatória de fornecimento de calor. Também fornece ácidos gordos essenciais suficientes (ácido linoleico e óleo de linhaça) para prevenir a deficiência de ácidos gordos essenciais. É menos irritante e não causa flebite quando administrada através de veias periféricas durante períodos de tempo mais longos. Também pode ser misturada com glicose ou aminoácidos e não causa perturbações metabólicas devido a diurese hipertónica e níveis elevados de açúcar.
2. via venosa profunda: Um método de suplementação nutricional através de cânula de veia cava superior ou inferior, clinicamente conhecido como nutrição gastrointestinal extra total (TPN). Pode ser utilizado como um substituto da nutrição oral a longo prazo.
(1) Local de canulação: a veia cava superior é preferível à veia cava inferior. A veia subclávia pode ser perfurada directamente de um lado ou a veia cefálica ou a veia jugular externa pode ser incisada e inserido um cateter de silicone.
(2) Preparação da solução nutricional: Deve incluir solução nutricional básica, electrólitos importantes, vitaminas e oligoelementos.
(1) Solução nutriente básica: há mais formulações disponíveis, normalmente utilizadas é 250ml de 50% (ou 25%) de glucose, mais 500ml de solução de aminoácidos compostos (ou 5% de solução proteica hidrolisada), um total de 750ml é calculado como uma unidade, da qual a proporção de nitrogénio para cartão deve ser mantida a 1:150-1:200 é melhor. Começar com uma unidade de solução nutritiva por dia e aumentar gradualmente para 4-6 unidades por dia.
②Key electrólitos: adicionar os vários electrólitos necessários diariamente a cada unidade de solução nutritiva separadamente em média. A dose diária de suplemento de electrólitos é: potássio 80-110 mili-equivalente, sódio 125-150 mili-equivalente, magnésio 8-16 mili-equivalente, fósforo 45-60 mili-equivalente.
(iii) Vitaminas: Existem agora preparações intravenosas de multivitaminas, incluindo 12 vitaminas hidrossolúveis e lipossolúveis, em 1-2 doses diárias. As necessidades diárias para adultos são VitA: 25.000 unidades, D: 200 unidades, E: 10 unidades, C: 500 mg, C ácido: 2,5 mg, Niacina: 150 mg, B2: 10 mg, B1: 15 mg, B6: 40 mg, Ácido pantoténico: 15 mg.
O requisito diário de oligoelementos é de 0,3 mg de cobre, 0,12 mg de iodo, 2,9 mg de zinco, 0,7 mg de manganês, 0,02 mg de crómio, 0,118 mg de selénio e 1,0 mg de ferro. Uma variedade de preparações de oligoelementos estão disponíveis na clínica e são muito convenientes de utilizar.
(3) Precauções para aplicação clínica
(1) A quantidade total diária deve ser misturada e gotejada a uma taxa uniforme dentro de 24 horas. Se a quantidade total de líquido não for suficiente, pode ser suplementada com 5% ou 10% de solução de glucose.
②To prevenir a obstrução do tubo de nutrição, 5-10 mg de heparina podem ser adicionados a cada unidade de solução nutricional se não estiverem contra-indicados.
③In a fase inicial, pode ser adicionada 1 unidade de insulina por cada 10g de glucose, e a quantidade de insulina pode ser ajustada de acordo com o grau de açúcar na urina.
④Pay atenção ao efeito asséptico ao preparar a solução nutricional, mudar diariamente o frasco de infusão e os acessórios, mudar o penso na pele à entrada do tubo de nutrição frequentemente para manter a esterilidade.
(5) Rever regularmente vários electrólitos, açúcar no sangue e açúcar na urina, função hepática e renal, e ajustar a dose e proporção de vários ingredientes em qualquer altura.
(4) Prevenção e controlo de complicações: Podem ocorrer complicações durante a aplicação de uma nutrição completa extra-gastrointestinal, algumas das quais são bastante graves e devem ser detectadas precocemente e tratadas atempadamente.
A infecção é uma das complicações comuns da TPN. A fonte da infecção pode vir da entrada da pele do cateter, do cateter e da entrada de solução com alto teor de açúcar, as bactérias patogénicas comuns são o Staphylococcus albus, Staphylococcus aureus e bolores, a E. coli é menos comum. Clinicamente, a infecção assume mais frequentemente a forma de septicemia, forçando muitas vezes o término do tratamento. Medidas de prevenção: desinfecção frequente do ponto de entrada da pele do cateter, substituição diária do sistema de infusão externa, solução nutriente deve ser preparada recentemente sob prática asséptica e a infusão deve ser feita com filtração do ar e administração apropriada de medicamentos antibacterianos.
(ii) Complicações metabólicas: Podem ocorrer perturbações metabólicas se a solução nutritiva não for devidamente preparada quando a TPN é utilizada durante um longo período de tempo. As complicações neste grupo incluem a reacção à glucose no papel devido a perturbações do metabolismo da glucose, hiperglicemia e coma hiperglicémico hipertónico não citótico, acidose metabólica devido a perturbações electrolíticas, hipofosfatemia devido a hipomagnesaemia, etc. As principais medidas de prevenção residem no cálculo preciso e na suplementação dos vários nutrientes necessários ao paciente, enquanto que um controlo mais sistemático e abrangente deve ser efectuado durante o tratamento para fornecer pistas de detecção e gestão precoces.
Complicações relacionadas com o cateter: Algumas complicações relacionadas com o cateter podem ocorrer durante a punção e inserção e infusão de soluções nutrientes, tais como pneumotórax devido a lesão acidental da pleura durante a punção, quebra do cateter, torção e posicionamento incorrecto do cateter durante a inserção. A embolia aérea é uma condição grave que pode levar à morte do paciente e pode ocorrer durante a entubação ou ao mudar os acessórios de infusão. Por conseguinte, é importante estar vigilante e seguir procedimentos rigorosos para evitar tais complicações.