NMO é uma doença inflamatória do sistema nervoso central caracterizada por episódios graves de neurite óptica e mielite transversa de segmento longo (LETM). A nossa compreensão da NMO progrediu enormemente ao longo das últimas décadas. Isto deve-se em grande parte à descoberta do autoanticorpo específico da doença, NMO-IgG, e subsequentemente do seu principal antigénio alvo automático, os anticorpos da aquaporina 4 (AQP-4), que permitiram distinguir a NMO da EM como uma doença separada.
Os actuais critérios de diagnóstico (referentes aos critérios de diagnóstico de 2006) ainda requerem a presença de neurite óptica e mielite para o diagnóstico de NMO. Contudo, a descoberta dos anticorpos AQP-4 levou ao reconhecimento de um grupo mais diversificado de fenótipos clínicos para além do clássico NMO, as chamadas “neuromielite óptica de desordens do espectro óptico” (NMOSD). NMOSD inclui não só formas limitadas de NMO ou NMO clássico com anomalias cerebrais específicas, mas também pacientes com outras doenças auto-imunes (por exemplo, LES, síndrome da seca, etc.) que são seropositivos para anticorpos AQP4. Neste contexto, a RMN desempenha um papel cada vez mais importante na diferenciação do NMOSD de outras doenças inflamatórias do sistema nervoso central, especialmente a EM. É crucial diferenciar as doenças acima mencionadas devido aos diferentes tratamentos. Além disso, as actuais técnicas de ressonância magnética em evolução podem ajudar a identificar marcadores mais específicos que podem ajudar a elucidar os mecanismos patogénicos subjacentes ao NMOSD.
Os primeiros estudos de RM do crânio de pacientes com NMO revelaram lesões clinicamente assintomáticas, não específicas da matéria branca, que não podem ser explicadas, e o advento do teste AQP4-IgG actualizou o nosso entendimento de que uma grande proporção de pacientes com NMOSD têm na realidade anomalias na RM do cérebro, frequentemente em áreas de expressão elevada de AQP4. No entanto, as anomalias cerebrais também podem estar presentes em áreas onde a expressão do AQP4 não é elevada. Embora o furo não específico ou o sinal elevado desigual no T2WI/FLAIR seja a manifestação de imagem mais comum do NMOSD, certas lesões no NMOSD ainda têm características locais ou morfológicas.
Antes da descoberta do anticorpo AQP4, apenas 13-46% dos doentes com NMOSD tinham sido observados em anomalias cerebrais de RM. No entanto, quando não foram considerados os critérios de RM do crânio, foram observadas anomalias na RM do crânio até 50-85% (consultar os critérios de diagnóstico NMOSD revistos em 2006) e 51-89% (pacientes seropositivos NMOSD). Além disso, foram relatadas anomalias na ressonância magnética craniana em aproximadamente 43-70% dos pacientes no início do NMOSD. Uma explicação possível para a grande variação na proporção de anomalias da ressonância magnética craniana relatada nas diferentes literaturas é que a probabilidade de anomalias da ressonância magnética craniana se torna maior à medida que a doença progride. Num grupo de 88 crianças seropositivas, 68% das que foram submetidas a RM craniana apresentavam anomalias cranianas, com lesões mais pronunciadas na região periventricular do terceiro ventrículo (mesencéfalo), região periventricular do quarto ventrículo (tronco cerebral), matéria branca supratentorial e infratentorial, cérebro médio e cerebelo. Isto é consistente com a observação de que 45-55% das crianças com NMOSD têm sintomas cerebrais episódicos, incluindo paralisia oculomotora, vómitos e erucções intratáveis, alteração do estado de consciência, alterações comportamentais graves, letargia, ataxia e convulsões.
Classificação das apresentações de ressonância magnética craniana do NMOSD
1. lesões periventriculares que envolvem o sistema ventricular
(1) Lesões mesencefálicas em redor do terceiro ventrículo e aqueduto: Os locais das lesões mesencefálicas em redor do terceiro ventrículo e aqueduto incluem o tálamo, o hipotálamo, e a borda anterior do cérebro médio, e foram relatados no NMOSD (Figura 1A). Estas lesões são geralmente assintomáticas, mas alguns doentes podem apresentar secreção hormonal antidiurética anormal, episódios de sonolência, hipotensão, hipersónia, obesidade, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, amenorreia secundária, transbordamento de leite e alterações comportamentais.
(2) Lesões do tronco cerebral dorsal adjacentes aos quatro ventrículos: as lesões do tronco cerebral dorsal adjacentes aos quatro ventrículos, incluindo a área postrema e o núcleo solitário, são um dos achados mais específicos da ressonância magnética craniana em pacientes com NMOSD. É visto em 7-46% dos pacientes com NMOSD e está altamente correlacionado com eructação intratável, náuseas e vómitos. Tanto a RM como as provas clínicas sugerem que a região polar posterior é uma importante área de vulnerabilidade para a NMOSD, e estudos subsequentes identificaram esta região como uma via importante para a circulação de IgG para entrar no SNC. 40% dos doentes com NMOSD têm alterações patológicas nesta região, mas não défices definidos neuronais, axonais ou mielinas. As lesões medulares são frequentemente contíguas às lesões medulares cervicais e têm, na sua maioria, uma forma linear (Figura 1B.b). Estas lesões são frequentemente associadas aos primeiros sintomas da doença ou são indicativas de deterioração aguda. As lesões do tronco cerebral podem apresentar uma variedade de manifestações clínicas diferentes, tais como nistagmo, disartria, disfagia, ataxia, e paralisia oculomotora.
(3) Lesões periventriculares em redor dos ventrículos laterais: as lesões do corpo caloso são observadas em 12-40% dos doentes com NMOSD. Uma vez que as lesões do corpo caloso são geralmente observadas tanto em doentes com NMO como com EM, esta área não é um diferenciador específico entre a NMO e a EM. Contudo, na EM, as lesões do corpo caloso são frequentemente descontínuas, ovóides, perpendiculares aos ventrículos laterais, e envolvem principalmente a parte inferior do corpo caloso (Figura 2A). Em contraste, no NMOSD as lesões estão localizadas muito perto dos ventrículos laterais, imediatamente adjacentes à camada interna do canal ventricular (Fig. 1C.a). Por vezes, todo o corpus callosum está envolvido, com um “padrão distinto de ponte em arco” (Fig. 1C.b e C.c). Por vezes, a lesão do corpo caloso continua no hemisfério cerebral, formando uma extensa lesão de matéria branca fundida. Na fase crónica do NMOSD, as lesões do corpus callosum podem encolher gradualmente, diminuir de sinal, e até desaparecer; contudo, tanto a capsulorexia como a atrofia do corpus callosum têm sido relatadas. Certas manifestações clínicas, tais como a deficiência da função cognitiva e da coordenação motora, podem estar associadas a danos no corpo caloso, mas as provas não são muito fortes.
2. lesões da matéria branca dos hemisférios cerebrais
Lesões extensas de matéria branca fundida nos hemisférios cerebrais são frequentemente verrucosas (o raio máximo pode ser >3 cm) ou seguem as fibras de matéria branca num longo padrão fusiforme ou radial (Fig. 1D). Normalmente não há efeito de ocupação, e o aumento do coeficiente de difusão da lesão na CDA sugere um possível edema vasogénico associado à inflamação aguda (Fig. 1D.c), que pode ser confundido com síndrome de encefalopatia posterior reversível (PRES) ou doença de Balo. Estas lesões extensas são mais comuns em doentes com anticorpos AQP4 positivos em comparação com aqueles com anticorpos AQP4 negativos. Na fase crónica da doença, estas grandes lesões tendem a encolher ou mesmo a desaparecer, mas alguns doentes podem desenvolver alterações císticas ou cavernosas. Estas lesões podem causar uma variedade de sintomas, tais como hemiplegia, encefalopatia e defeitos do campo visual, dependendo da área que envolvem. Grandes lesões fundidas de matéria branca dos hemisférios cerebrais são mais comuns em crianças com NMOSD. Lesões semelhantes a tumores com edema perifocal e vários graus de efeitos ocupacionais podem assemelhar-se a encefalomielite aguda disseminada (ADEM) ou malignidades do sistema nervoso central.
3. lesões envolvendo o córtex do tracto corticospinal
O envolvimento do tracto espinal pode ser unilateral ou bilateral, e as lesões podem estender-se desde a matéria branca profunda dos hemisférios cerebrais, passando pelo membro posterior da cápsula interna, até ao pedúnculo cerebral ou às pons do cérebro médio (Fig. 1E). Estas lesões são contínuas, frequentemente segmentadas há muito tempo, e distribuídas ao longo das vias piramidais (Fig. 1E.c). Vários estudos de coorte de doentes com NMOSD relataram a presença de focos no tracto corticospinal em aproximadamente 23-44% dos doentes, e ocasionalmente foram encontrados noutros estudos. Curiosamente, ao contrário da área periventricular, o tracto corticospinal não é uma área de expressão elevada de AQP4, pelo que não é claro porque é que esta área está normalmente envolvida em doentes com NMOSD.
4. lesões não específicas
Em T2WI/FLAIR, pequenos furos não específicos (<3mm) ou sinais altos lamelares são frequentemente observados nas áreas subcorticais ou de matéria branca profunda.
5. lesões melhoradas
Estudos anteriores relataram que 9-36% dos pacientes com NMOSD têm focos melhorados na RM craniana, mas a proporção exacta não é conhecida. A maior parte das lesões aparecem como sendo mal definidas, desfocadas, com melhoramento multilamelar, conhecido como “melhoramento nublado” (Figura 1F.a). Este padrão nublado de realce ajuda a diferenciar as lesões de lesões ovóides ou anulares/anulares bem definidas (Fig. 2), que são mais típicas da EM. Também foi relatado um aumento linear da superfície do canal ventricular dos ventrículos laterais (lesões semelhantes a lápis) (Fig. 1F.b). O aumento nodular bem definido ou aumento meníngeo também é visto em doentes com NMOSD, mas é raro.
(Aa: lesão mesencefálica que envolve o terceiro ventrículo e aqueduto; Ab: envolvimento talâmico e hipotalâmico; Ac: borda anterior do cérebro médio; Ba: lesão do tronco cerebral dorsal adjacente aos quatro ventrículos; Bb: lesão linear da medula oblonga contínua com a lesão medular cervical; Bc: lesão difusa do tronco cerebral dorsal inchado envolvendo o pedúnculo cerebelar; Ca: lesão do corpo caloso adjacente aos ventrículos laterais e imediatamente adjacente à camada interna do canal ventricular; Cb: lesão do corpo caloso num “Cc: “padrão tipo mármore” de lesões do corpo caloso; Da: lesões da matéria branca tipo tumor nos hemisférios cerebrais; Db: lesões fusiformes longas; Dc: aumento do coeficiente de difusão das lesões no ADC, sugerindo edema vasogénico; Dd: fase crónica lesões císticas nos hemisférios cerebrais; Ea: lesões nas vias corticospinais do membro posterior da cápsula interna; Eb: lesões no pedúnculo cerebral do cérebro médio; Ec: lesões segmentares longas ao longo do tracto piramidal; Fa: aumento nebuloso; Fb: aumento linear da superfície ventricular dos ventrículos laterais; Fc: aumento meníngeo)
(A: lesões descontínuas, ovóides, perpendiculares visíveis nos ventrículos laterais e no corpo caloso; B: lesões com realce oval ou em malha aberta e bordas bem definidas)
Apresentação por RM do nervo óptico em NMOSD
Foi relatado que o espessamento não específico da bainha do nervo óptico e o hiper-sinal do nervo óptico foram observados nas sequências de melhoramento T2WI e T1WI durante a fase aguda da neurite óptica. No entanto, uma vez que alterações semelhantes podem ser observadas em doentes com EM com neurite óptica, esta característica não pode ser utilizada como ponto de apoio de diagnóstico para NMOSD. Os estudos nesta fase centraram-se nas diferentes características da ressonância magnética da lesão do nervo óptico em EM e NMOSD, onde as lesões tendem a envolver a parte posterior do nervo óptico, incluindo a cruz óptica, frequentemente com envolvimento bilateral do nervo óptico. Portanto, na prática clínica, o NMOSD deve ser considerado quando há inflamação do segmento longo do nervo óptico, especialmente quando há simultaneamente envolvimento bilateral e extensão posterior da lesão ao quiasma óptico.
(A: lesão de reforço do nervo óptico posterior direito; B: lesão bilateral de reforço do nervo óptico posterior/cruzamento óptico transversal difuso)