Nos últimos anos, à medida que a população envelhece, as doenças de compressão da medula espinal como a espondilose cervical tornaram-se mais comuns, e à medida que os transportes, a indústria e a construção continuam a desenvolver-se, as lesões da medula espinal causadas por acidentes de viação, quedas e lesões causadas por quedas são cada vez mais comuns. Este artigo fornece uma revisão do diagnóstico e gestão das lesões da medula espinal.
I. Etiologia e patologia
As mudanças patológicas podem ser divididas em quatro níveis
(1) transecção da medula espinhal, vista em grave deslocação da fractura vertebral, lesão por penetração do canal espinhal por arma de fogo, laceração por lesão de força aguda, etc.
(2) Lesões completas da medula espinal, a maioria das quais são tratadas nas primeiras 6-8 horas, quando a medula espinal é hemorrágica e edematosa no centro mas ainda não necrótica e a matéria branca circundante ainda está intacta. Em lesões completas da medula espinal, danos secundários tais como edema, perturbações microcirculatórias, radicais livres e alterações de neurotransmissores são progressivos até que a medula espinal seja necrótica. O tratamento precoce tem o potencial de inibir a progressão de lesões secundárias e levar a alguma recuperação.
(3) A lesão incompleta da medula espinal, embora também associada histologicamente a hemorragia e edema no centro da medula espinal, é menos grave e a lesão secundária é também menos grave e não progressiva, com auto-recuperação reversível, mas pode haver alguns focos de necrose e amolecimento na matéria cinzenta e branca, pelo que não é possível uma recuperação completa. O tratamento de lesões secundárias, especialmente em caso de paralisia grave incompleta, é mais benéfico.
(4) Lesões menores da medula espinal, clinicamente conhecidas como concussão da medula espinal, podem ser vistas histologicamente como pequenas hemorragias focais e degeneração neurológica na matéria cinzenta, mas não formam focos de necrose e podem recuperar completamente por si sós, não deixando quaisquer anomalias histológicas.
Para além da lesão medular (contusão) causada por subluxação da fractura vertebral, existem também causas patológicas de
(1) Lesão por compressão da medula espinal, por exemplo, uma massa de fractura ou luxação que comprime continuamente a medula espinal.
(2) Lesão isquémica da medula espinal, por exemplo, se a artéria espinal anterior ou posterior ou a artéria raiz for lesada em resultado de uma lesão vertebral. As artérias que fornecem a medula espinal podem ficar trombosadas, ou o trombo pode espalhar-se para cima ou para baixo causando danos isquémicos em múltiplos segmentos da medula espinal, o que é difícil de recuperar. Além disso, após uma lesão medular, especialmente se tiver ocorrido uma lesão medular, a estabilidade da coluna vertebral foi perdida, e no processo de primeiros socorros e movimentação, a instabilidade medular pode agravar a lesão medular, tornando paraplégica a lesão medular incompleta e agravando-a para uma lesão medular completa (paraplegia completa).
Exame clínico
O exame clínico de um doente com uma lesão medular inclui
Exame neurológico: incluindo planos sensoriais (paraplégicos), músculos paralisados (por grupo muscular), sensação perineal e a presença ou ausência de contracção do esfíncter anal. A paraplegia completa ou incompleta depende da presença ou ausência de sensação na região perineal e da presença ou ausência de contracção voluntária do esfíncter, enquanto que a paraplegia incompleta pode ser graduada por Frankel. O nível de paraplegia é baseado no nível de comprometimento sensorial (hipoestesia ou perda de sensibilidade), enquanto que o nível motor se baseia no nível de lesão de um músculo ou grupo de músculos de grau III de força, uma vez que a maioria dos músculos ou grupos de músculos são inervados por duas ou mais raízes nervosas. Se a lesão for a um segmento de uma raiz nervosa, o músculo é inervado apenas por uma das suas raízes nervosas superiores. A fim de facilitar as comparações neurológicas entre os resultados pós-lesão e os resultados do tratamento, recomenda-se a utilização de um sistema de pontuação, com sensação (toque, dor) classificada como normal (2 pontos), diminuída ou prejudicada (1 ponto) e ausente (0 pontos).
Imagiologia
(1) As radiografias são o método mais básico de exame e fornecem uma base fiável para determinar o tipo de lesão vertebral. Para fracturas por rotura.
(2) A TC pode mostrar claramente a área do canal espinal invadida pela massa da fractura, que pode ser utilizada como referência para estimar a compressão da medula espinal e como base para o acesso à descompressão cirúrgica.
(3) A ressonância magnética (RM) fornece a informação mais directa e valiosa sobre lesão medular, mostrando hérnias discais que comprimem a medula espinhal, ligamento longitudinal posterior, lesão e hemorragia ligamentar do sabor, e deslocação da fractura na coluna vertebral. Na medula espinal, as lesões agudas da medula espinal são classificadas como hemorrágicas (sinal baixo no segmento ferido com sinal alto à sua volta), edematosas (sinal alto no segmento ferido) e mistas (sinal baixo e alto mistos), tendo o tipo edematoso um melhor prognóstico. Nas fases tardias da lesão medular, a ressonância magnética ponderada em T1 é a principal referência. Aqueles com sinal medular normal mas compressão são considerados paraplégicos incompletos e muitas vezes recuperam bem após a descompressão; aqueles com sinal misto (desigual) e cistos intramedulares são frequentemente paraplégicos incompletos, e os primeiros podem recuperar mais após a descompressão, enquanto os segundos muitas vezes não o fazem.
Potenciais evocados: Estes fornecem uma referência valiosa para a extensão da lesão medular. Em lesões completas da medula espinal, não são evocados potenciais evocados somatossensoriais (SEPs) (97,8%), enquanto que as lesões incompletas da medula espinal mostram uma latência prolongada e amplitude reduzida. Nas lesões agudas da medula espinal, a não obtenção de SEP 12 horas após a lesão está associada a uma paraplegia completa, enquanto que aqueles que conseguem obter SEP têm um melhor prognóstico.
(1) Na lesão medular cervical, o SEP dos nervos mediano, ulnar e radial não é desencadeado no plano C4 de lesão completa. O SEP do nervo mediano é normal em mais de metade dos casos, e o SEP de todas as lesões da medula espinal central é desencadeado, mas o nervo ulnar está severamente envolvido.
(2) No segmento toracolombar (T12-L1), a medula espinal está misturada com as raízes nervosas lombossacrais, e o grau de lesão da medula espinal, cono e raízes nervosas é frequentemente inconsistente. Se a medula espinal e as raízes nervosas estiverem ambas completamente lesionadas, o SEP dos nervos femoral, tibial e peroneal não pode ser eliciado; se a medula espinal e as raízes nervosas estiverem ambas incompletamente lesionadas, o SEP dos três nervos pode ser eliciado, mas é anormal; e se a medula espinal estiver completamente lesionada e as raízes nervosas lombares estiverem incompletamente lesionadas, o SEP dos nervos tibial e peroneal desaparece, enquanto que o SEP do nervo femoral pode ser eliciado, mas é anormal, o que pode fornecer referência para o diagnóstico clínico e prognóstico.
Na maioria dos casos de lesão medular, os défices sensoriais e motores são idênticos, e o SEP pode representar o grau de lesão medular. O MPE é mais rápido que o SEP.
Diagnóstico e classificação
. Lesão completa da medula espinal.
. Lesão incompleta da medula espinal.
. Lesão da medula espinal central: perda incompleta de sensibilidade, extremidade superior mais prejudicada do que a extremidade inferior.
. Lesão medular anterior: perda de sensação superficial, presença de propriocepção, graus variáveis de paralisia motora.
. Brown-Sequard: défice motor no lado ferido, défice sensorial no lado oposto.
. Lesão do cone: perturbação sensorial na zona da sela perineal e disfunção da defecação.
. Lesão Cauda equina: lesão abaixo de L2, défices sensoriais e motores nos membros inferiores, disfunção da defecação.
. Fractura-luxação não radiográfica da coluna vertebral: raio-x da coluna vertebral sem lesão e com lesão da coluna vertebral. As lesões de luxação da coluna cervical sem fraturas são mais frequentemente observadas nos idosos, na sua maioria lesões de extensão posterior, mas também em crianças, na maioria das vezes com quadriplegia incompleta, mas também com paralisia total. A RM mostra hérnias discais, lesões nos tecidos moles anterior e posterior, hemorragia e sinais anormais na medula espinal.
. Lesão isquémica da medula espinal ascendente ou infarto da medula espinal: Lesões da coluna torácica inferior e região toracolombar, com necrose isquémica da medula espinal devido a embolia dos vasos sanguíneos na medula espinal, espalhando-se para cima até à região média torácica ou cervical. A morte pode ocorrer devido à paralisia do centro respiratório. Os membros inferiores são flácidos devido a necrose isquémica da medula espinal.
Tratamento não cirúrgico
Dependendo da patologia da lesão da medula espinal, quanto mais cedo o tratamento, melhor.
. Dose elevada de metilprednisolona (MP): 30 mg/Kg de peso corporal administrado por via intravenosa durante 15 minutos, seguido de 5,4 mg/Kg/hr durante 45 minutos durante 23 horas. Indicações: Para paraplegia incompleta mais grave, tetraplegia e paraplegia total não transversal, dentro de 8 horas após a lesão, mas não para paraplegia total para além de 8 horas, uma vez que a lesão secundária da medula espinal é grave, ocorreu necrose central e a hemorragia da matéria branca é fraca.
. Terapia hiperbárica de oxigénio (HBO): para paraplegia incompleta grave e paraplegia total não transversal, logo que o estado geral do paciente o permita, 6 a 8 horas após a lesão, uma vez de 6 em 6 horas, três vezes seguidas no prazo de 24 horas, a terapia HBO pode melhorar a hipoxia do segmento lesionado da medula espinal.
. Desidratação e diuréticos: A utilização de desidratação hipertónica e diuréticos pode aumentar a produção de urina e pode remover o excesso de água do líquido extracelular do tecido após lesão da medula espinal. Demora 3-4 semanas para que o edema da medula espinal diminua, mas a administração prolongada de agentes desidratantes pode levar a um desequilíbrio no equilíbrio hídrico e eléctrico. Estes medicamentos podem ser usados selectivamente, mas nem todos precisam de ser usados. A utilização de cada droga é a seguinte: taquifilaxia 20mg, intramuscular ou intravenosa, 1 a 2 vezes por dia. 20% manitol ou 25% sorbitol, 250 a 500ml intravenoso, 1 vez/6h, dependendo da condição, repetidamente durante vários dias. A albumina humana 10-20g de gotejamento intravenoso, pode ser usada repetidamente durante muito tempo. A albumina humana pode não só reduzir significativamente o edema espinal, mas também suplementar a nutrição, e não causará e agravará perturbações electrolíticas e outras complicações comuns após lesão medular, e é o agente de desidratação preferido para lesão medular.
. Factor de crescimento nervoso (NGF): O seu papel é promover a regeneração axonal e a protecção das células nervosas. Como promove a regeneração das fibras nervosas, deve ser utilizado 2 semanas após a lesão, quando a degeneração das fibras nervosas estiver completa e a regeneração começar. É indicado para paraplegia grave incompleta ou paraplegia completa com bom sinal espinhal por ressonância magnética.
. Lesão da coluna cervical, fractura da coluna cervical e luxação da fractura, excepto para o encravamento da sinapse articular que requer reposicionamento cirúrgico ou descompressão, pode ser tratada com tracção craniana ou fixação da estrutura de Halo.
V. Tratamento cirúrgico
Isto inclui lesões da coluna vertebral e descompressão da medula espinal.
(i) Lesões da coluna vertebral
Reposição de fracturas por compressão, fracturas por rotura e deslocamentos por fractura.
Fixação interna e fusão do enxerto ósseo para estabilizar a coluna vertebral
(b) Descompressão da medula espinal
As lesões agudas da espinal-medula com compressão da espinal-medula devem ser descomprimidas o mais depressa possível. Quanto mais tempo a espinal-medula for comprimida, mais limitada é a recuperação da espinal-medula. O melhor tempo para operar é dentro de 3 dias após o ferimento. Se este tempo óptimo for perdido, a cirurgia deve ser realizada 7 dias após a lesão. Isto porque 3-7 dias após a lesão da coluna cervical é quando a resposta ao stress do corpo é mais forte, e isto é quando as complicações e a mortalidade são elevadas, tornando-o um período perigoso para a cirurgia de traumatismo da coluna cervical. Contudo, nem sempre é este o caso, desde que a função respiratória, a água e os electrólitos, e as principais funções dos órgãos como o coração e os rins estejam bem ajustadas, a descompressão cirúrgica precoce e a reconstrução da estabilidade da coluna cervical podem criar condições favoráveis para a recuperação da função da medula espinal.
Lesão da espinal medula cervical
Descompressão posterior: Em doentes de meia idade e idosos com lesão medular cervical, existe frequentemente uma base de degeneração cervical com estenose espinal, e quando sofrem uma lesão medular cervical devido a trauma, não só a medula espinal é lesada, mas também o canal medular pode ser comprimido devido a edema espinal e estenose relativa. Isto envolve frequentemente múltiplos segmentos vertebrais, e a RM revela compressão anterior e posterior de múltiplos segmentos da medula espinal, perda de espaço anterior e posterior subaracnoideo, e edema de alto sinal da medula espinal. A descompressão posterior precoce é necessária nestes casos.
Descompressão anterior da medula espinal: Para hérnias discais que comprimem a medula espinal, a descompressão anterior deve expor a dura-máter e remover as hérnias discais de ambos os lados.
Descompressão dos segmentos torácico e toracolombar
A descompressão da medula espinal é geralmente anterior, excepto no caso de uma fractura da placa vertebral, em que a placa é subluxada e comprime a medula espinal.
Há três opções para descompressão
(1) Abordagem mediana posterior através da laminectomia e um lado do arco, com remoção do bordo posterior do corpo vertebral, ou seja, descompressão anterior da medula espinal.
(2) Abordagem anterior lateral via descompressão anterior torácica ou retroperitoneal.
(3) Abordagem anterior lateral através de descompressão anterior torácica ou extraperitoneal.
Descompressão do canal espinal lombar
O canal espinal lombar é grande e a cauda equina intradural pode ser puxada ligeiramente para um lado. A abordagem mediana posterior pode ser escolhida para descompressão anterior após laminectomia, o que também facilita a fixação interna posterior.
Quando é a melhor altura para iniciar a reabilitação de lesões da medula espinal?
A reabilitação das lesões da medula espinal deve ser iniciada numa fase precoce. Existem dois tipos de lesões: as que requerem cirurgia e as tratadas de forma conservadora (isto é, sem cirurgia). A reabilitação deve começar assim que a condição estiver estável e não houver outras co-injugações. É claro que as primeiras actividades não devem ser demasiado extensas e não devem interferir com o resultado da cirurgia. O foco principal deve ser a movimentação das articulações do corpo para manter a mobilidade articular normal, 2 a 3 vezes por dia, com cada articulação em movimento durante menos de 1 minuto. Além disso, com a permissão do médico e sob a orientação da enfermeira, mudar de posição, ou seja, virar-se regularmente para evitar feridas de pressão, normalmente de 2 em 2 horas, adicionar almofadas macias aos ossos salientes (como a omoplata, o calcanhar, o dorso, a sacrococcígea, e ambos os membros), prestar atenção à descarga suave de urina e fezes, prestar atenção às alterações da temperatura corporal, prestar atenção ao conforto do paciente, melhorar a psicologia do paciente, notificar o médico e a enfermeira de quaisquer alterações anormais no tempo, prestar atenção à alimentação e nutrição, e beber água regularmente. O paciente deve receber uma dieta nutritiva e beber água regularmente. Se a reabilitação precoce for bem feita, criará uma boa base para uma reabilitação completa no futuro. Os principais métodos de reabilitação para lesões da medula espinal
Fisioterapia: foca-se na melhoria do movimento articular e no fortalecimento dos músculos residuais em todo o corpo, bem como movimentos de equilíbrio e coordenação e mudanças e transferências de posição (por exemplo, deitar-se para sentar, virar-se, mover-se da cama para a cadeira de rodas, da cadeira de rodas para a sanita, etc.), e fisioterapia: utilizando hidroterapia, terapia da luz e biofeedback para promover a reabilitação.
Terapia ocupacional: centra-se nos movimentos da vida diária (por exemplo, aptidões básicas para se vestir, comer, viver e andar), movimentos laborais e movimentos de trabalho artesanal (por exemplo, tricotar) para permitir aos pacientes adaptarem-se às suas necessidades pessoais, familiares, sociais e laborais após a alta do hospital. Além disso, a unidade de trabalho fornece ao paciente ajudas simples para facilitar o bom desempenho das acções da vida familiar.
Tratamento psicológico: É elaborado um plano de tratamento psicológico para as diferentes fases da mudança psicológica (por exemplo, negação, raiva, depressão, oposição às várias fases da independência em busca de adaptação, etc.), que pode ser realizado individualmente e de várias formas, incluindo em grupo, familiar e comportamental.
Trabalhos de reabilitação: os apoios necessários podem ser feitos à medida para praticar a marcha e a pé, e podem ser fornecidas ferramentas especiais, tais como auxiliares de marcha para compensar as deficiências funcionais.
Reabilitação clínica: prevenção de várias comorbidades através de cuidados de enfermagem e medicação, bem como gestão clínica terapêutica para reduzir os sintomas e promover a recuperação funcional.
Reabilitação da medicina chinesa: Usando a medicina tradicional chinesa, acupunctura, massagem, electro-acupunctura e ionização de ervas chinesas são utilizadas para promover a recuperação.
Terapia nutricional: Desenvolver receitas razoáveis e melhorar a nutrição para satisfazer as necessidades de formação em reabilitação.